下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)聯(lián)合矯治低角型下頜角肥大

[摘要]目的：下頜角肥大有多種式術(shù)可選，對(duì)于低角型下頜角肥大，往往一種式術(shù)很難達(dá)到滿意的矯治效果，本文選擇了一組低角型下頜角肥大患者，來(lái)研究下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療低角型下頜角肥大的治療效果。方法：選擇本科室2005年8月～2005年11月間治療的24例低角型下頜角肥大患者，完善術(shù)前檢查與分析。在全麻下應(yīng)用下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)進(jìn)行聯(lián)合矯治。術(shù)后觀察治療效果，并在8周后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者滿意度。結(jié)果：所有24例患者矯治后I期愈合，所有患者下頜角角度增大，兩下頜角間寬度明顯減小，達(dá)到了下頜角的正常美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。8周后隨訪，所有患者均對(duì)治療效果表示滿意。結(jié)論：下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可有效地矯治低角型下頜角肥大，使患者下頜角達(dá)到一個(gè)理想的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞]下頜角肥大；截骨術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)05－0643－03

口內(nèi)入路下頜角成形術(shù)現(xiàn)已是整形外科的常規(guī)手術(shù)。下頜角肥大有不同的類型和表現(xiàn)。根據(jù)口腔正畸學(xué)分類，人面部垂直方向上的發(fā)育可分為三種情況，下頜角肥大患者可以此分為三類：①正常垂直骨面型，如圖1A，下頜角角度正常，為110°～20°。此類在下頜角肥大患者中較為多見(jiàn)，②高角型，下頜角角度大于正常角度，此類型在下頜角肥大患者中較為少見(jiàn)；③低角型，下頜角角度小于正常值，此類患者在下頜角肥大患者中也較為多見(jiàn)。根據(jù)不同的類型，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，才能獲得滿意的矯治效果。

本文報(bào)告筆者所在科室采用口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)與下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)矯治的一組低角型下頜角肥大病例，并就畸形特征表現(xiàn)、手術(shù)方法及要點(diǎn)進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

選取本科室2005年8月～2005年11月間治療的低角型下頜角肥大患者24例。患者全部為女性，年齡19～37歲，平均年齡為25歲。全部無(wú)咬合紊亂，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。經(jīng)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，拍攝x線正側(cè)位頭影片及下頜骨曲面斷層片后經(jīng)測(cè)量，垂直面型均為低角型，下頜角角度均小于正常值。所有病例均采用鼻插管全麻。

2 手術(shù)方法

2.1 切開(kāi)并暴露出下頜角：局部浸潤(rùn)注射含1/100000腎上腺素的1％利多卡因溶液，從下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)起沿齦頰溝外側(cè)約5mm向前下至第二雙尖牙外側(cè)做一粘膜切口。切口上端應(yīng)低于上頜磨牙咬合平面，以免切斷頰動(dòng)、靜脈。切開(kāi)粘膜后，用電刀向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時(shí)剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

2.2 下頜角截骨術(shù)：用Shea’s光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，用擺動(dòng)鋸根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線進(jìn)行切割。截骨線的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能使新生成的下頜角自然，避免直線切除，術(shù)后形成雙角畸形。升支后緣骨質(zhì)最厚，應(yīng)完全切開(kāi)，前端剩余一點(diǎn)骨性連接可用彎骨刀輕輕敲擊離斷。當(dāng)下頜角被切開(kāi)后，用Shea’s拉鉤鉤住截?cái)嗟南骂M角，以免離斷的骨塊被翼內(nèi)肌牽拉至內(nèi)側(cè)，難以取出。切斷下頜角內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌附著，即可將下頜角游離取出。

2.3 下頜角外側(cè)骨板切開(kāi)：在下頜支中下部位用長(zhǎng)裂鉆從升支前緣到后緣作一條水平骨切口，以剛好切透頰側(cè)皮質(zhì)骨板為度，不可切割過(guò)深以免傷及下頜管。然后，用小球鉆或短裂鉆，沿下頜支外斜線向前鉆一排骨孔，深達(dá)髓腔。根據(jù)患者具體情況決定此矢狀骨切口的長(zhǎng)短，但最多切至距頦孔后lcm處。從矢狀骨切口前端垂直轉(zhuǎn)向下頜下緣用長(zhǎng)裂鉆做垂直骨切開(kāi)，同樣只切開(kāi)皮質(zhì)骨板即可。用裂鉆將水平、矢狀與垂直骨切口完整相連，用薄刃骨刀插入骨切口內(nèi)，將骨刀刀刃緊貼皮質(zhì)骨板的內(nèi)側(cè)面，敲擊骨刀劈開(kāi)下頜骨外板，用彎鉗取出。

2.4 修整塑形：在下頜角截骨及切聊外側(cè)骨板后，用電動(dòng)骨銼或大號(hào)圓鉆磨平垂直骨切口處的臺(tái)階。如咬肌特別肥厚可切除部分內(nèi)層嚼肌。暴露的骨髓腔出血點(diǎn)，可用骨蠟填塞止血。

也可先切除下頜角外板后再行下頜角截骨術(shù)，但如骨松質(zhì)滲血會(huì)影響操作時(shí)的視野，使操作困難。對(duì)需要同期加高頦部者，在行頦成形術(shù)的間隙中可植入切除的部分骨外板。徹底止血后沖洗縫合，放置引流條。口外加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后24h拔除引流條。術(shù)后流質(zhì)飲食3天，7天拆線。

3 結(jié)果

除1例患者去除咬肌后滲血明顯，術(shù)后2h后再次手術(shù)止血，術(shù)后一期愈合。所有病例創(chuàng)口均為I期愈合，無(wú)感染、面神經(jīng)損傷癥狀及其他并發(fā)癥。術(shù)后8周隨訪，患者均較感滿意。所有病例面型均得到明顯改善。拍頭顱正側(cè)位x光片，術(shù)后下頜角角度增大為正常角度110°～120°，下頜角間寬度均小于顴弓間寬度。所有病例醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)效果均感滿意。下頜角截骨術(shù)與下頜外板劈開(kāi)術(shù)聯(lián)合矯治低角型下頜角肥大可獲得滿意的效果。典型病例

4 討論

下頜角肥大目前病因不很明確，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)與遺傳，青春期喜歡咀嚼較硬食物及口香糖有關(guān)。越來(lái)越多面型正常的女性為求更美觀的下面部形態(tài)而要求行下頜角成形術(shù)。近些年來(lái)下頜角成形術(shù)不僅是一種改善畸形的手術(shù)，更多地成為一種美容于術(shù)。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)式選擇與精細(xì)的術(shù)中操作相結(jié)合，才能達(dá)到錦上添花的目的。

4.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：所有的下頜角肥大患者統(tǒng)一表現(xiàn)為正面觀下頜角之間寬度過(guò)大。而側(cè)面觀則有不同的表現(xiàn)形式。對(duì)于正常型及高角型下頜角肥大患者，宜行下頜角外板切除術(shù)，減小兩側(cè)下頜角之間的距離，保留下頜角側(cè)面角度。 對(duì)于低角型下頜角肥大患者，如行單純下頜角截骨術(shù)則下頜角側(cè)面角度變大，側(cè)面觀較術(shù)前美觀，但正面觀新形成的下頜角之間距離仍較寬，正面觀形態(tài)不佳。而單純行下頜角外板劈開(kāi)術(shù)則不能使原來(lái)的下頜角位置足夠上提，側(cè)面形態(tài)不夠理想。故單獨(dú)行兩種手術(shù)方法均不能取得良好的矯治效果，兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)取得滿意的效果。對(duì)于咬肌肥大的患者，術(shù)中應(yīng)切除部分內(nèi)層咬肌。

4.2 截骨線的設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)截骨線時(shí)，要使截骨后新形成的下頜角位置距耳垂2～3cm為宜，截骨過(guò)多則側(cè)面觀下頜角消失，影響美觀。不同的施術(shù)者，采用不同的手術(shù)工具，會(huì)有不同的于術(shù)過(guò)程。擺動(dòng)鋸片截骨只能走直線，故截骨后容易形成下頜下緣的角形突起或雙角畸形。所以，使用擺動(dòng)鋸應(yīng)二次截骨或多次截骨形成自然的下頜角。可調(diào)鋸片角度的大擺鋸可使下頜角截骨變得更為方便，容易形成圓滑的截骨曲線。大多數(shù)的下頜角肥大患者都存存一定程度兩側(cè)不對(duì)稱，因此，術(shù)前應(yīng)拍頭顱定位的正位與側(cè)位X片，在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者兩側(cè)卜頜角情況分別設(shè)計(jì)截骨線，以改善其術(shù)后的不對(duì)稱度。

4.3 為求術(shù)后達(dá)到下頜角及下頜下緣曲線自然美觀的效果，應(yīng)在截骨后對(duì)切除外板及截骨的邊緣進(jìn)行修整，使其順滑無(wú)臺(tái)階感。

4.4 軟組織的處理：①術(shù)中注意保護(hù)下頜骨淺面的骨膜及軟組織，否則易損傷面神經(jīng)下頜緣支、面動(dòng)脈，造成大出血及各種并發(fā)癥；軟組織損傷后，即使無(wú)神經(jīng)血管損傷，也會(huì)導(dǎo)致下頜骨表面軟組織變薄，造成術(shù)后患者下頜下緣軟組織厚薄不勻及扭頭時(shí)有不自然表現(xiàn)；②術(shù)后縫合時(shí)盡可能將切口處骨膜對(duì)縫，以避免術(shù)后頜下軟組織的下垂感。放置引流條并于24～48h拔除，可使?jié)B出物引流，縮短術(shù)后的腫脹期。

4.5 咬肌的處理：截骨術(shù)后咬肌因附著面積的減小會(huì)有相應(yīng)的萎縮。因此，除咬肌特別肥厚外，一般無(wú)需手術(shù)切除，以免引起出血。

下頜角截骨術(shù)與下頜角外板切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可很理想地矯正低角型下頜角肥大，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

編輯 張惠娟