整形美容等

整形美容

瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制及治療

瘢痕疙瘩是創(chuàng)傷愈合后可能出現(xiàn)的種很麻煩的病變。沒有單一的學(xué)說能解釋瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制，治療方法也很多。本文將復(fù)習(xí)瘢痕疙瘩的歷史，瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的差異，瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，以及進(jìn)一步研究的建議。

1 歷史

1806年，Alibert借取希臘“蟹足腫”(crabclaw)的形象創(chuàng)建了“瘢痕疙瘩”(keloid)這個(gè)名詞。Cosman等在1961年首次系統(tǒng)復(fù)習(xí)了有關(guān)瘢痕疙瘩的資料，具體描述了瘢痕疙瘩的表現(xiàn)特征和治療方法。此后，Mancini和Peacock等詳細(xì)描述了瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的差別。

2 瘢痕疙瘩與增生性瘢痕

瘢痕疙瘩(keloid，K)與增生性瘢痕(hypertrophic scar，Hs)的臨床表現(xiàn)及組織化學(xué)特性不同。HS的病變只局限丁原損傷區(qū)，而K可侵及周邊的正常真皮組織。Hs一般在傷口愈合后4周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月或更長時(shí)間的增生，然后出現(xiàn)平息甚至萎縮。而K可先表現(xiàn)為Hs樣特性，然后呈現(xiàn)為瘢痕疙瘩的特性。兩者雖然都有密集的成纖維細(xì)胞(fibroblast，F(xiàn)B)，但瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞(KFB)有更高的增殖率，其膠原纖維較為粗人而厚實(shí)，而且早明顯的波浪形，走向紊亂；而HS的膠原纖維則相對(duì)與皮面平行。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1生長因子的改變：瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展，被認(rèn)為與生長因了活性的增強(qiáng)(轉(zhuǎn)移生長因子－B，TGF—B；血小板源生長因子，PDGF)及細(xì)胞外基質(zhì)(纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、雙聚糖)的改變有關(guān)。

3.2生長因子的差別：轉(zhuǎn)移生長因子－B(TGF-B)、血小板源生長因子(PDGF)在傷口愈合過程中都會(huì)產(chǎn)生，但在K中兩者表達(dá)都異常增多。瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞(KFB)對(duì)TGF-B反應(yīng)敏感，在K的增殖區(qū)和膠原沉積區(qū)，TGF-B的量明顯升高。而且在KFB中，PDGF受體和TGF-B的協(xié)同效應(yīng)呈4～5倍的增強(qiáng)。

3.3細(xì)胞外基質(zhì)的差異：細(xì)胞外基質(zhì)能調(diào)節(jié)生長因子的生物活性。K的細(xì)胞外基質(zhì)呈現(xiàn)異常，其中纖維連接蛋白(FN)和雙聚糖的含量增多，向透明質(zhì)酸則減少。FN和透明質(zhì)酸在傷口愈合中為正常蛋白表達(dá)。在K中，它們功能調(diào)節(jié)障礙歸因于纖維表型的異常。雙聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它們與膠原纖維結(jié)合能影響膠原的結(jié)構(gòu)。K產(chǎn)生的這些異常蛋白聚糖使細(xì)胞外基質(zhì)與膠原的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變。

至于為什么K的生長因子會(huì)出現(xiàn)異常，對(duì)此有三種解釋：①上皮一基質(zhì)的相互關(guān)系可能與 K發(fā)生有關(guān)；②使成人已失活的胚胎細(xì)胞的增殖通道存瘢痕疙瘩中被激活；③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引發(fā)血管生長因了的釋放，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生更多膠原。

3.4膠原更新學(xué)說：膠原代謝的火調(diào)，使K中有大量膠原沉積。光鏡、電鏡下顯示，K 中有大量膠原，排列紊亂，膠原束粗厚，呈明顯的波浪形，并且有標(biāo)志性的“膠原結(jié)節(jié)”。在K中，I、III型膠原的比值明顯增高。膠原主要產(chǎn)自成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，而KFB有更強(qiáng)的原產(chǎn)生膠原能力，膠原酶抑制劑，a-球蛋白(a-globuling)和纖維蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制劑-1，在K中都升高，而降解膠原的酶則減少。

3.5張力學(xué)說：機(jī)械張力可影響成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)膠原的合成。在體外和活體的研究證實(shí)，張力不僅促進(jìn)膠原產(chǎn)生，而且影響膠原的結(jié)構(gòu)和排列，并影響真皮的重塑。已經(jīng)證實(shí)，平行于皮紋的切口很少引發(fā)瘢痕，在關(guān)節(jié)處的切口常有瘢痕增生。老年人較少發(fā)生瘢痕是由于其皮膚松弛張力小的緣故。張力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明顯。

3.6遺傳性免疫功能異常學(xué)說：K易發(fā)生于深膚色人種，并有家族史，是多基因遺傳型。一些研究表明，在K者中，常為A型血者，并有人白細(xì)胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高過敏病史，血中免疫球蛋白E升高。

3.7皮質(zhì)腺反應(yīng)學(xué)說：真皮受損后，毛囊皮脂腺單位與體循環(huán)接觸，于是引發(fā)對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)。細(xì)胞因子白介素、TGF—B釋放，刺激肥大細(xì)胞的趨化性，并促進(jìn)FB的膠原產(chǎn)生。隨著K的擴(kuò)展，毛囊皮脂腺單何的邊界被破壞，病情更加惡化。

瘢痕疙瘩好發(fā)于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及恥骨上區(qū)。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部則很少發(fā)生K。同樣，也可以解釋為什么瘢痕疙瘩不發(fā)生在動(dòng)物身上而只見于人類。放射治療與激素對(duì)K產(chǎn)生療效，前者與減少皮脂腺的分泌物有關(guān)，而后者與抑制皮脂腺功能有關(guān)。據(jù)此，如手術(shù)前切除毛囊皮脂腺單位，有可能防止瘢痕疙瘩的發(fā)生。

4 治療

4.1皮質(zhì)激素：去炎松一A病損內(nèi)注射是目前最有效的療法，已被廣泛地應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療。10mg／ml的去炎松－A注于K內(nèi)，可產(chǎn)生療效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞的增殖，抑制膠原的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，減少膠原酶抑制劑的產(chǎn)生，引起膠原超微結(jié)構(gòu)的改變，并使膠原纖維的排列有序，還能使K中特征性的膠原結(jié)節(jié)降解。

4.2手術(shù)切除：瘢痕疙瘩單純切除的復(fù)發(fā)率高達(dá)40％～100％，用次切除法(瘢痕疙瘩范圍內(nèi))加上皮下潛性分離法，由于減少刺激膠原的操作，則減少了復(fù)發(fā)率。K切除后如果能行皮下縫合，減輕皮膚縫線的張力，可以降低復(fù)發(fā)率，采用單股絲線，同于減輕炎性反應(yīng)，可減少復(fù)發(fā)。術(shù)后早期拆縫線也可以減少復(fù)發(fā)率。

4.3放射治療：放射治療作為手術(shù)切除后的輔助療法，其有效率可達(dá)65％～99％。采用術(shù)后即開始放療的方法，分次照射，總劑量為10～15Gy。放射治療可直接損傷成纖維細(xì)胞，影響膠原的結(jié)構(gòu)及膠原纖維的排列。體外研究查明，放療可以促使KFB凋亡。術(shù)后早期開始放射治療并不會(huì)引起傷口裂升，不過對(duì)兒童和妊娠婦女不宜選用，如果病變的深面有重要內(nèi)臟者要慎重選用。

4.4硅凝膠：硅凝膠膜對(duì)瘢痕疙瘩有一定療效，可單獨(dú)貼敷，也可用于切除K后的傷口。使用時(shí)要求每天持續(xù)貼敷12h以上，最好24h持續(xù)貼敷，除了每天清洗局部的時(shí)間外，治療應(yīng)持續(xù)術(shù)后4～6個(gè)月。硅凝膠的作用機(jī)制是作為一種不可通透的膜，使皮膚保持于水化狀態(tài)，發(fā)揮類似正常皮膚角質(zhì)層的功能。使用硅凝膠膜，局部可引起潮濕、皮疹及紅斑等改變，只要暫停使用數(shù)日，即可消退，并可再次使用。

4.5壓迫療法：壓迫療法在切除瘢痕疙瘩后使用可顯示其降低復(fù)發(fā)率的效應(yīng)。耳垂部的K切除后采用加壓法，沒有復(fù)發(fā)的可達(dá)80％，其作用機(jī)制可能是改變了傷口的張力。還可能是壓力引起組織缺血，促進(jìn)膠原降解及改變成纖維細(xì)胞的生物活性。

4.6激光治療：激光對(duì)瘢痕疙瘩的療效不明顯。單純用CO₂，激光進(jìn)行切除K后，有50％的復(fù)發(fā)率，一些研究表明，瘢痕疙瘩對(duì)585nm的閃光泵浦脈沖染料激光治療有效率大于75％。

4.7 5－氟脲嘧啶：5-FU是一類抗代謝藥物，它能抑制成纖維細(xì)胞的增殖，影響瘢痕疙瘩的增生。有將5－FU用于注射K的1000例資料，最初有一定的抑制效應(yīng)，但隨后又復(fù)發(fā)，需要連續(xù)注射。用法是50mg／ml的5-FU注入K內(nèi)，每3周一次，可注射到10次。手術(shù)切除K后加5—Fu注射，6個(gè)月隨診，效果良好。還有在切除K后，將5—Fu浸泡創(chuàng)面5min后再關(guān)閉傷口的方法，據(jù)說也有效。

4.8干擾素：它主要是由T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，有抑制纖維化的效應(yīng)。IFN-V和IFN-a2b曾用于治療瘢痕疙瘩，IFN-a 2b有較廣泛的酶效應(yīng)，能調(diào)整膠原的水平，注入K內(nèi)可以使之軟化和縮小，但也有三個(gè)報(bào)告稱它并無作用。而激光切除K后加注射IFN-a2b，經(jīng)3年隨診，治愈率為66％。有一組對(duì)比性研究，在切除K后，用IFN-a2b者復(fù)發(fā)率為46％，而用去炎松-A者，復(fù)發(fā)率只有15％。干擾素應(yīng)用后可產(chǎn)生流感樣綜合征，如發(fā)燒、頭痛、肌肉痛等。

4.9其他療法：還有許多用丁治療瘢痕疙瘩的方法，視黃醛衍生物(Retinoids)，鈣通道阻制劑，冷凍療法，青霉胺、秋水仙堿；bleomycin(博萊霉素)，imiquimod，cyclosporine(環(huán)胞霉素)等。聯(lián)合療法：手術(shù)切除＋激素注射，激光治療＋激素注射，手術(shù)切除＋放射治療，手術(shù)切除＋壓迫療法，手術(shù)切除＋硅凝膠膜及手術(shù)切除＋5-FU等。

皮膚美容

1永久性填充劑軟組織增高術(shù)是干擾素治療新的禁忌證

美容皮膚科用于軟組織增高術(shù)的大多數(shù)新的填充劑都被認(rèn)為有很好的耐受性，但關(guān)于其長期耐受性的資料卻很少，在接受免疫調(diào)節(jié)治療的患者中尤其如此。作者報(bào)道了l例48歲的女性患者在因丙肝接受干擾素免疫治療后出現(xiàn)面部毀損的病例。主要的影響部位是其10年前接受過包含聚甲基丙烯酸甲酯永久填充劑(Artecoll)填充的部位，盡管采用別嘌醇治療6個(gè)月后有效地控制了病情的進(jìn)展，但最后仍需進(jìn)行面部整形手術(shù)。作者認(rèn)為正常的宿主反應(yīng)對(duì)美容填充劑僅產(chǎn)生微弱的肉芽腫反應(yīng)，而干擾素和其他的免疫刺激療法則可能激發(fā)這種本已存在的輕度慢性炎癥，這和干擾素誘發(fā)結(jié)節(jié)病的機(jī)理相似。因此，在使用永久性填充劑時(shí)醫(yī)生有義務(wù)告知患者這種長期的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2 腎上腺素在肉毒毒素治療眶周皺紋中的作用初步研究

肉毒毒素A(BOTOX)注射是目前治療眶周皺紋最常用的手段，為了明確腎上腺素存治療中的作用，研究者對(duì)14例年齡為39～57歲具有中重度眶周皺紋的患者進(jìn)行了自身對(duì)照的隨機(jī)雙盲研究，對(duì)照組單用BOTOX注射，觀察組同時(shí)加入1:100 000的腎上腺素，在0天、4天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)對(duì)其效果進(jìn)行主觀和客觀評(píng)價(jià)。臨床改善程度采用0～4級(jí)的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄其副作用。結(jié)果表明，在第4天、30天和90天，腎上腺素日月顯增強(qiáng)了BOTOX的療效，在3個(gè)月時(shí)兩組效果均達(dá)到峰值，而之后6個(gè)月則持續(xù)下降，兩組均能為患者很好耐受。該研究提示聯(lián)合使用腎上腺素可使BOTOX在治療眶劇皺紋時(shí)起效更快并具有更好的短期療效。

口腔美容

1 耳廓軟骨移植在顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直外科治療中的作用：羊的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

目的：研究耳廓軟骨移植治療羊的顳頜關(guān)節(jié)(TMJ)強(qiáng)直后關(guān)節(jié)的功能及組織學(xué)特征的改變。材料和方法：選取5只羊作為研究對(duì)象，經(jīng)人工誘導(dǎo)使顳頜關(guān)節(jié)右側(cè)發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，左側(cè)作為對(duì)照。將耳廓軟骨移植物植入強(qiáng)直的顳頜關(guān)節(jié)對(duì)其行裂隙關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后3個(gè)月將羊處死。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后羊的最大開口度，并從放射學(xué)和組織學(xué)角度對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：耳廓軟骨移植并行裂隙關(guān)節(jié)成形術(shù)后最大開口度得到了維持，顳骨和下頜支髁突斷端x線顯示不規(guī)則，但他們之間已形成了放射線間隙。組織學(xué)表現(xiàn)：耳廓軟骨移植物依然存活且很好地附著在髁突下頜支殘端上，所有行手術(shù)的移植關(guān)節(jié)和顳骨間都形成了關(guān)節(jié)間隙，并被和顳骨表面平行排列的纖維結(jié)締組織所充填。結(jié)論：耳廓軟骨移植在預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)治療關(guān)節(jié)強(qiáng)直后關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)中是很有效的。

2 評(píng)估比較腓骨移植物與顯微外科腓骨瓣重建下頜骨的長期臨床效果

目的：回顧性的研究比較帶血管的游離腓骨瓣和不帶血管的腓骨移植物重建下頜骨后的骨吸收率，特別是水平性骨吸收。患者和方法：選擇白1991～2004年接受腓骨移植物重建下頜骨的112例患者為研究對(duì)象，分為四組：A組：7例微血管外置移植物者；B組：61例微血管移植物重建部分缺損者；C組：4l例無血管外置移植物者；D組：7例無血管移植物重建部分缺損者。隨訪觀察12～140個(gè)月。分別于術(shù)后1、3、7年拍攝曲面斷層片來測(cè)量上頜骨高度。結(jié)果：B組在術(shù)后1年發(fā)生了大片骨吸收，吸收率平均為16％(范圍：3％～30％)。1年后移植骨趨于穩(wěn)定，7年后骨高度保持在平均80％的水平。相反，C組骨吸收一直在持續(xù)，術(shù)后7年骨吸收達(dá)51％(范圍：5％～80％)。結(jié)論：腓骨移植重建下頜骨后，不論是顯微外科瓣移植還是游離移植物移植都發(fā)生了骨吸收，但是無血.管的移植骨吸收率更高。A組和B組，移植物在術(shù)后1年趨于穩(wěn)定，而c組和D組卻有骨吸收的持續(xù)發(fā)生。

3 下頜前突患者正頜外科誘導(dǎo)術(shù)治療后口領(lǐng)功能的變化

目的：探討正頜外科術(shù)治療下頜前突患者后患者口頜功能的變化情況。患者和方法：選擇36個(gè)下頜前突患者為研究對(duì)象，另選30個(gè)牙合正常的人為對(duì)照組。測(cè)量每個(gè)研究對(duì)象在最大隨意磨牙癖(MVC)治療期間的(牙合)接觸面積、牙合力，并記錄MVC和隨意咀嚼時(shí)咬肌和顳肌的活動(dòng)情況，分析左右兩側(cè)咀嚼時(shí)的下頜運(yùn)動(dòng)情況。分析中引入兩種參數(shù)：小對(duì)稱度(AI)和失調(diào)度(EI)來研究咀嚼功能的性質(zhì)，AI用來評(píng)價(jià)咀嚼肌活動(dòng)時(shí)的雙側(cè)平衡性，EI顯示異常頜運(yùn)動(dòng)的比率。結(jié)果：下頜前突患者的(牙合）接觸面積和最大咬合力均較低，正頜術(shù)后有所增加；咬肌和顳肌的活動(dòng)性術(shù)前較對(duì)照組有所減低，而術(shù)后未見明顯改善。術(shù)前病例組的咬合力和肌肉收縮力有效性均小于對(duì)照組，術(shù)后AI有所降低，EI也明顯降低，但仍然顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：研究表明下頜前突患者經(jīng)正頜術(shù)改變牙面結(jié)構(gòu)后，盡管咀嚼肌活動(dòng)性仍低對(duì)照組，但還是有叫顯改觀的。

4 單純顴弓骨折的臨床分析

目的：分析單純顴弓骨折的特征并對(duì)其治療后的功能恢復(fù)及x線表現(xiàn)予以評(píng)價(jià)。患者和方法：臨床上對(duì)40例單純顴弓骨折患者進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果：研究對(duì)象男25例，女15例，半均年齡42歲。其中26例因車禍?zhǔn)軅?例摔傷，3例運(yùn)動(dòng)受傷，3例拳擊傷，其中25例發(fā)生于左側(cè)顴骨。根據(jù)骨移位和缺失的程度將患者分為五類，并對(duì)31例行復(fù)何術(shù)，其中26例采取Gillies顳部入路。其余9例保守治療。接受復(fù)位術(shù)的患者功能恢復(fù)在骨折類型、損傷和復(fù)位的間隔上都無明顯差異，術(shù)后12例患者復(fù)何非常好(最大張口度間隙距離由33.4mm恢復(fù)到43.8mm)，17例復(fù)位較佳(最大張口度間隙距離由26.2mm恢復(fù)至42.2mm)，2例復(fù)位較好(由26.2 mm到40mm)，而保守治療組張口度南41mm恢復(fù)至46.6mm。結(jié)論：?jiǎn)渭冿E弓骨折在復(fù)位術(shù)治療后其功能恢復(fù)和放射學(xué)表現(xiàn)上都取得了良好的效果。研究顯示骨折類型和損傷至復(fù)位的時(shí)間對(duì)復(fù)位術(shù)愈后都無明顯影響，而最大張口度的恢復(fù)情況也基本相似。

5 顴弓骨折分類：一種新的觀點(diǎn)

目的：在面部骨折中，顴弓骨折占的比例很大，近年米面部骨折類型按照計(jì)算機(jī)DSA體層攝影數(shù)寧減影血管造影方法已經(jīng)分的很細(xì)，然而尚沒有一種顴弓骨折的分類對(duì)骨折的治療有重要的指導(dǎo)作用。因此作者對(duì)顴弓不同形式的骨折給予明確的分類，并針對(duì)不同類型制定相應(yīng)的治療原則。患者和方法：自1987年以來作者臨床上共收治451例顴弓骨折患者，2004年對(duì)這些患者的治療方法、放射學(xué)及臨床所見進(jìn)行同顧性的評(píng)估。結(jié)果：這次評(píng)定的結(jié)果將顴弓骨折分成兩類：①單純顴弓骨折，這類骨折只是顴弓中斷；②顴弓和其他面部骨結(jié)合的復(fù)合型骨折。單純顴弓骨折又分為兩種業(yè)型：A：艤線型骨折；B：多線型骨折，這種骨折往往會(huì)伴有部分骨碎片的缺失或移位，也稱為V型骨折。復(fù)合型骨折也包括兩個(gè)亞型：A：顴弓單處骨折；B：顴弓多處骨折，此類骨折又依據(jù)是否有骨折片移位而歸于特殊的亞類。結(jié)論：雙線型和V型顴弓骨折經(jīng)閉合性復(fù)位術(shù)后復(fù)位效果較好，而多線型骨折以及有多處移位的復(fù)合型骨折需采用切開復(fù)位術(shù)并行堅(jiān)固內(nèi)固定。本次研究除了對(duì)骨折進(jìn)行分類外，作者還擬定了相應(yīng)的有指導(dǎo)性的治療原則。

屠軍波 摘 譯