沒有自愿交易何來醫療市場化？

熊先軍　董朝暉

中國的“看病難、看病貴”問題，并不是因為“市場化”，

而恰恰是因為沒有遵循“市場化”的原則。

政府在醫療服務提供領域的越位和在醫療保險制度建設中的缺位，

造成了一個充滿缺陷的醫療服務市場

有不少人把當前的“看病難、看病貴”問題歸咎于醫療衛生領域的過度“市場化”。然而，什么是市場化？中國醫療衛生領域到底有沒有市場化？醫療衛生領域該如何市場化？

所謂市場，是人們集中交易財物的場所。如果所有的交易都是自愿的，那么經過交易以后，參與交易的各方的福利都會增加，這就是所謂的“帕累托優化”。根據這個最原始的市場定義，我們可以發現“自愿交易”是市場的必要條件。盡管從古到今市場的具體形態發生了變化，但是它的這條要義依然不變。

保證自愿交易，首先，要有制度來保證對產權的尊重，既不能掠奪或偷盜，也不能威逼別人進行交易或終止交易；第二，要有公正有效的機制來讓交易雙方平等地享有關于交易商品價值的信息；第三，在市場交易量越來越大，交易的內容和方式越來越復雜的今天，還需要便利的交通和通訊系統來幫助人們實現“自愿交易”。市場不能自動保證以上條件的存在，因此需要政府的強制力來保證。

通過以上探討，我們可以對“市場化”做這么一個定義：市場化是保證自愿交易的制度和設施建立的過程。當然，這些制度和設施的建立和執行需要政府強制力來保證。

在中國過去二十多年的醫療衛生實踐中，最顯著的特征是醫院的補償由原來的財政撥款為主，變成了現在的服務收費為主。從表面上看，醫療服務從免費(或低收費)服務到收費服務，好像是走向市場或者說“市場化”了。但是根據上面的討論我們可以知道，醫療服務是不是真的“市場化”了，還要看醫療服務市場的基本制度和基礎設施是否建立起來了，即醫療服務是否實現了“自愿交易”。

我們認為，目前至少有三個方面阻礙了中國醫療服務市場化的進程。首先，中國醫療機構的準入制對私人投資者實行了歧視性政策。盡管對醫療質量的管制是必要的，但是把合格的投資者拒之門外，直接違反了“自愿交易”的原則；其次，許多政策限制了醫務人員的流動，即醫務人員不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機構行醫；再次，醫療服務市場本身存在嚴重的信息不對稱，醫生會為了自己的利益誘導需求，病人可能會受騙上當購買一些原本不必要的服務，這也違反了“自愿交易”的原則。發達國家解決誘導需求問題的最重要途徑，是在政府主導下建立廣泛覆蓋的醫療保險制度，由保險方對醫療服務提供方進行監督制衡，控制誘導需求的發生。然而我國絕大多數人口沒有被醫療保險覆蓋，醫療服務市場中誘導需求的現象嚴重。

以上證據表明，我國的醫療衛生改革并沒有遵循“市場化”的原則，政府在醫療服務提供領域的越位和在醫療保險制度建設中的缺位，造成了一個充滿缺陷的醫療服務市場，由此導致“看病難，看病貴”也并不奇怪了。

有人認為實行市場化后，醫療機構將以經濟利益目標，這將導致醫療費用進一步高漲。這種說法缺乏根據。

在市場交易中，人人都以經濟利益為目標。市場機制的奇妙之處正是：自利的人們的自利行為，導致了互利的結果。正如亞當?斯密的《國富論》中的那句名言：“我們所盼望的晚餐，不是來自于屠夫、釀酒商或面包師的仁慈，而是來自于他們對自己利益的關心。”

發達國家的實踐證明，亞當?斯密的那句名言在醫療服務領域也是適用的，關鍵要看是否建立了必要的機制來保障“自愿交易”的實現，即是否真正的“市場化”了。

發達國家醫療服務市場化的經驗主要可以概括為三條：(1)建立廣泛覆蓋的醫療保險制度，通過保險方監管，緩解誘導需求問題；(2)醫療服務行業向私人開放，讓合格的投資人自愿進入市場；(3)醫務人員作為自由職業者自由流動。這三項制度建立后，這個充滿特殊性的醫療服務市場，就會趨向于實現供需雙方的“自愿交易”，帕累托優化也就有望實現了。

當然，我們也承認某些時候私人服務市場可能無法到達某些地區，或者無法提供某些必要的服務項目，這時政府應該及時補位，直接提供服務。

總之，醫療服務市場化應該是解決“看病難、看病貴”問題的一條途徑，但是市場化離不開政府的培育。