皮膚基底細胞癌的臨床病理分析

[提要]目的：通過分析基底細胞癌(BCC)臨床病理特點，提高BCC的診斷水平。方法：回顧性研究西南醫院皮膚科1990～2006年共203例BCC的臨床病理資料。結果：BCC最好發的部位是鼻部和眼周，發病年齡高峰40～49歲，實體型BCC最常見，28.57％的病例臨床上被誤診為色素痣、脂溢性角化、惡性黑素瘤等。分析顯示日光照射和組織損傷是BCC的重要誘因，而且BCC可發生在色素痣的基礎上。結論：由于BCC與一些臨床礙容性皮膚腫瘤臨床表現相似，容易出現誤診和漏診，故建議及時作病理檢查將有助于早期診斷和治療。

[關鍵字]基底細胞癌；基底細胞上皮瘤

[中圖分類號]R739.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0671－03

基底細胞癌(basal cell cflrcinoma，BCC)又稱基底細胞上皮瘤、侵蝕性潰瘍，是臨床最常見的皮膚惡性腫瘤之一。基底細胞癌相對良性，病死率較低，但對人體的危害卻不容忽視，而且其臨床及病理表現呈多樣性，易引起誤診和漏診。為此，我們收集我科1990～2006年有明確病理診斷和完整臨床記錄的基底細胞癌患者203例，通過分析總結，對BCC的臨床病理特點、誘因進行探討，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 性別與年齡分布：男116例，女87例，男：女比為1.33：l，男性多于女性。發病年齡21～92歲，平均為49.82歲，其中20～29歲7例，30～39歲19例，40～49歲51例，50～59歲41例，60～69歲34例，70～79歲37例，80歲以上14例；發病高峰為40～69歲，共126例(62.07％)。病程最短1個月，最長28年，平均5.26年。

1.1.2 發病部位：頭面部共175例(86.2％)，其中頭皮6例，額部11例，眶周42例，鼻翼47例，鼻唇溝8例，頰部24例，顴部5例，上唇11例，下頜部3例，眉部4例，耳廓2例，耳周圍12例；軀干部共20例(9.85％)，其中胸部6例(2例位于乳房)，背部4例，腰部5例，恥骨部l例，肩部1例、外陰2例、腹股溝l例；四肢共8例(3.94％)，其中大腿5例，小腿1例，上肢2例。

1.1.3 臨床分型及自覺癥狀：除3例為多發外，其余均為單發，所有病例均未見轉移病灶。腫瘤最小0.3cm×0.4cm，最大l0cm×6cm。按皮膚損害分型：結節潰瘍型86例，色素型91例，淺表型15例，硬斑病型8例，纖維上皮瘤型3例。有56例主訴患部瘙癢，多為輕度，僅2例明顯，15例訴輕度疼痛，其余無自覺不適。

1.1.4 發病前原有皮損：182例患者主訴腫瘤發生前無原有皮損及明確誘因，2例伴發于皮脂腺痣，11例有外傷史(于術、刺傷、燙傷、汽槍傷)，8例在色素痣(其中4例有冷凍、化學腐蝕治療及局部刺激史)的基礎上發生，其中2例出生時色素痣即存在。

1.1.5 臨床與病理診斷符合情況：臨床診斷與病理報告均為BCC者145例(71.43％)，與病理診斷不符的58例(28.57％)，其中臨床診斷為：色素痣13例(包括藍痣2例)，脂溢性角化13例，黑素瘤12例，鱗狀細胞癌6例，血管瘤2例，表皮囊腫4例，角化棘皮瘤2例，皮膚結核、乳房Paget病、汗管角化癥、扁平苔蘚、Bowen病及濕疹各1例。

1.2 研究方法：回顧分析的病例系第三軍醫大學西南醫院皮膚科1990～2006年間病砰診斷明確的BCC病例，共203例。整理原始資料，將患者的病理送檢單各項臨床內容歸類，進行整理和統計。參照有關專著重新閱片，并總結分析。

2 結果

2.1 組織病理變化

2.1.1 表皮：表皮角化過度15例，表皮角化不全13例，棘層肥厚80例，表皮萎縮變薄123例，基底層液化變性26例，炎性細胞浸潤26例。其中部分病例表現為腫瘤組織上方表皮萎縮變薄，而兩側棘層肥厚。其中106例腫瘤組織與表皮相連，12例與毛囊相連。

2.1.2 真皮：203例真皮中均有不同程度的淋巴組織細胞浸潤，3l例有漿細胞浸潤，17例有中性粒細胞浸潤，132例真皮乳頭及淺層血管增生擴張。165例(80.3％)在瘤細胞團及其周圍間質中見到多少不等的色素顆粒。其中26例有大量色素。

2.2.3 腫瘤組織：典型的腫瘤細胞類似基底細胞，瘤細胞在周邊排列成柵欄狀。在203例病理標奉中，細胞分裂像明顯增多的有23例(11.33％)，其中5例出現異常核分裂像。在201例(99.01％)病理標本中可見劍腫瘤細胞與周圍間質之間的裂隙。

2.1.4 病理分型：本組203例BCC中，實體型93例，色素型26例，淺表型15例，硬化型15例，囊腫型22例，角化型6例，腺樣型17例，纖維上皮瘤型9例。

2.2 不同病理型的皮損分布部位：僅發現淺表型及纖維上皮瘤型更多見于軀干、四肢，其他類型的BCC主要分布于頭面部。

3 討論

關于BCC來源說法不一，最初認為來自表皮基底細胞，但Lever提出BCC不是來自表皮基底細胞，而是來自原始上皮胚芽細胞，電鏡觀察發現瘤細胞核較大，橋粒發育較差，張力原纖維很少，顯示與正常皮膚基底細胞不同，而與未分化的毛母質細胞或胚胎表皮細胞，特別是原始上皮胚芽細胞相似，因此多數學者支持后一說法。BCC幾乎完全見于有毛皮膚，特別是面部，除痣樣基底細胞上皮瘤外，鮮見于掌跖部。本組203例患者，皮損絕大多數見于頭面部，提示紫外線是BCC的重要誘因，可能與紫外線可引起角質形成細胞的DNA損傷和激活皮膚抑制性T淋巴細胞有關。但是本組病例11個唇部發病的均位于上唇，而且面部最好發的部位為鼻翼和眶周，這些不能完全用紫外線照射解釋，是否與這些部位皮膚結構不同有關尚有待進一步證實。

一般認為BCC的好發年齡為老年人，余桂林等…認為我國的發病年齡比國外早10年，60～69歲為發病高峰。但本組資料40～49歲即進入發病高峰，其余依次為50～59歲和60～69歲。70歲以后病例減少，可能與此年齡段人口基數小有關。本組患者的發病年齡比以往國內報道早10年。BCC隨年齡增大而發病率增高的機理可能是由于機體免疫功能下降及總的日光照射時間增多的結果。

BCC的皮損表現多樣化，所以臨床分型也不一致。目前公認的是Lever的分型標準，即將其分為五型：①結節潰瘍型；②色素型；③硬斑病樣或纖維化型：④淺表型；⑤纖維上皮瘤型。本組病例結節潰瘍型及色素型最常見。國外報道多發或既往有BCC病史的病例占13％～45％，但本組病例僅3例BCC為多發，其余均為單發。BCC一般自覺癥狀輕微，本組病例出現瘙癢或疼痛的71例主要為輕度，只有2例有較明顯的瘙癢。另外有8例從色素痣轉變而來，其中2例色素痣出生時即有，4例近幾年經化學腐蝕、冷凍治療及局部刺激后才增大破潰演變為BCC，提示基底細胞癌不僅發生于皮膚纖維瘤、皮脂腺痣及線狀表皮痣，還可發生在色素痣的基礎上，局部的化學、物理刺激可能是重要的誘因。

203例患者中有58例臨床診斷與病理診斷不符，盡管較以往報道的臨床病理診斷符合率高，但誤診率仍達28.57％。其中誤診最多的是色素型和淺表型BCC。由于色素型BCC呈黑色或藍黑色，其中有38例被臨床誤診為色素痣、脂溢性角化或惡性黑素細胞瘤。淺表型BCC相對少見，主要表現為紅斑或脫屑性斑片，15例淺表型BCC有9例位于軀干、四肢這些BCC“非好發部位”，其中臨床診斷分別5例誤診為乳房Paget病、汗管角化癥、扁平苔蘚、Bowen病及濕疹。由于腫瘤臨床表現的多樣化，因此對長在頭面部的不十分確定的色素痣樣、血管瘤樣腫物以及軀下四肢的無明顯自覺癥狀、持續存在、緩慢增大的浸潤性斑片應想到BCC的可能性，盡早切除后作病理檢查，這些誤診的疾病雖然在臨床形態上與BCC相似，但從組織病理上容易鑒別。

本組病例組織分型以結節型和色素型為多，腫瘤由基底樣細胞組成，所有病例腫瘤細胞團外周均可見基底樣細胞呈柵欄樣排列，99％以上腫瘤周圍出現收縮裂隙，與以往的報道結果相似。故認為這兩點足區別其他良惡性基底樣細胞腫瘤的重要特征性變化，可有助于與其他腫瘤如鱗狀細胞癌、惡性黑素瘤等區分。本組病例中有23例(11.33％)出現核分裂像增多，僅5例出現異常核分裂像，這與孫建方等觀察到的核分裂像高達60％不同。本病組織學具有特征性，多數可明確診斷，但應與以下腫瘤相鑒別：①低分化鱗狀細胞癌：瘤細胞呈嗜堿性，且細胞間橋少，無角化，但大都不典型，且核分裂像更常見，癌巢周圍無裂隙，無柵欄狀排列；②毛發上皮瘤：對稱，瘤細胞呈篩狀，一般不與表皮相連，很少壞死，裂隙位于瘤間質內，常見角質囊腫、毛球和毛乳頭，炎細胞浸潤少見；③惡性黑素瘤：色素型BCC腫瘤細胞內可有大量色素顆粒，易誤診為惡性黑素瘤。但惡性黑素瘤細胞形態與BCC不同，且周圍無柵欄狀排列，瘤細胞異形性較大，不僅向下侵犯，還向表皮方向侵犯。

本組病例雖未進行臨床追蹤，但從病史上分析，最長病程達25年，平均病程6年以上，最大皮損l0cm×6cm，均未見轉移，說明BCC生長緩慢，預后較好。BCC不易轉移的機理不明，可能是由腫瘤細胞的間質依賴性決定的。盡管如此，腫瘤組織可向周圍或深部不斷侵襲，嚴重者破壞局部軟組織和骨骼，造成毀形，而且Kikuchi等認為隨著腫瘤增大及復發，其惡性程度不斷增高，最終可引起轉移，一旦轉移平均生存期僅有8個月。因此不能完全認為BCC是低度惡性，放松警惕，一經診斷明確應積極治療，應首選手術切除，力求徹底，減少復發，其中以Mohs手術復發率最低，對直徑＞2cm較深及復發性腫瘤不宜采用冷凍、激光、電干燥法治療。對老年人不愿手術者，可采用放射治療，但不適用于硬斑樣或纖維化型以及復發患者，因對放射線不敏感，對淺表型基底細胞癌亦可選用5％咪喹莫特乳膏外用治療，而且5－氨基酮戊酸局部給藥結合可見光輻照進行光動力治療BCC安全、有效，另外，基因治療為基底細胞癌的治療提供了新的治療思路和手段。

編輯 李陽利