發改委力收藥品定價權

收回全部處方藥的定價權，發布“降價令”，未能解決“藥價虛高”痼疾。一份新近形成的“改革建議”，勾勒了發改委對藥價虛高的看法和推行藥價改革的思路

自2005年下半年以來，有關“發改委將收回全部處方藥定價權”的說法，已在醫藥界廣為流傳并頗引起震動。經《財經》最近證實，這一消息并非毫無緣由。

在記者近日獲得的一份國家發改委價格司去年末形成的關于解決群眾看病貴、藥品價格高問題的“改革建議”（下稱“改革建議”）中，“進一步完善醫藥價格監管體系，逐步將處方藥全部納入政府價格監管范圍”，被列為醫療體制改革長期計劃的七項內容之一。

中國對藥品價格的管理，經歷了一段從全面管制到放開、又從放開到恢復部分管制的曲折過程。上世紀90年代初開始，中國啟動藥價市場化改革；此后不久，藥價高、看病難成為公眾關注的焦點問題。1996年以后，中國政府對極少數藥品恢復價格控制；2000年之后，價格主管部門將政府定價藥品的范圍進一步擴大，并連續啟動大范圍的強制降價行動。

2005年10月，第17次降價通知公布，被認為是迄今降價幅度最大、降價范圍最廣的一次。從歷次降價行動看，政府降低藥價的決心不可謂不堅決，但視其效果，則降價目錄里的低價藥品根本進不了城市市場，農村市場的價格又早已降到降價目錄的底線以下（參見《財經》2005年第26期“藥價之謎”）。這使得市民百姓很難直接感受到降價帶來的好處。

在批評者看來，一旦收回全部處方藥的定價權，不啻于17次降價行動的進一步延伸，對于革除困擾國人已久的“藥價虛高”痼疾，仍于事無補。

對于17次降價行動的結果，降價行動的操作者——國家發改委價格司亦有清醒評價，認為盡管有關部門做了大量艱苦細致的工作，但“實際收效并不明顯”，“人均醫藥費用仍在大幅上漲”，“許多政府定價藥品價格還沒有降到合理水平”。

“雙軌制”之辯

發改委認為，當今藥價偏高問題，與價格形成機制不完善大有關系：一方面“受體制、機制的制約，各種利益格局已經形成，醫院對藥品差價收入的依賴程度越來越高”；另一方面，則是“政府定價范圍有限”以及“對實行市場調節價的藥品價格上漲，政府還缺乏有效監管手段”。

目前，中國對藥品價格管理實行政府定價與市場調節并存。其中，對納入《國家基本醫療保險藥品目錄》的藥品、少數生產經營具有壟斷性和特殊性的藥品，實行政府指導價或政府定價；其他藥品則由企業自主定價。2005年10月，發改委在推行第17次藥品降價的同時，重新修訂了政府制定價格的藥品目錄。修訂后的新目錄品種數量，由原來的1500種左右擴大至2400種左右，約占藥品總數量的20％，但市場份額則高達60％。

中國目前在市場流通的藥物約1.5萬種左右。其中非處方藥4300多種，其他均為處方藥，所占市場份額在80％以上。

如果發改委收回全部處方藥的定價權，“等于回歸計劃經濟的藥價體制”，天津衛生經濟學會秘書長杜學武這樣評價。

“政府直接管價格是‘行政越位’的。”中國衛生經濟學會專家應亞珍并不贊同發改委的改革思路。她認為，政府加強對壟斷經營的醫療市場的監管是必要的，但如果直接統管定價，可能會出現很多問題：一是監管成本過高，一個部門要定幾千種藥價；二是在這種情況下，必然造成管理效率低下；三是行政部門對藥品這種特殊的商品了解十分有限，定價難免不合理。

“藥價虛高問題是由不規范的市場造成的。” 應亞珍分析認為，“不倫不類的雙軌并行的價格體制是藥價虛高、價格混亂的癥結。完整的、健康的市場經濟環境，則會使藥價趨向合理。”

一位國有制藥集團總經理則認為，政府管理定價，落實起來也會遇到困難，因為“政策缺少相關法律依據。在定價過程中，可能遭遇來自醫藥企業的各種抵制，最主要的問題是，即使回歸計劃時代的政府定價，也難以斬斷醫藥行業內部的灰色利益鏈條，因此對降價的作用不大。”

另一位國有制藥集團營銷中心總經理則表示，很難想象，一個只有十幾個人的部門，如何根據市場情況核算企業生產成本，合理制訂出上萬種處方藥的價格。

據一位接近發改委的人士透露，價格司不久前為此成立了一個研究機構，研究定價政策。

“通過政府定價，降低藥品最終零售價，也許對藥品價格下降有一定效果。但在醫藥行業市場化背景下，醫藥企業要在市場中謀生存；而國家對醫院的行政補貼十分有限，實行政府定價是一種雙軌制，肯定很難推行。”上述國有制藥集團營銷中心總經理說。

“蹺蹺板”的背后

作為價格主管部門的發改委，對于降價效果心知肚明。在接受《財經》記者采訪時，發改委價格司的一位負責人坦言：“降藥價給人的感覺就像蹺蹺板——這邊一壓，那邊就會翹起來——因為國家投入不足，醫院和醫生必須通過醫療服務收費和藥品差價收入把缺口補起來。”

國家統計局的數據顯示，全國藥品零售價格總水平從2001年開始連續四年下降，降幅分別為1.5％、3.5％、1.7％、3.6％；但同期，衛生部門所屬綜合醫院人門診費用年均上漲8.2％，人均住院費用人均上漲8.6％。

在每次降價行動之后，低價藥就逐步從城市退守農村，又從農村逐漸退出藥品市場，被高價新藥取而代之。歷次降價行動的效果，幾乎被醫藥領域長期形成的“灰色利益鏈”消弭于無形。

發改委價格司算過一筆賬：2004年，中國醫藥費用的總支出是3500億元，而國家對醫療衛生的總投入只有500億元。面對這個巨大的缺口，醫院只有通過從藥品和醫療服務中“賺錢”才能補足，以維持醫院的正常運營。

2003年中國衛生部門所屬醫院藥品銷售額為1400億元，而醫院靠賣藥賺的差價是400多億元左右。業界公認，這400多億元是“醫院維持正常運轉所必需的錢”，因為國家投入不足，醫院添置設備、發工資，都要從這400多億元中來。

除了這部分“陽光下的收入”，據主管部門的保守估計，醫務人員的回扣總量也至少在250億元以上。目前主治醫生的正當收入約為三四千元，比公務員還少，與他們需要承擔的風險和職業預期相差甚遠。調查顯示，醫生的預期年收入為20萬元，其中的差額，便成為“灰色收入”泛濫的源頭。

經濟學家汪丁丁認為，醫務人員的“灰色收入”，固然需要通過健全、完善有關法律來加以約束，但從另一角度衡量，這250億元也是市場對于醫務人員過低收入的一種補償，某種程度上“是必需的”。

“所謂‘藥價虛高’的這50％-60％實際不是虛的，存在是必然的。因為藥價若降到底，醫院就沒法活了。”發改委一位不愿透露姓名的官員表示。

鼓勵民營醫院

在發改委人士看來，藥價問題只是一種表象；最深層、最關鍵的問題，還是醫療保險體制和醫療服務機制出了問題。

國際經驗表明，醫藥費用上漲是正常的。但藥價貴、看病難在中國成為輿論焦點，是因為個人負擔比例過大。中國第三次衛生服務調查資料顯示，目前城市居民中有44.8％、農村居民中有71.9％的人沒有任何醫療保障；中國衛生總費用中，個人負擔比重從1980年的21.2％逐步擴大到2003年的55.5％。

發改委提出的“改革建議”中認為，上述問題解決辦法有三：一是加大政府投入，將公立醫院目前投入不足的部分按照市場需求補足，同時擴大和加強社保的覆蓋面；二是改變現在的醫療體制，切斷醫藥之間的經濟利益聯系，從體制機制上抑制不合理的用藥和價格行為；三是對藥品價格實行嚴格管理。

更為重要的，是要在醫藥市場引入競爭機制，允許和鼓勵民營醫院的發展。“現在公立醫院占90％以上。什么時候民營醫院多得滿大街都是，醫改問題就好解決了。”發改委價格司的這位官員表示，“關鍵就是讓公立醫院變成真正的公立醫院——這些醫院就是非贏利的；而民營醫院就是贏利的，不同收入的人可以選擇不同的醫院就診。”

但是問題在于，醫療改革是一項“牽一發而動全身”的系統改革，其間涉及財政部、衛生部、藥監局等的八家國務院部委機關，僅憑一家之力推動藥價改革，如同“狗咬刺猬，無處下口”。發改委價格司官員告訴《財經》，現階段，他們作為“牽頭部門”，除了不斷推出新的“降價令”乃至進一步收攏定價權以緩解醫患矛盾，別無良策。

據前述“改革建議”，發改委希望于近期推出的七條主要治理措施，也勢必繼續從“現實”來考慮，包括進一步降低政府定價藥品價格和醫院藥品的實際加成率；選擇部分政府定價藥品，從出廠環節開始控制價格；推行在藥品零售外包裝上標明出廠價的制度；對醫療器械價格進行必要的干預；進一步理順醫療服務比價關系；規范醫院和醫生的診療制度，如推行按通用名稱開具處方制度，以及取消醫院科室經濟收入同個人收入掛鉤的做法；充分發揮醫療保險對醫藥費用的制約作用。

據《財經》了解，這些看似“簡單”的政策，在執行中都遭遇了來自醫藥企業的廣泛抵觸。例如，標示出廠價遇到的技術問題多達十幾個，藥企提出企業成本經常變化，同一個廠的同一種藥一年將出現十幾種價格。至于降低并取消醫院對藥品的加價，更遭到醫院衛生系統的普遍批評。

“目前，許多中小醫院基本由藥廠和醫療器械公司養活。”中國衛生經濟學會理事倪建指出，在補償不到位的情況下取消藥品加價和實行醫藥分離，“就意味著這些醫院要倒閉，而數量巨大的中小醫院承擔著社會醫療保障的主要職責。”

單獨定價與長期政策

從《財經》的調查看，國家發改委歷年來降價措施之所以成效不彰，很大程度上與新藥審批把關不嚴大有干系；而所謂“單獨定價”政策，更成為高價藥誕生的溫床（參見《財經》2005年第26期“藥價之謎”）。

“藥品生產企業可以通過更改劑量、更換藥名通過新藥審批，進而爭取單獨定價，這已成為企業繞開降價的一招棋。”一位國有制藥集團總經理認為，降價以后的低價藥不斷從市場“失蹤”的怪圈，即由此形成。

一位業內資深人士告訴《財經》，單獨定價確實不合理，但其存在有歷史原因，實際上是在中國知識產權保護不力的情況下，對外資藥企的一種補償。有消息人士透露，發改委正在重新考慮這一政策，長期來看，取消是必然的。

對于新藥審批目前存在的問題，發改委在“改革建議”中希望通過建立“新藥審批與價格審定聯動機制”加以解決。

除了上述兩條，發改委為抑制藥價開出的“長期藥方”，還包括加強政府對公共衛生事業的宏觀調控和資金支持力度；逐步收回政府對全部處方藥的定價權；研究出臺對對醫務人員收受回扣的司法解釋，依法嚴懲收受“紅包”和開單提成行為；加快完善中國醫療保障體系；深化城市和農村醫療服務體制改革，合理配置衛生資源；以醫藥利益最終脫鉤為目標推進體制改革，逐步完善醫院補償機制等。

在業內觀察家看來，除了全部收回處方藥定價權與市場化改革之方向有悖，發改委的七項“長期計劃”，遠比七項“短期舉措”更切中藥價問題的實質。但在最近形成的“改革建議”中，并未列出更為詳細的實施步驟。

亦有分析指出，收回全部處方藥的定價權如箭在弦上，但未必可于短期內實現。因為《價格法》規定，只能是醫保目錄中的藥品才能由政府監管，若全部收回處方藥定價權，需首先對《價格法》作出修改。

至于其他改革舉措的推進，顯然需要發改委、勞動和社會保障部、藥監局等各相關部委的密切配合和共同努力。正因為此，在“改革建議”的最后一段，發改委價格司建議國務院成立一個層次較高的議事協調機構，以協調解決重大問題、重大政策和重大事項。