非手術綜合治療腰椎間盤突出癥１５６例

腰椎間盤突出癥elumbardisehemiation簡稱LDH是腰椎間盤退變、破裂突出壓迫神經根或馬尾神經所出現的腰腿痛綜合癥。是導致“腰腿痛”的主要病種，約見門診腰腿痛的1/7-2/5，常見于中青年人。筆者根據目前大量文獻報道，結合自己的心得體會，采用綜合治療措施，主要有：臥床休息、骨盆牽引、腰部墊枕、手法治療、中藥內服、腰圍保護、功能鍛煉等。通過住院及家庭病床共收治156例。全部病例都有腰痛、臀痛、單側或雙側下肢痹痛。根據臨床癥狀和體征，結合x光平片和CT、MRI掃描而作出診斷，療效較好。現介紹如下。

1 臨床資料

156例患者中，男89例，年齡最小者24歲，最大者71歲，平均年齡38歲；病程在1個月以內者76例，2-6個月者62例，6個月以上者18例；腰部有明顯外傷史者50例，感受風寒者58例，過度勞累者32例，原因不明者16例；臨床表現單純下腰痛36例，單純下肢麻痛者33例，腰痛伴下肢麻痛87例。就診時呈間隙性跛行54例；體檢中腰部板平86例，側彎35例，腰椎間隙壓痛148例，直腿抬高試驗及加強試驗陽性133例。弓弦試驗陽性125例，伸坶肌力試驗陽性46例，膝反射減弱或消失73例。跟腱反射減弱或消失28例。

2 治療效果

2、1療效評定標準參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》擬定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀體征無改變。

2、2療效評定結果本組156例。療程最短2周。最長3個月，按上述標準治愈58例，好轉81例，未愈9例，總有效率達89.9％。通過觀察分析，椎間盤膨出者療效最好。未愈者多為脫出或突出明顯者。

3 治療措施

3、1 臥床休息強調臥硬板床在本病治療中的重要性，反復向患者及家屬交代“臥床休息”是治療本病的基礎。臥床休息可以減輕突出的椎間盤對神經、血管的壓迫，緩解腰腿痛的癥狀，在休息的前提下實施治療。特別是急性發作期，更須強調絕對臥床1～2周。

3、2腰部墊枕臥床休息期間。要求患者腰部墊一薄枕，使腰椎處于后伸位，以緩解椎間盤突出物對神經根的刺激，對于一時墊高不適者，可采用逐步加高緩慢適應。腰部墊枕貫穿于整個治療過程。有利于緩解腰酸腿痛等癥狀，特別是對有“平腰”現象(即腰椎生理前凸消失)者，還有幫助其恢復其生理曲度的作用。

3、3骨盆牽引 采用頭低腳高位用骨盆帶平行牽引，牽引重量根據病情及患者體質靈活掌握．一般在15-30kg，每次持續牽引1-1.5小時，每天1-2次，牽引完畢即行手法推拿治療。

3、4推拿治療 手法推拿治療腰椎間盤突出癥療效確切，現已積累了豐富的經驗，并得到中外學者的一致推崇。手法的目的在于或使突出的椎間盤組織得以還納，或改變突出物與神經、血管的位置關系，松解神經根粘連，緩解腰臀部肌肉痙攣，舒筋活絡，使氣機調暢，血脈順暢，酸麻痛痹消失。我們一般在牽后行手法推拿。每日或隔日1次。①循經滾推法：取俯臥位。先以滾法沿脊柱兩側自上而下數次以放松豎脊肌，力度適中，側重腰部肌肉放松。繼以肘揉法在患椎腰骶部、臀部痛點處作揉按舒筋。著力深透，患者能夠耐受。再以滾推法于后背大腿后側至腓腸肌作治療，一滾推一滾，緩慢移動。②穴位點壓法：以兩手拇指指腹對應。在兩側腰3橫突上及秩邊、環跳穴按壓，力量由輕到重，按壓至患者感到酸痛時停止，后以掌根輕柔按摩。③脊柱斜扳法：取側臥位，患側在上，術者面向患者，一手按肩后側，一手按髂前上棘，兩手同時作相反方向用力斜扳，可在腰骶部聞及彈響聲。④屈膝屈髖法：取仰臥位屈膝屈髖，術者兩手扶雙膝關節作反方向環轉后用力按壓至極度，盡量使膝關節貼近胸部，然后將患肢由屈膝屈髖拉向伸直位，反復3次。⑤拔伸按腰法：取俯位，囑患者雙手上舉拉住床頭邊。一助手雙手握患者雙踝作拔伸牽引，術者疊掌按腰骶部，在助手拔伸牽引下驟然向上抖動時用力下壓掌根，配合默契，效果更好。

3、5腰腹肌鍛煉手法推拿治療后患者繼續臥床約10分鐘后行床上練功，一般采用“三點法”，“五點法”，“燕飛式”及“仰臥起坐”等，以增強腰腹肌肌力，調整其脊柱外平衡，同時能改善腰段血液循環，促進局部無菌性炎癥的吸收，從而達到解除炎癥對神經根的激惹壓迫。平時也可囑其自行訓練。

3、6腰圍保護我們不強調腰椎間盤突出癥患者在治療期間絕對臥床休息。在治療1-2周后癥狀有所緩解。允許患者下床活動，但要求患者在起床前系上彈力腰圍，以增強腰腹肌肌力，穩定脊柱的外平衡系統，鞏固療效。

3、7 中藥治療腰椎間盤突出癥屬祖國醫學“腰腿痛”、“痹癥”等范疇，中藥治療須辨證論治。氣滯血瘀以血府逐瘀湯加減(當歸、紅丹參、制乳沒、桃仁、紅花、川芎、生地、地龍、澤蘭、香附、首烏、虎杖、忍冬藤)，風寒濕痹者以蠲痹湯加減(獨活、細辛、川芎、當歸、川艽、海風藤、制乳沒、木香、牛膝、白花蛇、五加皮、桔梗)，濕熱痹阻者以四妙散加味(蒼術、黃柏、牛膝、苡仁、木瓜、地龍、虎杖、忍冬藤、防己、蠶砂、海桐皮)，肝腎兩虧偏陽虛者以右歸丸加減(熟地、萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲、杜仲、當歸、肉桂、制附、補骨脂、淫陽藿、白花蛇、牛膝等)，偏陰虛者以左歸飲加減(熟地、龜板、杜仲、寄生、當歸、白芍、雞血藤、地龍、萸肉、枸杞、牛膝、菟絲)，氣血兩虧者以三痹湯加減(杜仲、當歸、肉桂、細辛、黨參、茯苓、黃芪、白芍、川芎、熟地、獨活、牛膝、雞血藤、白花蛇、甘草)。外用藥膏可酌加少許麝香，對疏通經絡氣血，理氣止痛有一定作用。筆者所處地區位于我國東南方。患者多挾濕熱，故急性期常用四妙散加味化裁。

4 典型病例

王某某，男，32歲。反復腰腿痛1年，加重1天。患者1年前無明顯誘因出現腰酸、腰痛。伴左下肢麻木、無力，以足背、小腿外下側麻木為明顯。曾在外院行CT檢查，診斷為“腰推間盤突出癥”經治療好轉。但遇疲勞、天氣變化等易誘發上述癥狀加重。入院前患者到室外活動。彎腰時感到腰部“咔嚓”響聲，同時覺得腰部疼痛難忍，并向左下肢放射，以致行走不便，上下樓梯困難。遂由家人陪扶來診。查腰部板平，腰兩側腰肌緊張，椎間隙壓痛明顯，直腿抬高試驗(左)15(＋)、(右)30(＋)加強試驗陽性，弓弦試驗陽性，舌質紅，苔黃膩，脈弦。CT報腰椎間盤突出，以向左后突出明顯。遂予上法治療。中藥以清熱化濕、活血化瘀為則，主方為四妙散合血府逐瘀湯加減化裁：蒼術12g黃柏10g苡仁15g牛膝10g桃仁10g紅花10g川芎10g元胡10g柴胡6g絡石藤30g赤芍10g虎杖10g甘草5g。病情逐漸好轉，住院12天治愈出院。囑定期門診隨訪復診。隨訪1年未復發。

5 討論

椎間盤突出如果僅是對神經根的刺激或壓迫，患者只會產生感覺異常。實驗證明，正常神經根壓迫只會產生感覺異常或麻刺感，而不會出現疼痛，從另一方面分析。尸體解剖資料發現：椎間盤突出的發生率較高，約占30％，而臨床表現較少。只有當神經根周圍出現炎性充血、水腫。才會表現出疼痛癥狀。Crook發現，坐骨神經痛是因神經根受壓后，引起靜脈叢充血，所以其痛覺實質是神經的缺血性疼痛(Cischemicpain)。因此，在治療腰椎間盤突出癥時，一方面必須盡快地消除神經根周圍的炎性充血。防止發生神經根的炎性粘連。另一方面，應盡最大可能地“回納”椎間盤或改變受壓神經根與突出物間的位置關系。我們采用非手術方法，在消除炎癥，松解粘連，保持脊椎的穩定性及內外動態平衡，減少醫源性創傷，都有其獨到之處。這是我們采用非手術綜合療法的主要依據。本法中臥床休息。腰部墊枕腰圍保護等從不同角度減輕腰部負擔。從而減輕對突出的椎間盤的刺激或(和)壓迫，牽引和手法治療可以改變突出物與受壓神經根的位置關系。中藥通過辨證論治調節陰陽氣血臟腑，使炎癥消除，從而使邪怯體康。

本病屬椎間盤退變所引發的，一般病程較長，即使治愈，平時也須注意自我保健，故在治療期間須反復把相關知識及所采取的措施、注意事項向患者及家屬一一闡明清楚，讓患者在治療期間能配合治療。康復后仍能做好自我保健，定期門診復查。