先天性腭裂手術時機選擇的臨床研究

作者：袁華，肖慶昌，吳小珍，賀葵陽，鄒筠

[摘要]目的：探討患兒腭裂手術修復的最佳時機。方法：對1997～2005年間在我院治療的1～12個月的354例唇腭裂患兒進行手術修復，按年齡分四組分別對其術中、術后各項指標及發音效果進行對比、分析和評估。結果：手術全部獲得成功，354例患兒術中、術后均未出現嚴重的并發癥，其中1～3個月年齡組患兒術中出血少，術后恢復快，術后體重普遍增加；年齡組越大，術中出血量越多、術后體重普遍下降，術后恢復較慢；術后發音效果1～3月年齡組語言效果優于其他各年齡組；近期內未發現明顯上頜骨發育障礙。結論：在手術技術成熟和條件具備下，3月左右是腭裂修復的最佳時機。

[關鍵詞]腭裂；修復時機

[中圖分類號]R782．2⁺ [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2006)12－1386－02

唇腭裂是小兒常見的先天性畸形，其發病率在先天性畸形中居第4位，在我國發病率高達1％～2％，其不僅影響小兒外貌和發音，而且造成小兒及家長嚴重的心理負擔，為有效地恢復正常的語言功能，矯正形態上的畸形和盡可能地減少心理創傷，獲取最佳治療效果，唇腭裂的早期手術修復已備受推崇。我院整形外科自1997～2005年收治1～12個月唇腭裂患兒354例，通過對其術中、術后及語音效果各項指標的對比、分析和評估，進一步探討唇腭裂患兒腭裂修復的最佳時機。

1 臨床資料

1．1 一般資料：共收治1～12個月唇腭裂患兒354例，按年齡分為四個組。

第一組：(1～3個月)：80例，其中單純腭裂25例，腭裂合并唇裂55例；男53例，女27例。

第二組：(4～6個月)：149例，其中單純腭裂33例，腭裂合并唇裂116例；男97例，女52例。

第三組(7～9個月)：82例，其中單純腭裂28例，腭裂合并唇裂54例；男35例，女47例。

第四組(10～12個月)：43例，其中單純腭裂11例，腭裂合并唇裂32例；男27例，女16例。

1．2 治療方法

1．2．1 麻醉方法：常規氣管內插管靜脈復合麻醉。早期我院用異氟醚吸入維持，近幾年改用靜脈藥物維持，具有鎮痛好、松弛好、蘇醒快、安全可靠等優點。

1．2．2 手術方法：單側腭裂采用兩大瓣后推+梨骨瓣法，雙側腭裂采用雙側梨骨粘骨膜瓣與二瓣聯合手術法，合并唇裂者，同期采用改良millard法或鼻前庭三角瓣法進行修復(雙側唇腭裂合并前頜上翹明顯者則分期手術)，術后常規用粗線貫穿舌體作牽引預防，避免術后舌后墜引起呼吸道梗阻。

1．3 結果：各組病例手術經過順利，術后無嚴重不良反應發生，傷口愈合良好。

1．3．1 由表1可以看出：1～3月年齡組患兒出血量少，術中輸血率低，手術時間短，術后進食不受影響，術后大部分患兒體重增加，術后10天出院時，體重平均增加0．3kg，術后傷口愈合良好。4～6個月年齡組患兒出血量明顯增多，術中輸血率略高為9％，手術時間略長，術后進食略受影響，術后10天出院時，體重維持原水平較多。7～9月和10～12月年齡組患兒情況類似：出血量多，手術時間稍長，術后進食明顯受限，進食量少，術后體重明顯下降，一般為0．5～1．0kg。

1．3．2 術后語音療效評估：將術后發音效果評審分4級：①優：發音清晰，幾乎與正常人無異；②良：鼻音輕，發音較清晰；③一股：鼻音較重，但能聽懂；④差：鼻音重，不易為人聽懂。

術后隨訪病例1～8年不等。根據以上標準評估發音效果，1～3月年齡組優良率93％，4～6月年齡組優良率83％，7～9月年齡組優良率80％，10～12月年齡組優良率76％，隨年齡組增大，術后發音優良率呈下降趨勢。各年齡組發音效果優良率分別與1～3個月年齡組比較，經卡方檢驗，ρ＜0．05具有顯著性差異。各手術年齡組發音效果見表2。

2 討論

2．1 腭裂是一種常見的口腔頜面部發育畸形，長久以來其手術治療的時機一直存在爭議，各家意見最大的分歧在于早期手術修復是否影響上頜骨的正常發育以及患兒是否耐受手術，即手術的安全性問題，本研究臨床實踐表明嬰兒唇腭裂手術修復在安全性方面是可行的。

2．2 有學者認為早期手術會影響腭骨及上頜骨的發育，國內外不少學者的臨床及動物實驗結果表明：腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導致，同手術無關。相反，手術可以把骨骼發育的趨向引入正軌。國內姚隆潔、袁文化等研究腭裂手術對上頜骨發育的影響，認為手術對頜骨發育的干擾未起重要作用。上海九院朱昌指出：術后雖導致硬腭后端傾斜度增加和下頜骨升支進一步縮短，但對硬腭前后徑和橫徑的發育及牙弓變化，前面部高度及前上、下面部高度的比例均無明顯影響，手術前后矢狀面的鼻咽腔面積與口腔面積的比例與正常人基本相同。而現在由于正畸和正頜外科的介入，使得頜骨畸形的問題可以解決，為腭裂的早期手術解決了后顧之憂。本組病例術后近期語言隨訪時各年齡組病例均未發現有明顯面中部發育障礙，也與以上觀點相符，但由于時間太短，有待進一步追蹤觀察。

與唇裂不同，腭裂修補的主要目的在于恢復正常的語言功能，而早期手術可以最大限度地恢復腭裂患者的語音語言功能。語言學習的先決條件受聽力、語音器官解剖的完整性、神經肌肉強度和協調以及大腦感知等多種因素的影響，患兒3個月開始音素形成，5個月時開始分辨和應用音素，是語音發音階段中最敏感最重要的時期。若在此之前能在解剖上將腭裂裂隙修補好，不僅能防止畸形的擴大，而且為發音提供了一個較為正常的語音器官，則可恢復正常的語音效果；早期手術還可避免腭部肌肉發育障礙及廢用性萎縮，減少呼吸系統感染的機會，減少和避免中耳炎的發生，有助于患兒聽力培育，術后也便于喂養，有助于患兒的生長發育及心理健康，嬰兒早期腭裂修復已成為國內外學者的共識，但究竟何時為修復的最佳時機，尚未見深入、細致的報道。

2．3 本研究通過嬰兒期唇腭裂手術修復時各年齡組之間的各項指標比較顯示：患兒術中出血量、輸血率、手術時間隨年齡增大有增加的趨勢，術后進食影響及體重影響亦有增加趨勢。1～3個月年齡組患兒完全可以耐受手術，由于其痛覺不敏感，術后吃奶幾乎不受影響，身體恢復快，術后體重普遍增加。由于他們對腎上腺素特別敏感，局部注射1／20萬腎上腺素生理鹽水后止血效果好，術中幾乎不出血，術野清晰，有利于手術順利進行，又因組織瓣小，縫合針數也少，使手術時間大大縮短，減少了手術對患兒發育的影響。

我們對各組患兒術后發音效果的評估可知，隨年齡增大其發音優良率呈下降趨勢，經統計學分析，1～3個月年齡組語音效果優于4～12個月各年齡組。

研究表明1～3個月年齡組患兒手術由于出血少、時間短、術后恢復快、傷口愈合好、語音效果佳，可為腭裂手術的最佳年齡，但由于新生兒期患兒有生理性腹瀉和生理性黃疸的出現，而病毒、弓形蟲感染及環境污染往往使黃疸期延長，應該避開，故我們認為只要具備嫻熟的手術技術、完善的麻醉設備與經驗以及豐富的兒科護理知識，3個月左右應是腭裂修復的最佳時機。

[收稿日期]2006-10-31 [修回日期]2006-12-04

編輯／張惠娟

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。