嚴(yán)重拇外翻畸形手術(shù)矯治的遠(yuǎn)期療效分析

[摘要]目的：觀察矯形手術(shù)治療嚴(yán)重拇外翻畸形的遠(yuǎn)期療效結(jié)果，分析拇外翻手術(shù)的特殊性及相應(yīng)治療措施。方法：對(duì)矯形手術(shù)治療嚴(yán)重拇外翻畸形206例病例，隨訪2～4年以上，測(cè)外形，拍X線片，觀察術(shù)后治療效果及趾跖骨間角度變化。結(jié)果：206例中，優(yōu)136例，良58例，有效12例；外形美觀，拇指外翻角正常，術(shù)后保持在8°～12°。結(jié)論：根據(jù)拇指外翻角、第一跖骨間角，趾拇關(guān)節(jié)退行性程度及病人年齡，選擇最佳手術(shù)方式矯正拇外翻畸形，是治療成功的重要因素；個(gè)體不同，外翻畸形角度不同選擇不同手術(shù)，并關(guān)注第一跖骨內(nèi)翻角度，籽骨移位，骨贅等因素是保持良好遠(yuǎn)期療效的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]矯形；拇外翻；療效

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)05－0627－02

拇指滑囊炎是成人常見(jiàn)的足部疾患，其基本變化是足跖骨頭內(nèi)翻，拇外翻的畸形，反復(fù)刺激引起第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和拇囊炎及足底部胼胝形成。臨床治療較為復(fù)雜，美觀和緩解疼痛是患者求醫(yī)的根本要求，但往往臨床難以達(dá)到理想狀態(tài)。本文就我院自1990年至2006年共收治拇外翻畸形206例，拇指外翻角均大于20°，做臨床療效的遠(yuǎn)期隨訪，觀察2～4年以上，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

206例拇外翻患者，31例為男性，175例為女性。年齡33～75歲，平均年齡58.5歲。病程8個(gè)月～12年。臨床表現(xiàn)有拇囊炎166例，第2.3跖骨頭跖面胼胝形成29例，132例主訴有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。206例中113例有穿高跟鞋習(xí)慣，160例有騎自行車經(jīng)歷。根據(jù)劉忠歧等的分度，輕中度采用Masride法術(shù)式17例，重度采用Kellet術(shù)式131例，合并有籽骨脫位的采用Keller加籽骨切除術(shù)58例。我們對(duì)206例患者均進(jìn)行了隨訪，觀察2～4年以上，各種術(shù)式的術(shù)后效果及各趾跖骨問(wèn)的角度變化。隨訪時(shí)間超過(guò)4年者85例，2～4年者121例，隨訪時(shí)間均為4年6個(gè)月。

2 結(jié)果

我們根據(jù)以下幾點(diǎn)作為評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)：①足的外觀改善，走路時(shí)步態(tài)平穩(wěn)；②拇指外翻角及第一、第二跖骨間角(M1M2)恢復(fù)正常范圍；③走路時(shí)第一一跖骨頭內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛，足底部胼胝消失或減輕；④趾屈曲自如，拇趾抓地有力。療效評(píng)價(jià)達(dá)到上述4點(diǎn)為優(yōu)，達(dá)到2～3點(diǎn)為良，達(dá)到1點(diǎn)為有效。隨訪206例療效評(píng)價(jià)如下：優(yōu)136例，良58例，有效12例。均達(dá)到外形美觀，拇指外翻角正常，保持在術(shù)后平均是8°～12°。

根據(jù)X線片測(cè)量，手術(shù)前后拇指外翻角及第一、第二跖骨間角(M1M2)的比較見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 拇外翻是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，形成因素尚無(wú)定論，為臨床上最常見(jiàn)的一種足部畸形，美觀和緩解疼痛是患者求醫(yī)的根本要求，但往往臨床難以達(dá)到理想狀態(tài)。由于拇收肌強(qiáng)力牽拉拇指向外偏移，第一跖骨向內(nèi)側(cè)傾斜，產(chǎn)生第一跖骨關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位或半脫位，第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅形成。跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生滑囊，久之，跖趾關(guān)節(jié)處可有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變。

3.2 本病多見(jiàn)于成年婦女，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，但以后者屆多，可有多方面原因造成，但主要與穿鞋習(xí)慣、關(guān)節(jié)囊及足部肌肉松弛以及下肢骨的經(jīng)線有關(guān)。另外，我們還發(fā)現(xiàn)拇外翻患者多數(shù)伴有橫弓塌陷，尤其女性穿尖頭鞋及高跟鞋最為有害。據(jù)山本晴康研究，扁平足與拇外翻有一定關(guān)系，而且與足橫弓關(guān)系相當(dāng)密切，他們也發(fā)現(xiàn)很多拇外翻患者足橫弓塌陷。而足縱弓有內(nèi)外之分，內(nèi)側(cè)縱弓主要功能為運(yùn)動(dòng)，外側(cè)縱弓主要功能是負(fù)重。在縱橫弓中，以縱弓為重要，如縱弓遭破壞，橫弓必然受到影響，因此橫弓的維持有賴于縱弓的完整。兩者之間互相作用是1個(gè)復(fù)合結(jié)構(gòu)，當(dāng)構(gòu)成足弓的1個(gè)或多個(gè)部分受累都會(huì)造成足部的疾病。如拇外翻、跖痛癥、胼胝形成等。

3.3 拇外翻文獻(xiàn)上大多強(qiáng)調(diào)的是拇指的外翻，實(shí)際上與第一跖骨向內(nèi)翻及第一跖趾關(guān)節(jié)的改變有著密切的關(guān)系。第一跖骨是構(gòu)成足弓的重要部分，第一跖骨的改變直接關(guān)系到足弓，尤其是足內(nèi)側(cè)縱弓的生理功能。x線片可見(jiàn)到拇外翻患者大多數(shù)伴有第一跖骨內(nèi)翻，有的其它跖骨同時(shí)內(nèi)翻，因此，我們認(rèn)為與其稱為拇外翻，不如稱為第一跖骨內(nèi)翻更為合適。

3.4 拇外翻與第一跖骨頭下方的粒骨移位有著一定的關(guān)系。第一跖骨頭下的2枚籽骨，內(nèi)側(cè)稱脛側(cè)籽骨，被拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭的肌腱包繞，拇展肌纖維亦附著其上，外側(cè)稱腓側(cè)籽骨，在拇短屈肌外側(cè)頭肌腱中，拇收肌腱亦附著其上。籽骨的功能是調(diào)節(jié)壓力，減少摩擦，改變肌肉的牽拉方向，拇外翻時(shí)由于籽骨隨屈指肌腱脫位移至第一、第二跖骨之間，改變了屈指肌腱生理的牽拉方向，行走時(shí)通過(guò)絞車作用，使拇外翻進(jìn)一步加重，并且這種病理作用可能是引起跖趾關(guān)節(jié)脫位的一個(gè)原因，切除籽骨，使這一導(dǎo)致拇外翻加重的原因得以解除。故籽骨完傘脫位的我們將籽骨完全切除。而籽骨半脫位的，我們予以保留。因?yàn)樽压前朊撐唬銠M弓末遭破壞，拇收肌的起點(diǎn)附著在外側(cè)籽骨上，外側(cè)籽骨仍在第一跖骨頭下，并參與跖趾關(guān)節(jié)的組成，對(duì)第一跖骨頭仍有保護(hù)作用，維持足橫弓的完整及足底三角形負(fù)重的穩(wěn)定性。只要是籽骨脫位的原因得以解除，拇外翻矯正，籽骨不再繼續(xù)脫位，籽骨仍保留其功能，故不予切除。通過(guò)隨訪攝籽骨軸位片觀察，切除籽骨后半脫位籽骨無(wú)明顯外側(cè)移位，術(shù)后足底部疼痛消失或緩解，外形較美觀。而對(duì)籽骨半脫位的患者行籽骨切除后隨訪發(fā)現(xiàn)，足橫弓遭到破壞，走路有酸脹感，負(fù)重點(diǎn)外移至2、3跖骨頭下，術(shù)后患足疼痛緩解不明顯。據(jù)星野達(dá)等報(bào)道，只要術(shù)前籽骨周圍的肌肉保持定平衡，如果不破壞這種平衡，術(shù)后再變性是不易復(fù)發(fā)的。

3.5 第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅的處理：有關(guān)骨贅形成據(jù)文獻(xiàn)記載是成人骨骼中軟骨內(nèi)新骨形成之一。關(guān)節(jié)周圍骨贅的形成是關(guān)節(jié)受到異常剪力作用所致，是為了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的1種代償作用，相反導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。術(shù)前切除的骨贅部分要根據(jù)X線的測(cè)量而定，不可切除過(guò)多。原則是切除骨贅后殘留的邊緣一定要與拇趾近節(jié)基底部的內(nèi)側(cè)緣相一致，即平行平面關(guān)系。另1個(gè)原則是切除范圍不能超過(guò)第一跖骨頭的矢狀溝，切除過(guò)多致使關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易復(fù)發(fā)。本文1例術(shù)后x線檢查見(jiàn)骨贅切除過(guò)多，術(shù)后效果欠佳，再次行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.6 重度拇外翻，有時(shí)伴有其他趾骨的外翻，本組60例中有10例12是伴有其他趾骨的外翻，術(shù)后隨訪攝片觀察，隨著拇外翻的矯正其他趾骨也有不同程度的恢復(fù)，其中有3例其他趾骨外翻完全恢復(fù)正常。我們認(rèn)為其他趾骨外翻與拇指外翻有著直接關(guān)系，是由于拇指外翻積壓其他跖骨，迫使其他趾骨向內(nèi)外側(cè)的脫位，一旦出現(xiàn)脫位，第一跖趾關(guān)節(jié)囊遭受坡緩，對(duì)拇外翻矯正是極其不利的因素。對(duì)有跖趾關(guān)節(jié)脫位的拇外翻我們都行Keller氏術(shù)式，伴籽骨脫位的另行籽骨切除，術(shù)后隨訪效果良好。最近，宮永等報(bào)道40例拇外翻，輕、中度采用mtchell法治療15例17足，重度采用Mann法治療25例38足，獲得良好的治療效果。

根據(jù)拇指外翻角、第一跖骨間角，趾拇關(guān)節(jié)退行性程度及病人年齡，選擇最佳手術(shù)方式矯正拇外翻畸形，是治療成功的重要因素；個(gè)體不同，外翻畸形角度不同選擇不同手術(shù)，并關(guān)注第一跖骨內(nèi)翻角度，籽骨移位，骨贅等因素是保持良好遠(yuǎn)期療效的基礎(chǔ)。

編輯 張惠娟