口內入路改良下頜升支矢狀劈開截骨術矯治下頜前突

作者：任敏，滕利，歸來，莊洪興

[摘要]目的：探討改良下頜升支矢狀劈開截骨術(SSRO)和經典SSRO何種術式是矯治下頜前突的更為合適的手術方式。方法：采用改良SSRO或經典SSRO矯正真性下頜前突及下頜前突合并其他部位畸形患者95例，采用改良術式矯正43例，經典術式矯正52例。結果：經典術式組術后單側或雙側下唇麻木9例，劈骨時單側下頜升支意外骨折1例，嚴重出血1例，術后切口感染1例，術后復發3例。改良術式組術后感覺障礙2例，術后復發1例，無頜骨意外骨折，嚴重出血、術后感染等并發癥發生。隨訪3月～7年，所有患者術后面型及咬合關系均得到明顯改善。結論：改良術式具有經典術式無法比擬的優點：操作方便，手術時間短，術后恢復快；手術風險小；增加了下頜體的后退量；術中術后并發癥少。因而是下頜前突尤其是嚴重前突和伴有偏頜畸形患者升支矢狀劈開旋轉、后退的首選術式，配合正規及時的術前、術后口腔正畸治療，具有更為廣闊的應用前景。

[關鍵詞]改良下頜升支矢狀劈開截骨術；經典下頜升支矢狀劈開截骨術；下頜前突；口內入路

[中圖分類號]R783．5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2006)12-1383-03

通訊作者：滕利，醫學博士，教授，碩士研究生導師；

專業方向：整形與顱頜面外科；E-mail：zxyytl@yahoo．com．cn

Obwegeser于1957年首次報道了經口內入路的下頜升支矢狀劈開截骨術(Sagittal Split Ramas Osteotomy；SSRO)治療下頜畸形的手術方法，被認為是正頜外科的里程碑。此后，Dolpont(1961)和Hunsuck(1968)分別對該術式進行改進，以盡量增大截骨斷面接觸面積和減少并發癥。SSRO是目前國際上公認的、最優秀的及使用最普遍的矯正下頜前突的手術方法。但是下頜升支部位水平截骨線的長短及其所伴隨的一系列利弊問題目前國內外罕有文獻論及，本文就采用SSRO在下頜升支內側截骨至下頜小舌后嵴處(改良術式)(圖1A)和截骨至下頜后緣(經典術式)(圖1B)兩種不同截骨方式矯正的95例真性下頜前突患者進行回顧性對比分析，以探討何種術式是更為合適的矯治下頜前突的手術方法。

1 臨床資料

1．1 病例來源：1997年1月～2005年1月于我院采用SSRO矯治的單純下頜前突及下頜前突合并其他畸形患者95例。其中男性34例，女性61例，年齡為15～44歲，平均21．3歲。

1．2 診斷要點：①面下1／3向前突出，下唇外翻，上下唇不能閉合；②殆關系改變：反覆(牙合)，前牙開(牙合)，后牙近中(牙合)；③面部測量：面下1／3明顯增長，頦點前移；④X線頭影測量：測量SNA角、SNB角和ANB角，了解上、下頜骨與前顱底的前后向相對位置關系以及上頜骨與下頜骨的前后向相對位置關系，以確定是否為真性下頜前突。本組所有患者經診斷均為真性下頜前突：單純下頜前突53例，下頜前突合并偏頜畸形28例、上頜后縮畸形11例、大舌畸形2例、雙顴突出1例。

1．3 手術方式選擇：單純采用SSRO矯正40例，同時配合頦部截骨整形術36例、上頜LeFort Ⅰ或LeFort Ⅱ型截骨前移及頦部截骨整形術9例、雙側上頜自體下頜骨外板或髂骨移植充填術2例、上頜根尖下截骨后退術1例、下頜根尖下截骨后退術1例、大舌縮小術2例、雙側顴骨截骨降低術1例、珊瑚人工骨填充1例。采用改良術式矯正43例，經典術式矯正52例。

2 手術方法

手術均在全麻鼻插管下進行。常規消毒鋪巾，從下頜第二雙尖牙遠中段至下頜升支前緣內側作口腔粘膜切口。行脫套法剝離骨膜，充分暴露下頜磨牙區外側骨面，下頜升支中下前份骨面及下頜升支內側下頜孔以上乙狀切跡以下骨面。完全剝離咀嚼肌在下頜角區附麗，仔細保護下牙槽神經血管束。用電鉆或電鋸垂直切開下頜第二磨牙區外側骨板，截骨線沿下頜骨外斜線至下頜升支前緣下中份，然后于下頜孔稍上方即乙狀切跡以下8-10mm處水平切開內側骨板。兩種不同截骨方式的區別在于，經典術式的升支內側水平截骨線直至下頜升支后緣，而改良術式的水平截骨線僅達到下頜小舌后方3mm左右，而不向下頜升支后緣延伸。繼之用骨鑿細心鑿開松質骨并仔細劈開下頜升支內外側骨板。同樣方法劈開對側下頜升支，此時下頜骨體與雙側升支完全游離。根據術前設計適當切除部分第二磨牙頰側骨板，將下頜骨體后退至預定位置，檢查髁狀突位置及(牙合)關系后將截骨段予以“L”形鈦板和鈦釘堅強內固定。切口按常規縫合，一般不留置引流條。如需配合其他部位的矯正手術，亦可同步施行。術后常規采用抗生素和口腔局部護理。由于采用堅強內固定，一般不予頜間固定，患者術后可輕微的張口運動、說話并進食流質或不太硬的食物。

3 結果

所有患者術后面型及(牙合)關系均得到明顯改善。采用經典術式組患者術后單側或雙側下唇區感覺障礙9例，半年內恢復8例，1例右下唇麻木于術后2年內得到明顯改善；劈骨時單側下頜升支意外骨折1例，術中被迫改行下頜骨前部根尖下截骨；嚴重出血1例，術后4h內重返手術室進行頸外動脈結扎止血；術后切口感染1例，及時發現和換藥后痊愈。采用改良術式組患者術后單側下唇區感覺障礙2例，均于術后半年內完全恢復正常，無頜骨意外骨折、嚴重出血、術后感染等情況發生。隨訪3月～7年，經典術式組有3例畸形輕度復發，無嚴重復發患者；改良術式組1例畸形輕度復發，亦無嚴重復發患者出現。采用經典術式組有4例患者對下頜前后徑明顯延長不滿意，其他患者均對手術效果滿意或比較滿意。

4 典型病例

某女，24歲。系“下頜過度前突伴左偏12年”入院。專科檢查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆蓋4mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾，開口度正常，開口型“↘ ”，面下1／3明顯增長前突且左偏。診斷“發育性下頜前突合并左偏畸形”。術前拍攝頭顱正、側位及曲面斷層X線片及三維CT，測量SNA角81°，SNB角83°，ANB角-2°。術前制作石膏咬合模型，咬合導板及粘附托槽。行“雙側下頜升支矢狀劈開旋轉后退(采用改良術式：左側后退8mm，右側后退12 mm)+小鈦板堅強內固定術”。術后10天拆除口內縫線，復查X線片及三維CT，復測SNA角81°，SNB角78°，ANB角3°。患者面貌明顯改善，無下唇麻木、感染等并發癥發生，手術效果非常滿意，術后5天即開始配合正畸治療。術后2年復查，患者面形左右對稱，面部比例諧調，頦唇溝形態良好，牙合關系滿意(圖2，見中插7)。

5 討論

5．1 下頜前突：下頜前突是最常見的牙頜面畸形之一。在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35％。根據美國流行病學調查資料，需行外科正畸治療的下頜前突，在12～17歲青少年中約占1％。我國下頜前突患者的數量也比較大。下頜前突不僅給患者的咀嚼、語言等生理功能造成障礙，而且破壞了患者容貌的諧調和均衡，在社會生活、就業選擇以及婚姻戀愛等方面給他們帶來不利影響。下頜前突包括真性下頜前突和假性下頜前突(由于上頜發育不足所致，而非下頜骨性前突)，本組患者均為真性下頜前突。

5．2 下頜前突手術方法的選擇：在下頜前突患者中，大多數是下頒升支和下頜體之間的角度異常所致，真正因下頜體過長需做體部骨切除者僅占外科正畸患者的1．5％。故目前常用的手術方法是SSRO。SSRO是目前國際上矯正各類下頜骨畸形最常用的手術方法之一，其主要優點是：①下頜骨體及下牙列的整體移動，保留了其完整性；②下牙槽神經血管的完整性；③近遠心骨段較大的骨接觸面保證了骨愈合快；④口外無切口，面部不遺留瘢痕。

5．3 改良SSRO的優勢與不足：改良SSRO下頜升支內側水平截骨線只需截至下頜小舌后嵴處，無需截至升支后緣。

5．3．1 與經典SSRO相比具有以下優勢：

5．3．1．1 操作方便，手術時間短，術后恢復快：由于下頜升支后緣骨質致密且較薄，截骨較困難；頜后區重要解剖結構較多，截骨至升支后緣時需謹慎操作，花費了較多的手術時間；而截骨至下頜小舌后嵴處操作方便，距頜后重要結構較遠，大大縮短了截骨手術時間，而手術時間的長短與術后患者的恢復快慢密切相關。

5．3．1．2 避免了頜后區重要解剖結構的損傷，手術風險小：頜后區重要解剖結構如面神經、頸外動靜脈等均走行在下頜升支后方，截骨至升支后緣時可能會損傷面神經致暫時性或永久性面癱或損傷頸外動靜脈導致難以控制的大出血等，得不償失；本文采用經典術式組即有1例患者不慎損傷頸外靜脈致嚴重出血被迫進行單側頸外動脈結扎；而改良術式操作方便，距頜后重要結構較遠，手術風險小；另外SSRO矯正嚴重下頜前突，如果升支完全劈開，當遠心骨段后退較多達10mm以上時，也可能因后緣過度突出而損傷面神經及頜后區重要解剖結構。

5．3．1．3 增加了下頜體的后退量，利于嚴重下頜前突和偏頜畸形的矯治：經典術式下頜體后退量一般在5～6mm以內較合適，當后退較多達10mm以上時，后緣過度突出不但容易損傷頜后區重要解剖結構，而且下頜骨遠心端后移較多致下頜前后徑明顯延長，影響患者面部形態。經典術式也不利于偏頜畸形的矯治，因為伴有偏頜畸形的下頜前突患者在矯正時不僅要后退下頜骨，而且還要將下頜體進行不同角度的旋轉，利用經典術式則會出現雙側下頜體后退量不同，嚴重影響雙側面部的對稱性。本文采用經典術式組術后4例患者對下頜前后徑明顯延長而不甚滿意，而采用改良術式組則無該情況出現。

5．3．1．4 術中、術后并發癥少：由于下頜升支后半部骨質較薄，截骨至升支后緣時容易出現骨板的劈裂或升支意外骨折，本文經典術式組患者在截骨過程中就曾出現一例下頜升支意外骨折而被迫改行其他術式。而改良術式只截骨和劈開至下頜小舌后嵴處，出現骨折的危險相對較小。改良術式手術時間短，對下齒槽神經血管束的牽拉等損傷小，術后出現暫時性或永久性單側或雙側下頜區感覺異常的幾率降低。

5．3．2 雖然改良SSRO具有上述優點，但仍具有其不足之處：正面觀面下1／3輕度增寬，嚴重者可能會影響顳下頜關節功能。由于升支劈骨時升支后緣未行劈開，而后退的升支部分與之重疊則將近心升支骨段向兩側推移，嚴重者則可以導致顳下頜關節功能紊亂。然而，有些不足是可以通過術中、術后的處理盡可能減少或避免的，如術中僅行磨牙區外側骨板的鈦板、鈦釘固定，而不行下頜升支部位和頜間固定，術后上下頜即可以進行說話、咀嚼等運動，基本可以避免顳下頜功能異常的發生，本文采用改良SSRO患者組無1例發生顳下頜關節功能紊亂。

[收稿日期]2006-08-30 [修回日期]2006-11-28

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。