經(jīng)乳暈切口乳房縮小術(shù)

女性乳房肥大、松垂是美容外科常見(jiàn)的病癥。乳房過(guò)大、過(guò)重可引起肩頒背部疼痛、頸椎病、甚至臂叢神經(jīng)損傷及乳房下皺襞濕疹、糜爛，并且體態(tài)臃腫、行動(dòng)不便、影響社交，常造成患者不同的心理障礙或心理?yè)p傷。筆者自2002年10月～2006年10月，采用乳暈外緣切口局部麻醉下行乳房縮小術(shù)36例，效果滿意。

1 臨床資料

本組均為單純性乳房肥大患者，共36例，72只乳房，年齡19～36歲，平均27歲。末婚2例，已婚34例。雙乳輕、中度肥大35例，重度l例。Ⅰ度下垂1例，Ⅱ度下垂34例，Ⅲ度下垂l例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)乳暈的大小以乳頭為中心沿乳暈外緣(如乳暈過(guò)大做直徑為4cm左右的圓形)設(shè)計(jì)一圓形切口線，標(biāo)出第四肋間神經(jīng)前外側(cè)皮神經(jīng)體表投影(平臥時(shí)芹乳在四點(diǎn)位、右乳在八點(diǎn)位)，肌注安定注射液0.5mg、曲嗎哆注射液100mg。

2.2 麻醉：本組均采用局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥配比：0.9％生理鹽水注射液1000ml，2％利多卡因注射液20ml，5％碳酸氫鈉注射液10ml，腎上腺素注射液1ml。

2.3 手術(shù)操作：取半臥位，切口常規(guī)麻醉，沿切口標(biāo)志線切殲皮膚至皮下，通過(guò)切口用配制好的麻藥于腺體表面行全乳麻醉后，在腺體表面向四周剝離皮瓣，至乳房基底1～2cm處為止，根據(jù)巨乳的大小決定在哪個(gè)方向切除腺體及大小。本人36例中，33例于乳房上、下、左、右梭狀楔形切除，2例于上、芹、右旱等腰三角形梭狀楔形切除，l例采用上、下梭狀楔形切除腺體。切除腺體時(shí)要由淺入深，從基底向乳暈，呈放射狀走行切開(kāi)，上點(diǎn)要距離皮膚切口2cm避開(kāi)乳頭乳暈下腺體組織，下點(diǎn)要保留乳腺后組織lcm左右，切除的腺體每塊要對(duì)稱(chēng)、大小相仿。腺體梭狀切U先對(duì)攏縫合，然后從乳房基底向乳暈方向折疊縫合，在乳房下皺襞處留置負(fù)壓引流，不需切除皮膚，切口與乳暈對(duì)合逐層縫合。

2.4 術(shù)后處理：負(fù)壓引流48h內(nèi)根據(jù)引流量酌情拔除引流。加壓包扎雙乳7天，應(yīng)用抗生素5天，lO天拆除切口縫線。

3 結(jié)果

術(shù)后3～7天乳罩皮膚呈桔皮樣外觀，3～6個(gè)月皮膚恢復(fù)正常。本組35例切口I期愈合，l例右乳外上象限皮下形成2.5cm×3cm×4.5cm血清腫(B超結(jié)果)伴切口感染，經(jīng)切口換藥、血清腫抽吸2次加壓包扎愈合。35例乳房下垂明顯改善已無(wú)下垂，l例還有1．5度下垂(即重度乳房肥大、Ⅲ度下垂)。術(shù)后1個(gè)月36例到院復(fù)診乳暈乳頭感覺(jué)均良好，3例感覺(jué)雙乳大小略不對(duì)稱(chēng)，14例術(shù)后3～6個(gè)月到院復(fù)診切口瘢痕已不明顯，皮膚正常，術(shù)后6～10個(gè)月電話隨訪30例，受術(shù)者對(duì)巨乳矯治手術(shù)后效果均滿意。

4 討論

正常乳房的重量大約為0.25～0.35kg，其上界存第二肋水平，下界在第六肋水平，近中界在胸骨外側(cè)線，外界在腋前線。當(dāng)乳房大于這個(gè)重量和超過(guò)這個(gè)界限時(shí)，就可確定為乳房肥大。乳房肥大主要是由于腺體、脂肪及結(jié)締組織的過(guò)度增生使乳房的體積過(guò)度增大，同時(shí)，在重力的作用下，保持腺體固定于胸肌的懸吊結(jié)構(gòu)，已經(jīng)不能足夠的阻擋下滑延伸。由于重量過(guò)大，在站立時(shí)都有不同程度的下垂。按病理特征及臨床表現(xiàn)可分為單純性和復(fù)雜性乳房肥大。單純性乳房肥大可直接行乳房縮小術(shù)，復(fù)雜性乳房肥大常合并纖維腺瘤病或巨纖維腺瘤等其他乳腺病變，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜與內(nèi)分泌狀態(tài)密切相關(guān)，應(yīng)先完全切除病變組織后考慮乳房成形術(shù)。

乳房的血液供應(yīng)豐富，動(dòng)脈來(lái)源主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、降主動(dòng)脈發(fā)出的肋間動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈的胸壁分支。乳房的動(dòng)脈系統(tǒng)由內(nèi)側(cè)、外側(cè)及深部三個(gè)主要方面的動(dòng)脈分支組成，這些動(dòng)脈相瓦吻合，在乳房的腺體前部和腺體后部構(gòu)成淺、深兩組血管網(wǎng)。其中一穿支相對(duì)較粗，自乳腺中心附近穿入乳腺深部，血供乳頭乳暈。淺組動(dòng)脈血管末梢最終向乳頭乳暈聚集形成環(huán)狀血管網(wǎng)。供應(yīng)乳頭乳暈的還有正常皮膚的真皮下血管網(wǎng)。因此，環(huán)乳暈切口不必制作真皮帽，呈放射梭形楔狀切除乳腺組織仍可保證乳頭乳暈的血供。乳腺體的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自第四、第五、第六肋間神經(jīng)，有交感神經(jīng)分布到乳頭，可使乳頭勃起。乳頭乳暈的感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)自腋中線穿出胸廓肌肉的第四肋間神經(jīng)的前外側(cè)皮神經(jīng)，該神經(jīng)在胸人肌外緣進(jìn)入乳腺后間隙，距腺體邊緣大約1.5～2.0cm進(jìn)入腺體。體表標(biāo)志是：胸大肌外緣與第四肋間隙的交點(diǎn)(即大約右乳八點(diǎn)、左乳四點(diǎn)位)。切除腺體時(shí)要避開(kāi)此神經(jīng)，如損傷可致乳頭乳暈永久性感覺(jué)障礙。

我們根據(jù)縮乳術(shù)時(shí)切除腺體組織的重量將乳房肥大分為：輕度(小于0.2kg)、中度(0.2～0.7kg)、重度(大于0.7kg)。根據(jù)乳房下垂的程度不同分為：Ⅰ度：乳房F垂，乳頭與乳房下皮膚反折線平行；Ⅱ度：乳頭低于乳房下皮膚反折線，但高干乳房最低位置；Ⅲ度：乳頭位于乳房最低位置，但有些乳房下垂，特別是乳房遠(yuǎn)端肥大者，雖下垂嚴(yán)重，乳頭位置仍不在乳房最低處，也應(yīng)視為Ⅲ度下垂。

本人總結(jié)此種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)：①局部浸潤(rùn)麻醉上即可完成，術(shù)中麻醉效果滿意、安傘可靠，不需增加麻醉難度，術(shù)者就可施行麻醉；②乳暈外緣切口術(shù)前不必設(shè)計(jì)新乳頭的位置，只要分塊切除的腺體組織對(duì)稱(chēng)、大小相仿、縫合松緊適中，乳房自然恢復(fù)原位，就不會(huì)造成乳頭位置與整個(gè)乳房不協(xié)調(diào)；③對(duì)輕、中度巨乳效果良好，改善下垂明顯；④因皮膚有收縮性而腺體沒(méi)有，廣泛剝離的皮膚乳罩收縮后更宜與腺體貼附緊實(shí)，且使切口原位縫合時(shí)無(wú)張力，利于切口愈合；⑤由于乳暈顏色過(guò)深，術(shù)后瘢痕不明顯，患者易于接受；⑥手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作方便，無(wú)需住院，門(mén)診即可施行此術(shù)式。

本術(shù)式不足之處：①對(duì)重度巨乳、Ⅲ度下垂患者效果欠佳，本人用此術(shù)式施行l(wèi)例，術(shù)后下垂改善至1.5度左右，外上象限清血腫、切口感染。考慮患者術(shù)后lh出現(xiàn)門(mén)冬氨酸洛美沙星注射液過(guò)敏性休克，搶救時(shí)打開(kāi)胸部加壓包扎，致包扎不良、引流不暢所致。重度巨乳皮膚過(guò)度松弛，皮膚收縮后仍與腺體貼合不緊密，留有腔隙形成血清腫。所以，對(duì)重度巨乳本人認(rèn)為應(yīng)在此術(shù)式基礎(chǔ)上加雙環(huán)法切除部分皮膚。②3～6個(gè)月之內(nèi)皮膚旱桔皮樣外觀，手感欠佳，但遠(yuǎn)期此癥狀逐漸消失。③患者恢復(fù)后有3例乳房略顯底盤(pán)較大、高度不足，視覺(jué)顯扁平。可能由于切除腺體過(guò)多，折疊縫合乳腺嚴(yán)重引起。

編輯 張惠娟