脫細胞異體真皮在小兒增生性瘢痕整形中的應用

作者：周慶紅，蔡興東，徐昕，王鵬，劉曉雪

小兒燒傷發生率較高，燒傷時家屬往往不同意早期手術植皮，以致創面愈合后總有不少患兒遺留嚴重的增生性瘢痕，又由于在后期功能鍛煉及瘢痕防治工作中不配合等原因常致關節部位攣縮畸形，嚴重影響患兒的生活和學習，雖然對其可行手術切除瘢痕或松解攣縮，但繼發創面的覆蓋難免要“拆東墻補西墻”，致使供皮區形成新的瘢痕。因而，尋找到一種能最大限度減輕繼發損害的方法對于此類患者來說尤為迫切。我科自2005年8月始應用J—1型脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片進行復合移植的方法治療15例四肢燒傷后增生性瘢痕及攣縮畸形患兒，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料：本組患兒年齡2-8歲，平均4．5歲，均為四肢燒傷后增生性瘢痕或瘢痕攣縮畸形，共15例，其中腕關節及手背部4例，前臂2例，肘關節4例，膝關節屈側4例，足踝部1例；瘢痕切除松解后創面面積為6cm×10cm-8cm×15cm；供皮區：頭部5例，大腿8例，背部2例。

1．2 手術方法：按瘢痕切除松解術要求徹底切除瘢痕并松解，創面基底可至脂肪層或深筋膜淺層，完善止血，用稀釋成1％的雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面后再用抗生素(慶大霉素)鹽水沖洗濕敷，J-1型脫細胞異體真皮覆蓋創面，基底膜向上，粗糙面向下，適度拉開使網眼微張，周邊埋入創緣皮下并用3-0絲線縫合固定，外用大張自體刃厚皮覆蓋，刃厚皮厚度0．2-0．4mm，呈“覆瓦狀”密植，重疊處內層刃厚皮片絕對不能內折，即絕對保證刃厚皮真皮面全部朝下，采用針刺法排出皮片下氣泡，適當加壓包扎，使自體刃厚皮、異體真皮與創基三者緊密貼附結合，再妥善固定。如無異常(如疼痛、異味等)，一般術后18～21天左右首次檢視受皮區，皮片紅潤，與創基貼附緊密、無漂浮為皮片成活，皮片成活后外用彈力套進行壓迫治療3～6個月。

2 結果

本組15例植皮皮片均100％成活，無瘢痕增生及痛癢癥狀，大部分自體刃厚皮片出現脫屑現象，重疊部分皮片干燥脫落，供皮區平均8天愈合；12例得到隨訪，隨訪4～6個月，皮片顏色略紅至逐漸正常，平整，無明顯瘢痕增生及攣縮，無排斥現象，供皮區無瘢痕增生，僅遺留少許色素沉著，頭部供皮區毛發生長良好。

3 典型病例

某女，3歲，因開水燙傷后右腕背部增生性瘢痕并攣縮影響功能9月余入院。在全麻下行右腕背部瘢痕松解及脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植術，瘢痕切除后創面6cm×10cm，術后21天更換敷料見復合移植皮片成活良好，表皮有脫屑樣改變，清除后見外觀平整，觸之較軟，右腕關節功能恢復好，如圖1～3(見中插3)。

4 討論

小兒患者由于本身皮膚彈性好，燒傷后瘢痕攣縮時周圍皮膚組織移位明顯，臨床中常常看到切除瘢痕很小或不切除瘢痕，進行徹底松解后繼發創面非常巨大，在關節屈側時尤為明顯，常常達到了切除瘢痕的2～3倍，有時可達4～5倍。巨大的組織全層皮膚缺損需要具有真皮組織的厚中厚皮片或全層皮片移植或各種類型的皮瓣移植覆蓋，才能修復其功能，達到治療目的Ⅲ。我們對部分瘢痕整形的小兒患者采用脫細胞異體真皮和自體刃厚皮片的復合移植的方式來增加皮片的厚度，達到了類似于厚中厚皮片甚至全厚皮片的效果。J-1型脫細胞異體真皮是以高科技方法將真皮中引起宿主排異反應的細胞清除，但完整地保留與原組織結構相同的細胞外基質及利于表皮細胞定植的基底膜的一種生物材料，具有良好的組織相容性。

筆者認為此種復合移植的方式具有以下優點：①復合皮片保留了膠原纖維、彈力纖維和網狀纖維等真皮組織，使皮片移植成活后柔軟、收縮少、色澤改變輕；②J-1型脫細胞異體真皮基質的結構類似于體內真皮基質，宿主成纖維細胞和新生血管可長入其內，進行真皮重建，使異體真皮不斷得以改建并處于動態平衡之中而長期留存于宿主體內；③供皮區代價極??；④手術方法操作簡單，容易掌握；⑤便于使用、消毒和貯存。

應注意的幾個問題：①術中止血要完善、可靠，創基血運良好，包扎和固定牢靠，尤其術后術區管理應嚴格，爭取術后18～21天首次檢視，時間短皮片會起水皰，且再次包扎時由于小兒患者難以配合極可能致包扎不當而導致手術失敗；②術中應使異體真皮邊緣埋于切緣皮下，這樣既可以保證切緣也含有真皮，避免了皮片攣縮，又可以獲得良好的外觀；③異體真皮的慢性排斥不可忽視，主要是由于真皮內殘留抗原組織所致，術前應充分與患兒家長溝通，取得理解，一旦發生只能切除進行自體皮片移植；④復合移植后皮片是否隨身體發育而同步生長以及遠期效果如何還有待進一步研究與觀察，應如實告知。

總之，脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植能獲得移植區外觀及功能的恢復，減少供皮區新的瘢痕形成，但由于其價格較昂貴，目前僅用于小面積創面的修復，如果在價格及規格上進一步調整，其應用前景將更為廣闊。

[收稿日期]2006-06-13 [修回日期]2006-10-25

編輯／張惠娟

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