關節成型術后顳頜關節強直小頜畸形的矯治

作者：鄒敬才，荀文興，張怡，曲曉莉，崔魯曼，李蓉，肖光裕

[摘要]目的：總結顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形的臨床矯治經驗。方法：對1990年1月～2005年12月收治的7例顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形患者，在系統的圍手術期準備后，對不同關節成型術的小頜畸形患者，進行了改良和常規口內下頜升支矢狀劈開截骨術及頦水平前徙成形術。結果：7例顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形患者，矯正了小頜畸形，面容獲得明顯改善，取得了理想的效果。結論：改良下頜升支矢狀劈開截骨術和常規下頜升支矢狀劈開截骨術及頦水平前徙成形術，是顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形可靠的術式。

[關鍵詞]顳頜關節強直；關節成型術；小頜畸形；下頜升支矢狀劈開截骨術；頦成形術

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2006)12-1400-02

通訊作者：鄒敬才，博士，教授，主任醫師；第四軍醫大學唐都醫院口腔科 710038；

E-mail：kouqiang@fmmu．edu．cn

兒童顳頜關節強直(tempromandibular joint ankylosis(TMJ)ankylosis)患者，無論手術與否，隨著年齡的增長，繼發頜面部小頜畸形是其必然結果?？趦认骂M升支矢狀劈開截骨術(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)與頦水平前徙成形術是小頜畸形矯治的常規手術方法，顳頜關節成型術后，由于患側解剖關系的破壞，與常規的下頜升支矢狀劈開截骨術存在著差異。因此，作者試圖將我科自1990年1月-2005年12月收治的7例顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形患者的矯治經驗作一介紹。

1 資料與方法

1．1 一般情況：男性4例，女性3例，年齡18～25歲。7例患者均在5～10歲時曾行顳頜關節強直關節成型術，術后逐漸出現小頜畸形，其中左側TMJ強直伴小頜畸形3例，右側TMJ強直伴小頜畸形4例。

1．2 手術方法

1．2．1 顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形的矯治過程：①拍攝X線頭影測量側位片與全口曲面斷層片(如圖1、2，見中插)；②術前正畸治療；③頭影描跡設計、預測；投影剪裁模擬手術試驗；石膏模型外科；④調(牙合)、(牙合)板制備；⑤牙弓夾板固定；⑥雙側下頜升支矢狀劈開截骨術+頦水平前徙成形術+堅固內固定術；⑦頜間牽引固定術；⑧術后正畸治療。

1．2．2 顳頜關節成型術后下頜升支矢狀劈開截骨術：乙狀切跡上顳頜關節成型術下頜升支矢狀劈開：同常規的下頜升支矢狀劈開術，由3個相連的骨切口組成，自上而下依次為位于升支內側面的水平骨切口、沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側的垂直切口(如圖3)，在4例患者患側及7例患者健側經口內徑路作下頜升支的矢狀劈開截骨術。

乙狀切跡下顳頜關節成型術下頜升支矢狀劈開：由常規的下頜升支矢狀劈開術的3個相連的骨切口改良成兩個相連骨切口為改良的下頜升支矢狀劈開術，此術式少了升支內側面的水平骨切口，僅有沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側的垂直切口(如圖4)，3例患者行改良口內下頜升支矢狀劈開截骨術。

1．2．3 口內進路頦水平截骨前徙成形術：頦部后縮頦結節突度對稱，3例患者行口內進路頦水平截骨前徙成形術。

頦部后縮頦結節突度不對稱：4例患者行口內進路頦水平截骨旋轉前徙成形術。

2 結果

通過系統手術矯治，7例顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形患者進行了雙側下頜升支矢狀劈開術+頦水平前徙成形術+堅固內固定術，全部患者創口均一期愈合，矯正了小頜畸形，面容獲得明顯改善，取得了理想的效果(如圖5、6，見中插8)，但本組病例中有2例患者在術后出現了下唇麻木。

3 討論

3．1 顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形系統圍手術期處理：顳頜關節強直患者常伴有下頜小頜和偏頜畸形，單側強直者表現為面容兩側不對稱，頦部偏向患側。雙側強直者，由于整個下頜發育障礙，下頜內縮、后退，而正常上頜卻顯前突，發病年齡越小，頦部小頜畸形越明顯呈鳥嘴樣畸形。在制定顳頜關節強直關節成型術后小頜畸形術前診療計劃時，除按常規的小頜畸形診療步驟外，如拍攝X線頭影測量側位片與全口曲面斷層片；術前正畸治療；頭影描跡設計、預測；投影剪裁模擬手術試驗；石膏模型外科；調(牙合)、(牙合)板制備；牙弓夾板固定；雙側下頜升支矢狀劈開截骨術+頦水平前徙成形術+堅固內固定術；頜間牽引固定術；術后正畸治療。首先還應了解顳頜關節強直是否復發，如有復發，應同時考慮解決顳頜關節強直的問題。關于手術年齡的問題，為了取得長久的治療效果，避免出現因發育而引起的手術校正相對不足，手術時機宜選擇在患者已基本發育成熟時進行。還應在術前了解是否有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstractive sleep apnea syndrome，OSAS)并存，多導睡眠監測儀(PSG)監測檢查即可明確。由于顳頜關節強直關節繼發小頜畸形患者，咬合紊亂是非常嚴重的，因此術前正畸治療是盡可能排齊上下頜牙列，但往往是較困難的，因此在術前調(牙合)前，有可能傷及牙髓的牙齒應做牙髓治療。定位胎板的制作也是非常關鍵的，一是從三維方向確定頜骨移動的位置，同時也是保持正頜術后效果的重要因素之一。

3．2 顳頜關節成型術式對下頜升支矢狀劈開截骨方法的影響：高位顳頜關節成型術對下頜升支矢狀劈開截骨術的影響：小頜畸形從升支部手術矯治有多種方法，如口內、外進路的下頜升支垂直截骨術，下頜升支倒“L”形截骨術，下頜升支“C”形截骨術，下頜升支矢狀劈開截骨術。下頜升支矢狀劈開截骨術是臨床常用手術方法，由于截骨段的骨創面有較大的接觸面積，為下頜骨在不同方向的移動提供了保證。高位顳頜關節成型在乙狀切跡上截骨，但對乙狀切跡以下升支段并無影響，臨床上可選擇常規的下頜升支矢狀劈開截骨術。

低位顳頜關節成型術對下頜升支矢狀劈開截骨術的影響：低位顳頜關節成型在乙狀切跡以下截骨，將乙狀切跡以下升支段分為兩段，即與下頜體相連的近心骨段和髁頸相連的遠心骨段，常規的下頜升支矢狀劈開截骨術升支內側面的水平骨切口位于乙狀切跡與下頜孔之間。因此，低位顳頜關節成型術后下頜升支矢狀劈開截骨術無需行升支內側面的水平骨切口，在分離暴露骨斷端及內側后，僅有沿著升支前緣的矢狀骨切口和位于磨牙頰側的垂直切口，即改良的下頜升支矢狀劈開截骨術。

3．3 下頜升支矢狀劈開截骨術與下齒槽神經血管束的關系及處理：下頜骨的應用解剖學證明，下齒槽神經血管束從下頜孔進入至頦孔的骨內段與骨皮質的關系是與手術有關的。在下頜孔至下頜角升支段下齒槽神經管緊鄰骨皮質，幾乎沒有骨松質或僅有少量的骨松質，在角前區下頜磨牙頰側，骨皮質上部厚度達3．5mm左右，近下頜骨下緣處達2．5mm左右。此部下齒槽神經管與頰側骨皮質間有與骨皮質同等厚度的骨松質。據此可分為下頜角前區下頜磨牙頰側安全段與下頜角區的危險段。手術時剝離、暴露與截骨從上至下分上下兩段進行。鑿骨時要遵循從前到后，即從體部到升支部。體部應從上到下，從體部上端到下頜骨下緣下端鑿骨，并緊貼外側骨皮質的內側面，使下齒槽神經管位于鑿骨線的內側，避免損傷下齒槽神經。鑿下頜角和升支時，切忌過猛，鑿骨時不易過深，不要穿越升支后緣，骨鑿在舌側溝處穿出即可，避免損傷頜后區重要血管神經。

下頜升支矢狀劈開截骨術后最常見的并發癥之一是下唇麻木。本組病例中有2例患者在術后出現了下唇麻木，據報道下頜升支矢狀劈開截骨術后下唇麻木在30％～40％。造成術后下唇麻木的原因。多為鑿骨時骨刀直接損傷、術中牽拉、擠壓下齒槽神經所致。因此，在術中應根據下齒槽神經血管束在下頜骨內段與骨皮質的關系，精心解剖，細心鑿骨，盡量減少下齒槽神經的損傷。

3．4 頦部后縮不對稱畸形與頦成形術式的選擇：顳頜關節強直患者繼發小頜畸形時，頦部不對稱畸形是在三維上的發育畸形，表現是后縮畸形、頦部高度不足、頦中線偏離面中線、頦下緣一側高一側低、兩側頦結節突度不一致。因此帶來了頦成形復雜性，在頦成形時要考慮到面部三維的對稱性、協調性，恢復正常的高度、突度及面下部的左右對稱性。在設計與手術時，可通過頦部的前移、旋轉與加高的手段恢復面下部的外形。

頦成形手術時應注意到以下幾點：①口內切口部位：在下頜第一雙尖牙之間距前庭溝5mm唇側粘膜處，保留部分頦肌于下頜前部的外側骨板上，縫合時采用水平褥式加間斷縫合，以避免創緣內卷，保證術后創緣正常愈合。②截骨與骨塊血運：截骨線與平面平行，在雙側頦孔下5mm，距下頜下緣約10～15mm水平截骨，保留頦部骨段舌側肌肉蒂，即可維持頦部骨段的血運。③保護兩側頦神經血管束，防止損傷造成術后頦部麻木。④防止口底血腫：當截骨至舌側骨板時，操作輕柔準確，避免過多損傷舌側口底軟組織。致口底血腫及重度腫脹，推舌體向后影響呼吸道通暢。⑤堅固內固定：采用類似“工”形內固定鋼板，即可固定頦部前移骨段，達到堅固內固定目的。⑥加壓包扎：術后頦唇部壓力敷料固定，防止下唇外翻、血腫形成，并有利于頦部軟組織塑形，但不要過度加壓，以免局部血液循環障礙，軟組織壞死。

[收稿日期]2006-10-11 [修回日期]2006-11-16

編輯／何志斌

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。