下頜升支矢狀劈開術聯合術后快速正畸矯治下頜前突畸形

[摘要]目的：探討應用下頜升支矢狀劈開術聯合術后快速正畸建(牙合)矯治下頜前突畸形方法的可行性及優缺點。方法：2000年1月～2005年12月，應用下頜升支矢狀劈開術聯合術后快速正畸建(牙合)共矯治43例下頜前突畸形患者，所有患者術前均未接受過正畸治療。結果：43例患者通過下頜升支矢狀劈開術后退下頜骨，聯合術后快速正畸3～7個月，基本建立良好咬合關系，恢復正常咬合功能。隨訪6個月～3年，效果穩定。結論：下頜前突畸形采用下頜升支矢狀劈開術聯合術后快速正畸，不但能夠顯著地改善頜骨畸形，而且可以快速建立正常咬合關系。

[關鍵詞]下頜升支矢狀劈開術；快速正畸；下頜前突畸形

[中圖分類號]R782.2 R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0640－03

下頜前突是一種常見的頜骨畸形，主要表現為下頜骨前突，牙齒反(牙合)、開(牙合)、偏(牙合)、牙齒不齊等，嚴重影響面部美觀和口腔功能。下頜升支矢狀劈開術是正頜外科常用的下頜前突畸形矯正術式。手術通過后退下頜骨，使之與上頜骨建立新的位置關系，從而矯正下頜前突畸形。術后上下頜牙齒關系發生了很大變化，咬合關系不穩定易造成畸形復發，需要正畸治療來獲得良好穩定的咬合關系，保證手術效果。自2000年1月～2005年12月，我們將下頜升支矢狀劈開術與術后快速正畸治療聯合應用，對43例因嚴重下頜前突患者進行矯治，快速建立新的咬合關系，取得了良好的效果，使患者的面型和牙臺關系取得了最大程度的改善。

1 臨床資料

本組43例，男18例，女25例，年齡17～29歲，平均22.5歲。均為骨性下頜前突，牙齒反覆(牙合)，反覆蓋0.2～1.5cm。12例伴有下頜偏斜，中線偏移0.1～0.5cm。由于經濟條件和時間限制等多種原因，所有患者術前均未接受過正畸治療。

2 治療方法

2.1 術前準備：所有患者術前常規檢查，拍攝頭顱正側位x線片，制備咬合記存石膏模型。術前正頜外科與正畸科共同進行外科正畸的測量、分析，制定手術和術后正畸方案，預測和模擬手術。下頜后退程度主要依據x線頭影測量上、下頜骨位置的關系確定，同時考慮術后形成的覆蓋在正畸能夠矯正的范圍之內。完成模型外科后，正畸科根據手術設計在術前為患者粘貼固定矯治器。選用帶鉤的方絲托槽(杭州新亞生產)，弓絲采用O.014～0.016英寸的Ni-Ti圓絲或澳絲。于術前1天粘貼固定矯治器。依患者牙齒的整齊稗度對托槽進行完全結扎或部分結扎。2例患者因個別牙齒條件太差，咬合過緊，術前無法粘貼托槽、帶環等，只好在術后進行粘貼。根據模型外科的咬合關系用自凝塑料制作(牙合)板。

2.2 正頜手術：常規鼻插管全身麻醉，采取口腔前庭溝切口完成經典的Obwegeser－Dal Pont下頜升支矢狀劈開截骨術，依患者的畸形程度和類型后退下頜骨，伴偏頜者后退同時旋轉下頜骨。安放定位(牙合)板，完成臨時頜問結扎，以上頜骨為標準確定下頜骨新何置，采用小鈦板鈦釘堅強內固定下頜骨，縫合切口。術后應用止血藥物3天，抗生素5天。

2.3 術后正畸：于正頜術后第2天開始進行頜間牽引。術后患者均不同程度出現開，有的嚴重開牙合、偏(牙合)，有的表現出上頜前移或下頜后退不足、前牙覆蓋過小，或過度、前牙覆蓋過大。根據出現的畸形情況，用3m橡皮圈進行彈性頜問牽引。覆蓋適中的采用垂直牽引，覆蓋過小的采用Angle Ⅲ類牽引，覆蓋過大的采用Angle Ⅱ類牽引，偏牙合者接受斜行牽引。依咬合關系的改善情況隨時調整牽引的方向及牽引力的大小。由于本組患者均未進行術前正畸，牙齒排列不齊，此時一并進行調整，并依據調整排齊的進度盡早更換較粗、硬度較大的弓絲。術后近期復診采用較短周期，根據牙齒的移動方向和速度以及患者的感覺反應調整矯治力，一周2次至兩周1次，逐漸加長調整間隔，直至四周1次。目的在于隨時調整矯治器牽引力的大小和方向，防止牽引力量過大牙齒松動、過度伸長，或力量過小矯正過緩，或方向偏斜導致新的畸形。并指導患者清潔口腔，避免牙齦炎癥、牙齒松動影響術后正畸。

3 結果

43例患者，全部采用下頜升支矢狀劈開術后退下頜骨，聯合術后快速正畸3～7個月，均建立良好的上下頜骨關系，達到較好的牙齒覆(牙合)、覆蓋關系，面型滿意。術后軟組織傷口均I期愈合，無感染及骨段壞死。隨訪6個月～3年，效果穩定，牙臺關系良好，面型協調，無下頜前突復發現象。

4 典型病例

患者，男，25歲。系“下頜過度前突伴右偏14年”入院。專科檢查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆蓋4mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾。開口度正常，開口型“|”，面下1/3明顯增長前突且右偏。診斷“下頜前突合并右偏畸形，發育性”。2003年5月行下頜矢狀劈開術矯正下頜前突和偏頜畸形。術前一天上下前牙及雙尖牙粘貼帶鉤方絲托槽。上下頜均選0.014英寸Ni-Ti圓絲入托槽結扎。術后出現前牙深覆蓋，前后牙開(牙合)，前牙開(牙合)約0.7cm。術后48h開始，選用3M公司的5/16英寸3.50z皮圈進行頜間垂直牽引。術后1周內因腫脹較重，掛牽引皮圈困難，只限于前牙牽引，且力量輕微。腫脹基本消退后，皮圈牽引范圍包括所有粘結托槽牙齒。隨開牙合程度減小逐步調整皮圈的大小，更換為直徑稍小的1/4英寸的皮圈，保證牽引力量的持續。術后4周，開牙合消除，前牙覆蓋基本正常，此時更換弓絲為0.016英寸澳絲，保持頜間牽引，并排齊牙列，調整牙齒的尖窩關系，術后4個月頜間牽引停止加力。術后7個月拆除矯治器，牙齒排齊，覆(牙合)、覆蓋基本正常，上下頜牙齒咬合緊密，面型滿意。

5 討論

5.1 下頜前突：下頜前突是最常見的牙頜面畸形之一。在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35％。根據美國流行病學調查資料，需行外科正畸治療的下頜前突，在12～17歲青少年中約占1％。在我國下頜前突患者的數量也很可觀。下頜前突不僅給患者的咀嚼、語言等生理功能造成障礙，而且破壞了患者容貌的諧調和均衡，在社會生活、就業選擇以及婚姻戀愛等方面給他們帶來不利影響。下頜前突包括真性下頜前突和假性下頜前突(由于上頜發育不足所致，而非下頜骨性前突)，本組患者均為真性下頜前突。

5.2 下頜前突手術方法的選擇：在下頜前突患者中，大多數是下頜升支和下頜體之間的角度異常所致，真正兇下頜體過長需做體部骨切除者僅占外科正畸病人的1.5％。故目前常用的手術方法是SSRO。SSR0是目前國際上矯正各類下頜骨畸形最常用的手術方法之一，其主要優點是：①下頜骨體及下牙列的整體移動，保留了其完整性；②下牙槽神經血管的完整性；③近遠心骨段較大的骨接觸面保證了骨愈合快；④口外無切口，面部不遺留瘢痕。

5.3 下頜前突正頜術后快速正畸的可行性、優點及局限性：本組患者大多數來源于外地(37例來源于京外)。因正畸治療周期長或其他條件的限制，無法經常復診，拒絕接受傳統的術前正畸，而要求術后正畸調整咬合關系，并強調盡可能縮短治療時間。我們采用帶鉤的方絲托槽在術后正畸初始即進行頜間牽引，能夠快速建立咬合關系，操作簡便，縮短正畸時間，降低治療費用。用Ni－Ti絲或細的澳絲既可以避免粗弓絲引起患者牙齒嚴重疼痛，減輕術后痛苦，又同時矯正了不整齊的牙齒。方絲弓固定矯治器矯正效率高，效果確切。傳統的頜間牽引采用方弓絲上加牽引鉤，或在較粗的澳絲上彎制曲，但未經術前正畸的病人大多牙齒不齊，不能即刻放置方絲或粗的澳絲。對有可能在牽引時由于弓絲太細引起弓絲變形的部位，通過變化牽引的橡皮圈的位置及增加輔助弓絲等方法可進行預防。正畸治療過程中，隨牙齒的排齊隨時更換弓絲，增加其粗度和硬度，可防止牙齒松動伸長及咬合關系牽引變形。由于本組病例全部采用骨間微型鈦板堅強內固定，使新形成的骨位置穩定，能夠對抗正畸力量的影響和避免對骨斷面愈合產生不利影響。

5.4 術后快速正畸的優點：①快速建立止常咬合關系，縮短療程。傳統的正畸治療包括術前和術后正畸，需要較長時問，約為1～2年，并需要每月次數不等的定期復診。本組患者正畸僅需要3～8個月，較傳統術后正畸時間大大縮短，提高了治療效率。而良好咬合關系的快速形成，提高了患者的咀嚼效率，有利于其進食和營養的攝入，加快了患者的術后恢復；同時一定程度地減輕和緩解了治療給患者帶來的心理壓力。②穩定手術效果，預防復發。畸形復發是下頜前突畸形矯治術后常見的并發癥之一。未做術后正畸治療或正畸不及時，以致不能及時獲得良好的咬合關系，使新建立的(牙合)關系不能很快取得牙合平衡，是導致術后效果不穩定、復發的一個重要因素。術后快速正畸的局限性：術后口腔正畸治療快速建立正常的咬合關系，雖然能在很大程度上穩定上下頜骨位置，避免畸形復發，但由于軟組織的牽拉、舌習慣、呼吸習慣及切開部位骨質的過度增生等因素的影響，下頜前突患者在施行下頜升支矢狀劈開術矯正后仍有復發的傾向。我們進行術后正畸時，在一定程度上采取過度矯正，使患者的前牙保持輕度深覆蓋，并在正畸的同時加戴顱頦彈力繃帶或頭帽頦兜，有條件者盡量延長牽引的保持時間，避免復發。本組43例患者均為成人，均未做術前正畸。術后表現咬合關系不良，不同程度開(牙合)、偏牙臺、深覆蓋、個別牙齒早接觸等癥狀。經3～8個月術后快速正畸，隨訪6個月～3年，均建立良好的上下頜骨關系，以及較好的牙齒覆牙合、覆蓋關系，面型滿意。

編輯 張惠娟

通訊作者：滕利，醫學博士，教授，碩士研究生導師，專業方向：整形與顱頜面外科；E－mail:zxyytl@yahoo.com.cn