闊筋膜懸吊術(shù)治療兒童重度上瞼下垂

上瞼下垂是由于先天性或后天性導(dǎo)致上瞼提肌或支配它的運(yùn)動神經(jīng)功能不全，而導(dǎo)致上瞼部分或全部不能上提，其中先天性者常見。對于提上瞼肌肌力在5mm以上患者行提上瞼肌縮短術(shù)，效果肯定。對于提上瞼肌肌力完全喪失的重度上瞼下垂者，臨床上治療方法甚多，但療效不一。我科采用自體大腿闊筋膜懸吊術(shù)矯正兒童重度上瞼下垂16例(23眼)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：從2002年3月～2005年月10月我院收治16例23眼重度上瞼下垂病人。男9例13眼，女7例10眼。其中有2例伴有先天性小眼及內(nèi)眥贅皮。年齡6～12歲，平均9歲。所有病例均為先天性上瞼下垂。

1.2 術(shù)前功能檢查：上瞼緣遮蓋瞳孔中、下部，提上瞼肌肌力＜3mm，額肌功能正常。排除重癥肌無力及其他眼肌疾患引起的上瞼下垂。

1.3 手術(shù)方法：病例均采用全麻手術(shù)，在大腿外側(cè)膝關(guān)節(jié)上約10cm處向上切開皮膚，切口長約3cm分離皮下組織，即可見銀色縱行纖維的寬筋膜。用剪刀沿寬筋膜的縱軸剪開，取寬8mm、長40mm的闊筋膜，縱分為兩半使用，然后關(guān)閉闊筋膜、皮下組織和皮膚切口。在上瞼內(nèi)中l(wèi)/3交界處，在上瞼皺褶處或離瞼緣4mm各作一長約5mm的水平切口深達(dá)瞼板面，另在相應(yīng)的眉弓上5mm處各作一長約8mm的水平切口，深達(dá)額肌面。用蚊式血管鉗由眉上切口深層部向瞼緣相應(yīng)切口處潛行分離，并由此切口引入一條4mm×40mm闊筋膜條帶進(jìn)入切口的隧道內(nèi)，條帶的兩端預(yù)置一條系留線。用兩面三刀針用3－0絲線分別在瞼緣切口內(nèi)將寬筋膜條帶端作褥式縫合，縫線經(jīng)過瞼板淺層并固定于近切口上唇的瞼板面上，然后用5－0絲線關(guān)閉皮膚切口。由眉弓切口向上抽緊筋膜條帶到瞼緣，先打活結(jié)以便調(diào)整上瞼高度恰好位于角膜上緣的2mm，估使上瞼弧度自然流暢后用0號絲線縫合固定于額肌上，剪去多余的寬筋膜條帶，縫合皮膚切口，切口皮膚間斷縫合。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂金霉素眼膏，繃帶加壓包扎48h。術(shù)后應(yīng)用抗生素眼藥水滴眼2h一次；眼膏敷眼，每晚一次；1周后拆線。

1.4 手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)：①過矯：平視時，上瞼緣位置高于角膜上緣上1mm，瞼裂大于8mm；②正矯：上瞼緣位置遮住角膜上緣下1mm，瞼裂6～7mm；③欠矯：上瞼緣遮蓋瞳孔上部1/3，瞼裂小于5mm。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～30月，16例23眼上瞼下垂矯正效果滿意，瞼緣弧度好，傷口I期愈合。術(shù)后早期隨訪，正矯20眼，過矯3眼；1年后隨訪，正矯22眼，欠矯1眼。雙瞼外形近似，無瞼內(nèi)、外翻及倒睫，無暴露性角膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 本術(shù)式的原理：兒童重度先天性上瞼下垂不僅給患者帶來外觀容貌上的影響，而且還易形成抬眉、聳肩及頭向后仰的姿勢，給患者心理和身體發(fā)育造成創(chuàng)傷，而日.影響視力，尤其是單眼下垂者，不及時治療常導(dǎo)致弱視。既往多采用額肌瓣懸吊和異體闊筋膜懸吊術(shù)等，但并發(fā)癥較多，我科用大腿闊筋膜矯正兒童上瞼下垂取得較好療效，本組16例23眼無1例出現(xiàn)感染或因牽拉過度致筋膜斷裂，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，無排斥反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)原理是：借助額肌的上提力量，通過闊筋膜傳遞，使本來下垂的上瞼向上抬起。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作相對簡單，取材方便，排異性小，且手術(shù)不破壞眼瞼固有的解剖特性；②組織損傷小，術(shù)中出血少，視野清楚，術(shù)中可靈活調(diào)整上瞼緣高度及弧度，不會損傷支配額肌的神經(jīng)和血管，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)迅速；③自體闊筋膜抗感染力強(qiáng)，具有良好的彈性及韌性，組織相容性好，無排斥反應(yīng)，是一種理想的懸吊材料。術(shù)后不延長，手術(shù)后瞼裂高度和眼瞼形態(tài)穩(wěn)定，且它不受提上瞼肌功能大小的影響，復(fù)發(fā)率低。張秀芝等作者提出用異體闊筋膜懸吊術(shù)治療上瞼下垂，眼科李氏認(rèn)為異體闊筋膜者術(shù)后反應(yīng)重，維持時間不夠持久，大多數(shù)5年后需再次手術(shù)，且不能排除異體植入體內(nèi)發(fā)生傳染病的可能。我們也認(rèn)同此觀點(diǎn)。

3.3 本術(shù)式缺點(diǎn)：術(shù)后短期內(nèi)向下注視時有上瞼停滯和抬眉現(xiàn)象，且大腿要作一切口，不易被患者接受。瘢痕體質(zhì)者不宜行此于術(shù)。

3.4 手術(shù)體會：術(shù)前要認(rèn)真仔細(xì)檢查，明確上瞼下垂的性質(zhì)，詳細(xì)記錄下垂量及提上瞼肌肌力，額肌肌力情況。且重瞼設(shè)計不可過寬，以免術(shù)后外觀過于夸張。闊筋膜下端與瞼板吻合時位置選擇要在瞼板中1/3與上1/3交界處，手術(shù)解剖部位要清楚，眉區(qū)上方額肌與皮下組織分離要充分，作潛行隧道時，勿傷及眶上神經(jīng)、血管。兩條筋膜松緊、寬度要一致，以防成角畸形。術(shù)中結(jié)扎要牢固，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)瞼內(nèi)、外翻，必須及時糾正。出院后患兒仍有一的段時間瞼裂閉合不全，應(yīng)指導(dǎo)家屬正確護(hù)理，預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。

本文的遠(yuǎn)期治愈率為95.65％，對其他手術(shù)失敗者、外傷性上瞼下垂及眶部手術(shù)后并發(fā)的上瞼下垂者只要額肌功能良好均適用。因此，自體闊筋膜懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂是一種值得探討并推廣的手術(shù)方式。

編輯 張惠娟