政協委員診療“看病貴”

　　編者按：近年來，人們將“看病貴、學費高、住房難”比作三座大山。今年的“兩會”期間不少政協委員就此問題提出了許多建議，本刊選擇了三個政協委員的發言，摘登如下：
　　
　　竇瑞華：
　　解決“看病貴、看病難”應當主次分明
　　為解決看病貴、看病難，中央和地方著重在降低醫藥價格上采取了一些措施。價格是有下降，也引發了一些問題。比如藥品的統一招標。藥品作為商品的一種本不屬招標范圍，其規格、質量都有監管的，即使價格不合理，由物價部門調整即可，何需招標呢？!藥品招標不僅加重了產銷企業的負擔，而且滋生了腐敗。再如最近出現的“平價醫院”，這是對物價部門依法確定的醫藥價格的一種否定。如果“平價醫院”所施價格低于規定價，又能堅持多久?有的地方不論醫院的等級如何，一概限制進口高級設備。無疑會妨礙醫療質量的提高和衛生事業的發展。
　　更耐人尋味的是，實行了17次藥品降價，涉及品種多達萬余，但老百姓卻沒有感受到實際效果。據說是降了這個藥品的價，一些生產企業便停產這種藥，再生產新藥，結果還是高價藥。有的療效好價格廉的藥品可能因降價而停掉了。我們也得反思，有的藥品的價格是否壓得太低，完全沒有一點利潤空間。我國的絕大多數的化學藥品都是仿制的。如果要自主研發新藥，沒有足夠的合理利潤空間，又如何去搞研發呢?
　　藥品降價后老百姓沒有切實感受的一個重要原因，還在于醫生的處方。開大處方大檢查的醫生大有人在，但并不是十分普遍的現象。普遍的現象和重要的問題，是沒有針對不同支付能力病人的有區別的治療方案的規范和監督。盡管有的醫生吃藥品回扣，但問題不在醫生，而在對醫生所施治療方案的規范和監管。醫院因其收入對藥品消費的依賴性，對醫生處方用藥的監管缺乏動力。據說目前政府的撥款僅占醫院收入的7—8％，其余要靠醫院自己掙，其中藥品方面的收入占了大頭。
　　解決群眾看病貴、看病難，僅用“急則治其標”的辦法是難奏效的，處理不妥會產生難以恢復的副作用。
　　在醫療衛生的關系鏈上有藥品生產企業、藥品銷售企業、醫院、醫生、病人和政府。政府的主導作用在于保證鏈上各方面正當權益的情況下協調它們的相互關系，使之各盡職守，共同促進醫療衛生的發展。
　　藥品產銷企業的權益要通過合理的價格來保證并讓其有發展空間。應當保持醫院在藥品方面有一定的合理收入。要通過增大醫療技術收入來保證醫務人員的收入和彌補醫院在藥品方面減少了的不合適的收入部分。政府應增加對醫院主要在公共衛生和基本醫療方面的撥款補助。
　　根據了解的情況，我們完全可以想象，在那些該就醫而未就醫，該住院未住院或不該出院而提前出院的人中，大部分或絕大部分是那些沒有醫療保險的人。我們也完全可以理解，既然全國有9.5億的人看病要100％的自己付費，怎么不會有這么多的人該就醫而不就醫，該住院不住院或不該出院反而提前出院呢?農村中絕大多數人缺錢看病，怎么不造成醫療資源匱乏呢?
　　醫療衛生是有限的福利性事業，其福利性在于醫療費用應由政府、用人單位和個人合理地共同分擔。其有限性在于不可能滿足個人的無限度的醫療需求，而必須把開支限制在合適的范圍之內，這就是我們說的“基本醫療”。
　　看病貴、看病難的問題，主要就出在沒有合理的醫療費用分擔機制和沒有切合實際的基本醫療體制上。老百姓分擔的醫療費用比例太大，政府和用人單位分擔少了；沒有完善的切合低支付能力的基本醫療體制，使醫療服務的收費過大地超出了病人可支付的能力。所以，必須著力建立合理的醫療費用分擔機制和切合實際的基本醫療體制。
　　
　　建議如下：
　　一、把調整醫療費用分擔比例列入政府計劃，使該比例逐年有所改善
　　當前應該首先普及醫療保險。如果參照目前農村新型合作醫療的辦法，在農村，仍然中央和地方出40元／人，個人10元；在城鎮，中央和地方政府出80元／人，個人20元，共100元／人，中央和地方政府共需拿出500億元。
　　其次，政府應強制用人單位讓職工參加醫保。目前好些企業，其中不少民營企業，千方百計回避職工參保，不容忽視。
　　另外，鼓勵和宣傳財力充裕的地區和條件好的企業增加醫療投入提高群眾和職工醫療支付能力，可作為政績和形象加以宣傳和肯定。
　　這樣，政府的投入增大了，支付比例調整了，百姓的負擔減輕了，就醫人數增多了，醫院的合理收入也增多了，藥品產銷商的盈利也增加了。政府加大支出是應該的，帶來的是和諧和發展。
　　二、建立切合實際的基本醫療保障體制
　　這里的體系指體系加機制，包括：基本醫療資源(主要是社區醫院和鄉鎮衛生院)的分布和建設，基本醫療標準（疾病保險范圍，藥品檢查限制，支付比例，治療規范等），以及管理監督制度、方法和手段等等。
　　當前的難點和關鍵是，建立最低支付能力和較低支付能力者的基本醫療保障體制。若干年前的“一根針，一棵草”不也發揮了不小作用嗎？傳統醫學中的非藥物治療以及廉價的中草藥并沒有充分發揮作用。著重在社區醫院和鄉鎮衛生院，大力推行廉價有效的基本醫療，應該是大有可為。只要我們認真去做了，百姓是歡迎、理解的。
　　鑒于不同地區和不同人群的支付能力不同，與之適應的基本醫療的標準也可不同，不一定要求全國統一。至于基本醫療范圍以外的，應放開讓醫院按市場規則處理。
　　基本醫療作為社會穩定和構建和諧社會的重要內容，社會福利的最引人關心的部分，它的基本原則、有關各方面的職責、權利等等應該以法律法規的形式定下來，形成制度和規范，并廣泛深入宣傳，成為全民和各級政府以及企事業單位的自覺行動。
　　
　　金正新：
　　治療“看病貴”政府是關鍵
　　“看病難、看病貴”問題成因復雜，既有政府的責任，也有衛生部門的問題，還有社會的原因，歸結起來，主要有以下方面：
　　一、衛生資源總體不足，結構不合理
　　我國人口占世界人口的22％，但衛生費用僅占世界衛生總費用的2％。總量不足的同時，衛生資源結構明顯不合理。一是預防資源與醫療資源失衡。長期以來，預防為主的方針沒有得到很好的落實，重治輕防，政府對公共衛生投入不足，公共衛生服務體系比較薄弱，服務能力有限，預防資源沒有發揮應有的防病效益，一些重大傳染病、地方病、職業病沒有得到有效預防。二是城鄉衛生資源分配不均。資料表明：80％的衛生資源分布在城市，占全國總人口70％的農民只擁有20％左右的衛生資源。一些貧困地區仍然存在缺醫少藥、因病致貧返貧現象。三是城市衛生資源配置不合理。衛生資源大多數分布在醫療領域，過度集中在大中型醫院，基層社區缺少衛生資源。城市醫療機構區域分布不合理，重復建設現象嚴重。社區衛生服務機構條件差，沒有合格的全科醫生，城市居民得不到就近、便利、價格合理的醫療服務。
　　二、城鎮醫療衛生體制改革偏離了公平原則和群眾可承受能力
　　我國2005年城鎮醫療衛生體制改革的總體思路是，同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革。但在改革的實踐中，由于配套政策措施沒有跟上，改革舉步維艱，很多方面沒有到位，有的甚至出現了偏差。一些地方把產權改革作為城市醫療改革的核心內容，把醫療改革理解成政府甩包袱，將政府辦的醫院推向市場，斷奶斷糧，甚至一賣了之。由于財政補償不到位，醫院在市場經濟沖擊下，偏離正確的辦院方向，公益性淡化，片面追求經濟效益，醫藥費用增長過快，群眾就醫負擔加重，公共衛生和基本醫療服務得不到保障。
　　
　　三、對醫院管理不規范、不科學、不嚴格
　　公立醫院分別隸屬于各級政府、部門、行業和企業，條塊分割，衛生全行業管理無法真正實現，區域衛生規劃、醫療機構屬地管理難以實施，醫療機構分類管理不嚴格。在這種狀況下，一些醫院盲目發展，擴大規模，重復建設，無序競爭。許多醫院貸款建房、購買大型設備，將沉重的債務變相轉嫁給患者。有的醫院內部管理松懈，醫療服務環節多、效率低，基礎服務質量比較差，尤其是財務管理比較混亂，不合理檢查、不合理用藥、不合理收費的現象比較嚴重。衛生行政部門對醫院依法管理不嚴。
　　四、藥品和醫用器材流通生產秩序比較混亂
　　生產企業數量多，流通環節多，監管不力，無序競爭。一些企業違規操作，搞虛高定價，一些藥品和醫用器材定價高于成本幾十倍，甚至上百倍。銷售利潤大多通過回扣、提成流向批發商、代理商、醫藥代表等中間環節，醫務人員拿回扣、提成的現象也比較嚴重。加之我國多年實行醫療服務低收費政策，允許醫療機構銷售藥品以15—20％作為補償，誘導醫院買賣貴重藥品、醫生開大處方。同時，由于國家采取鼓勵開發新藥的政策，一些企業將常見藥品改頭換面申報新藥，替代降價藥品，獲得較高價格，成為滋生腐敗的源頭。
　　五、廣大群眾醫療保障水平普遍較低
　　目前，全國有44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。同時，醫療保障的籌資水平比較低，特別是新型農村合作醫療籌資水平低，保障水平不高，不能從根本上解決群眾看病就醫難的問題。
　　切實解決“看病難、看病貴”的問題，各級政府必須履行保障廣大人民群眾健康的義務，衛生部門更是義不容辭。建議應采取以下政策：
　　一、堅持政府主導作用，實行醫療機構屬地管理，實施區域衛生規劃，優化衛生資源配置，強化衛生全行業監管
　　嚴格實行醫療機構分類管理，建立健全社區衛生組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的城市醫療衛生服務體系。調整城市大中型綜合醫院布局，嚴格控制發展規模，適當減少公立大醫院的數量。增加財政投入，加強公共衛生服務體系和農村衛生服務體系建設，大力發展社區衛生，為人民群眾提供公平可及的公共衛生和基本醫療服務。鼓勵社會資本興辦醫療機構，作為公立醫院的補充，明確贏利性機構與非贏利性機構的差別，使贏利性醫院確實能掙錢，使非贏利性醫院確實得到政府的支持，并使非贏利性醫院確實擔負起公共衛生和社會保障的責任。
　　二、建立財政補償政策機制，保持衛生事業全面協調可持續發展，需要制定由中央和地方分級負責的財政投入政策
　　政府應向全體社會成員免費提供包括計劃免疫、傳染病控制、地方病控制、婦幼保健、職業衛生、精神衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務。基本醫療應以政府投入為主，保證社會成員的基本健康和常見病、多發病的診療。政府要控制公立醫院的收費標準，公立醫院的經濟收入要與職工的福利脫鉤，取消“以藥養醫”的補償政策，對公立醫院實行差額補償和服務價格補償政策。
　　三、制定合理的醫療服務價格政策，組織有關專家制定基本醫療服務目錄和基本醫療服務藥品目錄，其價格由國家制定
　　調整不合理的醫療服務價格，提高技術勞務費，降低過高的大型醫療設備檢查費，適度放寬特殊醫療服務價格。要拉開不同級別醫療機構的服務價格檔次。要考慮社區衛生服務組織的特點，并適當提高中醫、民族醫的技術服務價格。改變醫療服務項目收費方式，逐步實行單病種收費。
　　四、改革藥品和醫用器材的生產流通體制，加強對藥品和醫用器材的開發、生產、銷售等環節的管理
　　 嚴格生產和銷售企業準入制度，規范新藥的‘研制、開發和生產，嚴防出現“換名不換藥、改劑型、改包裝的藥品”生產；改變藥品和醫用器材銷售方式，鼓勵直銷，推行政府采購、配送，減少流通環節，對基本醫療服務藥品由國家專營專管，醫院不加價；加強藥品和醫用器材價格管理，嚴格成本核算，控制價格虛高。
　　五、加快建立城鄉醫療保障體系，從國情出發，分步實施
　　要繼續推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，實現基本醫療服務的廣覆蓋。對于城鎮下崗職工、低收入居民、學生、老弱病殘等群體，要由政府投入。推行農村新型合作醫療制度，擴大覆蓋面，提高保障水平，重點解決大多數農民常見病、多發病的診治問題。建立城鄉特困居民的大病醫療救助制度。今后，要逐步向建立全民醫療保險制度過渡。
　　六、加強衛生全行業監管
　　衛生行政部門要轉變職能，依法實行衛生全行業管理。嚴格打擊不正當競爭行為，加強醫療廣告監管，特別要加強醫院內部管理。嚴格規范醫院診療行為，改進服務流程，簡化就醫環節，提高醫療質量，保障醫療安全。嚴格財務管理，加強醫院物價和收費管理，努力降低運行成本，控制醫藥費用不合理增長，減輕群眾經濟負擔。嚴格限制大型醫院規模和大型設備購置，防止衛生資源浪費。加強職業道德、職業責任和職業紀律教育，糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風。
　　
　　欒文民：
　　看病為什么貴
　　看病貴，其原因很復雜，牽扯到很多因素。醫院有一定的責任，但主要的責任并不在醫院，應該對有關的因素進行分析，找出原因，以期盡快將醫療費用降下來。
　　我認為看病貴的原因有以下幾個因素：
　　一、醫院體制的問題
　　醫療衛生屬于福利性的公益事業，醫院應以公立為主，公立醫院應該是非贏利的，也就是醫院的運營經費和職工的工資均由國家承擔，而醫院的所有收入都要上繳國家。目前我們國家還沒有非贏利的公立醫院，醫院的運營經費和職工的工資、獎金均由醫院自己解決，不贏利就無法生存。這樣就使醫療費用包括了醫院的運營經費和職工的工資、獎金。醫院應分為贏利性醫院和非贏利性醫院，前者可立足為支付能力強、非享受社會醫療保險的患者服務，后者則為社會普通人群和享受社醫療保險的人群服務。
　　二、高科技發展迅速
　　國內、外醫療衛生事業發展很快，高、精、尖的醫療技術不斷推廣，新藥、特藥不斷推向市場，對提高醫療質量無疑起到了重要作用，但醫療費用也隨著大幅度提高。但首先應保證基本醫療，對先進的醫療技術和昂貴藥物的使用應該根據情況適當控制。
　　三、藥品價格昂貴
　　藥費占了醫療費用的50—60％，降低藥費是解決看病貴的關鍵。影響藥品價格的因素有以下幾個方面：
　　（一）研發經費
　　在國外研制一個新藥一般需要1億美元和10年時間，而且研發費用是計入成本的。我國研制一個新藥(并非真正意義上的、世界上首次發現的新化合物)，一般也要花大約1000萬元人民幣，這些錢最后也是要計入藥品價格的。2004年，我國批了上萬個新藥，把研發費用都加到藥上，算一算，這筆錢數目不小。
　　（二）藥廠的建設資金
　　為保證藥品的質量，國家要求所有藥廠都要通過GMP認證，和國際接軌，大大增加了建廠的成本。而上世紀80年代和90年代沒有這項要求。另外，這幾年能源漲價，化學原料漲價，原輔材料漲價，人員工資調整以及生產線改造，這些費用都要納入藥品的成本。
　　（三）利益驅使
　　有些藥廠追求價格高、利潤高的藥物，對生產和開發低價藥積極性不高。應在政策上進行調整。
　　（四）廣告費
　　藥品的廣告費用是要直接或間接地納入藥品的成本的。歷屆的政協委員多次提案，建議取消或嚴格控制藥品廣告，但收效甚微。
　　（五）包裝
　　
　　藥品的包裝應在保證藥品的質量的前提下，盡量降低包裝成本。有些廠家為了謀取利潤，對藥品進行過度包裝，甚至通過改變包裝和改變藥品的名稱而提高價格，有關部門應該予以查處。
　　（六）進口藥
　　進口藥價格昂貴，近年來進口藥有增加的趨勢。應加強藥品的國產化，逐漸降低進口藥品的比例。要大力扶植民族醫藥企業，一方面擠出藥價虛高的水分；另一方面給他們留有足夠的利潤空間，以擴大再生產，研發有自主知識產權的新藥和不斷提高藥品質量，逐漸代替進口藥。
　　（七）流通環節
　　目前藥品的流通中間環節太多，管理混亂，造成層層加價，只有解決了流通環節，藥品的價格才能大幅度下降，有關部門應加大力度整頓。
　　（八）醫院
　　醫院賣出的藥不少，但利潤并不高。按規定醫院只收取藥費的10—15％，除去藥品的管理、儲藏、運輸和消耗，其利潤不到10％。醫院的主要問題是開大處方和一些醫務人員收取回扣，應嚴肅整治。但是，即使完全杜絕了拿回扣，藥價降低的幅度也不大。物價部門應該對藥品的生產成本價、批發環節價，以及到醫院藥店的使用環節的價格實行固定的差比率定價，從而達到對藥品的最終價格把關，使各個環節沒有送回扣的空間。
　　四、醫院的問題
　　（一）檢查費高
　　醫院為了增加收入，爭相購買昂貴的檢查設備，甚至很多縣醫院都有CT。購買設備的費用都是要從患者的檢查費用賺出來的。我國醫院擁有的大型、昂貴的檢查設備在發達國家也是少有的，對于一個發展中國家來說屬于超前消費，應嚴格控制。自從醫療
　　糾紛實行“舉證倒置”以來，醫生為了保護自己，盡量多做檢查，防止出現醫療事故，即使出現也可以拿出證據，這無形中增加了患者的負擔。
　　（二）盲目擴大規模
　　有些醫院為了增加收入，盲目擴建醫院，增加病床，購置大型醫療設備，大部分都是通過貸款完成的。但是，所有的貸款都是要通過患者的醫療費用來償還的。應該通過醫政管理部門嚴加控制，禁止醫院以任何理由貸款。
　　（三）工作的效率低
　　醫院行政部門繁多，機構臃腫，后勤工作不能社會化，每個醫院都是一個小社會，增加了醫院的成本，提高了醫療費用。醫院應該減肥瘦身，提高效率，降低成本。
　　（四）不正之風盛行
　　目前的醫院都是贏利性的，醫生收入和醫院收入掛鉤，醫生開大處方、開貴重藥品、過度檢查和過度醫療就不足為奇了。要徹底解決這些問題，應在整頓的同時建立對醫院的合理補償機制。
　　五、患者的問題
　　患者的期望值過高：每位患者都希望得到最好的治療，是可以理解的。同一種疾病有不同的治療方法，從基本的治療方法到先進的、高科技的治療方法，價格可能相差幾倍到幾十倍。同一種藥，進口的和國產的也可能相差幾倍。我國是發展中國家，還處于社會主義的初級階段，只能提供基本醫療服務。實際上任何國家包括發達國家也不能保證對所有國民給予最先進的醫療服務。
　　另外，患者為了得到最好的醫療，無論大病、小病都到大醫院或知名的醫院就醫，必然增加醫療費用。隨著我國經濟的發展，人均收入提高和社會保障系統的建立，看病貴也會得到緩解。