三方共建　兩方分擔　雙向轉診　醫道清廉

　　前不久，我應新加坡醫療衛生顧問機構的邀請，赴新加坡就醫療衛生體制問題進行了考察。感受比較深的主要有以下四個方面：
　　
　　一、醫療供給：三方共建
　　
　　在追求社會公正并實行市場經濟的現代社會中，建立何種醫療衛生服務供給機制是整個醫療衛生體制首先需要解決的問題。
　　從供給的角度研究，新加坡的醫療衛生服務由三方負責提供，簡稱“3P模式”：第一個P，政府出資創辦的公立醫療衛生機構（public）；第二個P，私人或民間資金創辦的競爭性、贏利性醫療衛生機構（private）；第三個P，社會人士和福利團體（people）。綜觀新加坡的醫療衛生組織結構，既不是那種由政府完全獨攬包辦、排斥市場的高度集中結構，也不是完全由贏利性組織一統天下的過度競爭性市場結構，而是一個融政府、市場、社會三方于一體的共建型組織結構。
　　據新加坡衛生部有關官員介紹，目前政府用在醫療保健的花費大約占國內生產總值的4%，這包括對住院病人和門診醫療的政府補貼以及政府辦的公立醫院費用等。在由政府提供的公共服務體系中，有7家大的“組合醫院”（綜合性醫院），6家國家級的專科中心，13家綜合診療所（這些都屬于公辦的醫療機構）。在由私人醫療機構提供的“私立”服務體系中，由16家私立醫院，1900家分布各區域的私人診所，還有若干家私人醫藥流通機構（這些都屬于私人醫療或醫藥機構）。按新加坡國土面積641平方公里計算，全國大約每平方公里有3家私人診所。至于在市中心地帶，私人診所密度更高。我在市中心考察過程中，在街道上、樓宇內不時看到各種各樣的私人診所或醫院。
　　值得重視的是，新加坡政府所辦的公立醫療衛生機構，是按集團化模式進行運作和管理的。他們從本國國情出發，在全國范圍內按東、西兩大區域“水平設置”兩大集團：
　　第一個叫做“國立健保服務集團”，集團下設一家高級醫院（國立新加坡大學醫院），一家專科醫院（板橋醫院），兩家區域性的分片醫院（亞歷山大醫院、陳篤生醫院），兩家國家專科中心（皮膚中心、腦神經中心）以及位于西部地區的若干家公立綜合診所。
　　第二個叫做“新加坡保健服務集團”，集團下設一家中央醫院（新加坡中央醫院），一家專科醫院（竹腳婦女與兒童醫院），一家區域性的分片醫院（樟宜醫院），四家國家專科中心（眼科中心、心臟中心、癌癥中心、牙科中心）以及位于東部地區的若干家公立綜合診所。
　　我曾詢問這樣設置公立醫療機構的初衷，對方強調：新加坡實行社會公正的市場經濟，即便是政府辦的公立醫院，也要引入競爭機制，防止獨家壟斷，設立兩個集團有利于推動彼此間的比較競爭，而競爭則會激發活力。
　　我也曾問及公立醫療內的設備及藥品采購問題，得到的回答是：這些醫院的大型設備均由衛生部所屬的控股公司來采購供應（采購要列入預算，而且不準重復采購）；兩大集團所屬的醫院藥品采購，則委托給專業醫藥機構采取市場化運作，而不是由政府采購。至于私立衛生機構，無論是基礎設施、還是醫療設備，都是自行出資解決，藥品采購更是采取市場化運作。無論是公立還是私立醫院，他們都不搞“以藥養醫”。
　　
　　二、醫療費用：兩方分擔
　　
　　從費用支付角度分析，新加坡的醫療衛生服務費用是由個人和政府兩方共同負擔的。他們反復強調三條哲理：第一條是普遍性哲理，即通過明確個人責任加政府津貼，“使人人負擔得起保健服務”；第二條是有償性哲理，即“通過共同付費原則分擔責任，避免所謂‘免費’醫療服務”；第三條是質量—價格對稱哲理，即“病人如果需要高質量、高水平的服務，就得支付更高的費用”。
　　“兩方分擔”體現在以下兩個環節：
　　第一個環節，在醫療費用方面，由政府和個人雙方負擔。即醫療費用，個人掏一塊，政府補一塊。政府負擔是按住院病人和門診醫療分別制定補貼標準的（參見表1和表2）。據統計，在新加坡全國保健支出，政府津貼的比重約占近25%左右。
　　
　　在介紹時，衛生部和醫院都強調，在政府補貼的過程中，也要運用市場機制，實行“兩個鼓勵”：一從物質利益上鼓勵人們對自己的事自主負責，二用經濟辦法鼓勵醫療機構提高效率，即使補貼也要按市場機制運作，“讓醫院靠提高效益來獲取贏利”，“讓醫院正正當當地賺錢”。
　　第二個環節，在“三保”體系建設方面，由個人和政府雙方負擔。所謂“三保”，即指三項醫療保健制度，簡稱“3M”。
　　第一個M，保健儲蓄（Medisave）。成立于1984年。這是一項全國性的醫藥儲蓄計劃，相當于中國的城鎮在職職工基本醫療保險基金。他們將員工每月的部分收入儲存起來，供支付將來（尤其是老年時）的住院費。該項儲蓄繳納款項存入每個人的個人帳戶，用來支付戶頭持有人及其直系親屬的住院費。據了解，目前新加坡的保健儲蓄總規模已達300億元（指新加坡元，下同，1新加坡元約相當于5元人民幣），人均達1.1萬元（按具有新加坡國籍的人平均）。值得重視的是，此項保健儲蓄在使用時是有限額的。例如，用于各大醫院每日住院費的金額不能超過400元，外科手術費用根據手術難度不同掌握在150—5000元之間。當問及為何設置最高限額時，回答是，為了避免儲蓄提早用盡或過度耗費，并鼓勵患者選擇與自己經濟實力相稱的病房等級。有了這樣一種保健儲蓄，治療一般疾病（2006年起，將糖尿病、高血壓、脂質失調、中風四種慢性病也擴大在內）的費用可以得到解決。如果遇到重病就需要第二個M。
　　第二個M，健保雙全計劃（Medishield）。設立于1990年。這是一種重病保險計劃。其目的是彌補保健儲蓄不足以應付重病病人醫療費用的缺口，確保投保人在患上重病或長期疾病時能夠應付龐大的醫藥開銷。2005年7月，該計劃進行全面改革，避免“免費”醫療。上述兩項基本上是以個人為主負擔的。那么，對于個人無力負擔的貧困、失業等弱勢群體怎么辦呢？這就需要第三個M。
　　第三個M，保健基金(Medifund)。設立于1993年。是一項由政府出資建立的帶有“兜底”性質的保健信托基金，目前總額達11億元，并將隨預算盈余而逐漸增加到20億元。主要使用利息收入協助貧困病人支付醫療費用，以確保每個人不論經濟狀況如何，都能獲得良好的基本醫藥服務。其實質是通過政府“買單”為貧病者提供“安全網”，所以我們把它稱之為“兜底”性質的保健基金。
　　此外，在上繳消費稅方面，政府（衛生部）一直都為受津貼病人承擔所有的消費稅。據資料顯示，新加坡自1994年以來，政府每年為受津貼病人承擔消費稅3000萬元，這在一定程度上減輕了中低階層的醫藥費支出負擔。
　　
　　三、醫療運作：雙向互轉
　　
　　新加坡把醫療機構分為兩層（他們稱之為“兩級醫療網”）：底層的是社區醫院和一般診所，上層屬于綜合性或專科性的大醫院。前者負責基礎性保健服務，后者負責綜合醫療服務。從產權關系分析，前者基礎性保健服務中，私人診所占80%的業務量，公立機構占20%的業務量；后者綜合醫療服務中，則倒過來，私人醫院占20%的業務量，公立綜合性或專科性醫院占80%的業務量。
　　新加坡強調國家衛生服務體系建設應以社區衛生服務為基礎，社區衛生機構主要承擔基礎性保健服務，也承擔部分公共衛生的職責，如婦幼保健、計劃免疫、兒童保健等。為了切實發揮社區機構的基礎性作用，他們規定：除急診外，病人原則上先進社區醫院或私人診所（一般路程在10分鐘以內）；進入這個層次后，一般病人就地治療，難于治療的，才轉入大醫院。為鼓勵人們到社區首診，在醫療費用方面對于那些經社區首診轉入大醫院者給予10—20%的優惠，而對于直接到大醫院首診者則額外加價，從經濟利益上誘導人們首先進入社區醫院（他們直截了當地說：“這叫用錢來調節你”）。這樣緩解了大醫院的診療壓力。
　　更有意思的是，病人在大醫院治療后，根據病情穩定情況適時轉入社區醫院，即“手術在大院，康復在社區”。為此，政府制定相應的標準，從利益上鼓勵病人在社區醫院康復。
　　通過上述雙層雙向轉診制度，使醫療資源的配置得到全面整合和優化，從而有助于提高醫療衛生資源的整體效益。
　　
　　四、醫風醫德：純正清廉
　　
　　在考察中，給我留下深刻印象的是衛生界的醫風醫德端正，可以用“純正清廉”四個字來概括。他們是怎樣形成這樣一個局面的呢？通過調查，我概括為三條機制：
　　第一條是嚴格的法律和制度規范。新加坡是以執法嚴格著稱的，而且他們一再申明：“新加坡沒有特權”，任何人都必須遵守法規。衛生部門明確規定：任何醫務人員，絕對不許收取紅包，否則將受到嚴厲的懲罰。在這里，法律的威懾力量相當強大，人們一般不愿冒嚴厲的懲罰而自我約束。
　　第二條是用物質利益弱化醫務人員的“尋利動機”。據介紹，新加坡醫院的普通醫生年薪幾十萬至上百萬元，著名的主任醫師年薪三、四百萬甚至更高者達五百萬。由于有較高的收入，能確保醫務人員普遍過上豐裕而體面的生活，也就沒有必要冒險去接受醫療賄賂。
　　第三條是用中華文化特別是儒家和道家的思想進行自我規范。新加坡衛生部部長許文遠先生用“禪意”應對人口健康的事例，令我印象十分深刻。據介紹，許文遠先生雖為衛生部長，但非常欣賞這樣的詩句：“萬籟閑寂，禪鳴入巖石”。這是一種多么清凈、淡泊的心境啊！有了這樣一種道德的自我規范，自然就會比較超然。在熙熙攘攘、物欲橫流的市場經濟大潮中，中華文化是抵御金錢拜物教的有力武器。這一點對于心境浮躁的人來說特別值得深思和借鑒。
　　（作者單位：國家發展改革委經濟所）