應用改良的額肌瓣轉移矯正重度上瞼下垂

作者：曹東升，盛輝，丁浩，王幫河，汪春蘭，李小靜，寧金龍

[摘要]目的：探討應用改良的額肌瓣轉移治療重度上瞼下垂的手術方法及臨床價值。方法：沿重瞼線切開皮膚，剪除部分眼輪匝肌，顯露瞼板：作皮下和額肌及額肌與骨膜間分離，于額肌與眼輪匝肌交界處提起并橫行切斷額肌，與其內側斜向內上方弧形切開肌瓣達眉上1．5cm，外側向外上方斜形剪開，注意不要超出眉毛平面0．5cm，形成不等邊、扇形的額肌瓣，分別以內、中、外3點與瞼板上緣作褥式縫合固定。結果：本組22例，切口均一期愈合，其中16例獲得隨訪，上瞼上提功能良好，重瞼線自然、對稱，“兔眼”征輕微，效果滿意。結論：此法對額肌損傷小，不等邊、呈扇形的額肌瓣使肌肉蒂部增寬，增加了額肌瓣的收縮力，適用于重度上瞼下垂。

[關鍵詞]上瞼下垂；額肌瓣；外科手術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2006)12-1374-02

幼兒上瞼下垂為常見先天性眼病，絕大多數是由于上瞼提肌發育不全，或支配它的運動神經發育異常、功能不全所致，常累及雙眼。后天性上瞼下垂多發生于外傷。本病既有礙美觀，又影響患者視覺功能，嚴重可造成患眼弱視。對于重度上瞼下垂目前國內多傾向于采用額肌瓣懸吊法，傳統的蒂在上方的邊長相等的矩形額肌瓣術中易損傷面神經顳支或其分支、術后常有上瞼上提不足的缺點。自2000年以來我們應用改良的扇形額肌瓣治療重度上瞼下垂，取得了滿意效果。

1 臨床資料

本組22例，男12例，女10例，單側14例，雙側8例，年齡為3～34歲，先天性上瞼下垂19例，外傷性上瞼下垂3例。所有病例術前檢查遮蓋瞳孔上1／3以下至2／3，上瞼提肌肌力均小于7mm，并排除下頜一瞬目癥狀，眼內肌功能正常，Bell征檢查陽性。

2 手術方法

2．1 麻醉：能承受局部麻醉的采用局麻，不能配合的患兒多采用基礎加局部麻醉。

2．2 手術設計：按重瞼成形術設計皮膚切口線，用美藍標出扇形額肌瓣的手術分離范圍：即在眶上孔內側5mm處畫一條斜向于切口的線，外側畫一條經眉尾處斜向于切口的線，在眉毛平面約相當于眉中央1／3部位，在眉上1．5～2．0cm處畫一條水平線，與兩條斜線相交，此線內即為眉額部皮下和眼輪匝肌下的分離范圍。

2．3 手術步驟

2．3．1切開及分離：沿重瞼線切開皮膚，切除梭形眼瞼皮膚寬約2～3mm，適當剪除部分眼輪匝肌，顯露瞼板；在切口上緣沿眶輪匝肌深面潛行分離，注意不要切開眶隔，繼續向上在額部作皮下組織與額肌淺面廣泛分離，達眉毛上1．5～2．0cm，在眶緣于額肌與眼輪匝肌交界處提起并橫行切斷額肌，寬約1．5cm，注意避開眶上血管神經束，于額肌與骨膜之間向上鈍性分離，分離范圍與皮下相同，根據額肌瓣下移程度及上瞼下乖程度，內外側斜形剪開，注意不要超出眉毛平面0．5cm，以免損傷面神經的顳支，形成底邊為1．5cm及2．0cm～2．5cm不等邊、扇形的額肌瓣，電凝止血。

2．3．2 不等邊、扇形額肌瓣的固定：用組織鉗將額肌瓣于眶輪匝肌下方引向瞼板上緣，用3-0的絲線將額肌瓣的中點于瞼板上緣提上瞼肌腱膜正中作一針褥式縫合，使患者平視瞼緣位于瞳孔上緣2～3mm，或高于健側1～2mm。再分別在內、外2點與瞼板上緣筋膜組織(扣住提上瞼肌腱膜)作褥式縫合固定。

2．3．3 檢查術區無活動性出血后，按重瞼成形術縫合切口，如為單側上瞼下垂，同時健側行重瞼術。

2．4 術后處理：術畢切口及結膜囊內涂抗生素眼藥膏加壓包扎患側額部24h。滴抗生素眼藥水及眼藥膏1周，術后7天拆線。

3 結果

本組22例，切口均一期愈合，無瞼球分離，未出現血腫感染等并發癥；術后早期均有輕度的瞼裂閉合不全。其中16例獲得隨訪，上瞼上提功能良好，活動自如，重瞼線自然、對稱，瞼裂閉合不全多于3～6個月后逐漸消失(如圖1、2，見中插5)。

4 討論

中、重度上瞼下垂，國外仍較多采用自體腱膜懸吊或其它材料懸吊，但缺少收縮功能，術后只能維持在靜態的睜眼狀態，上瞼不能完全閉合。國內已廣泛采用額肌瓣懸吊術，即利用額肌的張力和主動收縮功能上提上瞼。傳統的手術方法為形成蒂在上方的邊長相等的矩形額肌瓣，發現術后常有上提上瞼不足的現象，考慮與術中損傷面神經顳支，致額肌主動收縮力不足有關；如果額肌瓣蒂較窄，與上瞼縫合后，可能出現上瞼緣與對側不對稱甚至于“三角眼”。

我們應用改良的扇形額肌瓣治療重度上瞼下垂時有以下幾點體會：①在制備額瓣時先作皮下分離，后作額肌與骨膜分離，避免了由于額肌損傷導致額肌纖維化、彈性差，造成手術效果不理想的缺點：②試行將額肌瓣于眼輪匝肌下牽向瞼板上緣，根據張力大小，于額肌瓣的內側斜向內上方弧形切開延長肌瓣，外側向外上方斜形剪開不超過眉上0．5cm，形成了不等邊、扇形的額肌瓣，增加蒂部的寬度，保證肌瓣的血供，增加了肌瓣的力量；③在瞼板上緣將額肌瓣與提上瞼肌筋膜組織分內、中、外瞼板縫合固定，將上提的力量均勻分布，并保證了瞼板的正常弧度，不致形成“三角眼”，所有受術者術后未出現瞼球分離現象；術后瞼遲滯現象時間縮短，瞼裂閉合不全程度輕；④如為單側上瞼下垂，常規行對側重瞼術，患側上瞼切除梭形眼瞼皮膚寬約3mm，以保證雙側重瞼線對稱、流暢，因患側上瞼皮膚富足，如不去除，術后患側上瞼常顯得臃腫。

手術的注意事項：①在行額肌與骨膜行鈍性分離時，開始一段，一定要在兩者之間，以組織剪鈍性小心分離，以免損傷被致密結締組織固定的眶上血管神經束主干；如碰到進入額肌的分支時，可不切斷，因這些分支對肌瓣的下拉影響不大；②在切開額肌瓣的外側時，注意不要超出眉毛平面過高，以免損傷面神經的顳支；③術中止血要確切，術后額部加壓包扎，切口皮片引流，以免血腫形成；④術后應向患者交待如何正確使用眼藥膏，以免并發暴露性角膜炎，導致角膜潰瘍。

[收稿日期]2006-10-09 [修回日期]2006-12-11

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。