全身麻醉喉罩通氣在俯臥位胸腰椎骨折內固定手術中的應用研究*

桂新星，劉 榮，王敏華，艾金蓮，肖金輝

解放軍聯勤保障部隊第908醫院鷹潭醫療區麻醉科，江西鷹潭 335000

胸腰椎骨折為脊柱外科常見的骨折類型，約占全身骨折的5%～10%，多由車禍傷、外界暴力、骨質疏松等所致[1-2]。當前，全身麻醉(簡稱全麻)俯臥位下行椎弓根釘棒系統復位內固定術是治療胸腰椎骨折的常用方法，在進行氣道管理的過程中，雖然氣管插管可保證全麻狀態下的呼吸道通暢，但在進行插管、拔管操作時對氣道刺激較強，可引起反射性心率(HR)增快、收縮壓(SBP)升高，造成血流動力學波動大，影響重要臟器灌注、內環境穩定，增加手術風險[3-4]。喉罩為聲門上工具，置入時對氣管刺激小、對呼吸道黏膜損傷小、對血流動力學影響小，符合“微創麻醉”理念，現已廣泛應用于全麻仰臥位下腹腔鏡手術、動脈瘤介入術中[5]，但關于喉罩通氣應用于俯臥位等特殊體位時的通氣質量尚未見大樣本報道。本研究主要探討全麻喉罩通氣使用于俯臥位胸腰椎骨折內固定手術中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年2月至2020年3月本院收治的95例全麻俯臥位下行胸腰椎骨折內固定術的患者。納入標準：(1)術前經X線、CT、MRI檢查證實，且符合《臨床脊柱外科學》[6]中有關胸腰椎骨折的診斷標準；(2)存在明顯功能障礙、腰部活動受限；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)合并脊柱腫瘤、嚴重骨質疏松者；(2)合并重要臟器功能異常、凝血功能障礙、腰部感染者；(3)有頸部疾病或活動障礙者；(4)咽部解剖結構異常、氣道結構異常、張口度異常者；(5)肥胖及有胃腸脹氣者。按照氣道管理方式不同分為喉罩通氣組(L組)48例、氣管插管通氣組(T組)47例。L組中男31例，女17例；年齡35～78歲，平均(63.54±4.71)歲；體質量60～80 kg，平均(65.42±6.14)kg；骨折損傷部位：T1118例、T1216例、L18例、L26例；ASA分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級18例。T組中男30例，女17例；年齡35～77歲，平均(63.61±4.73)歲；體質量61～79 kg，平均(65.50±6.17)kg；骨折損傷部位：T1117例、T1215例、L19例、L26例；ASA分級：Ⅰ級29例、Ⅱ級18例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法 入室后常規監測心電圖、HR、SBP、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等。麻醉前靜脈注射戊乙奎醚0.50 mg，麻醉誘導：誘導期面罩加壓持續機械通氣，L組加注咪達唑侖2 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚50～80 mg、順苯磺酸阿曲庫銨7～10 mg，肌松后置入i-gel喉罩；T組給予咪達唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg，丙泊酚100～120 mg、順苯磺酸阿曲庫銨10～15 mg，誘導后插入氣管插管。確認L組、T組喉罩、氣管插管位置正確后，翻身，將體位改為俯臥位，頭向一側偏轉<30°，并安置于凝膠馬蹄墊上。體位調整好后再次對喉罩、氣管插管位置進行確認，并繼續行機械通氣。麻醉維持：兩組術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，必要時復合吸入1.00%～2.00%的七氟醚，間斷追加順苯磺酸阿曲銨。

1.3觀察指標 (1)麻醉效果：記錄兩組手術時間、插管至切皮時間、蘇醒時間、拔管時間、術中出血量等指標。(2)血流動力學：監測兩組全麻誘導后氣管插管/喉罩前(T0)、插管/罩即刻(T1)、插管/罩后1 min(T2)、插管/罩后5 min(T3)、術后恢復室拔管/罩(T4)時刻HR、SBP、SpO2等指標的變化情況。(3)通氣效果：分別于面罩通氣時、插管后仰臥位和俯臥位時，采用呼吸機壓力機監測氣道壓，以喉罩套囊或導管囊壓作為氣道封密壓。(4)不良反應：包括喉痙攣、嗆咳、反流誤吸、體動、口腔黏膜損傷、惡心嘔吐、咽喉不適等。

2 結 果

2.1兩組麻醉效果比較 兩組手術時間、插管至切皮時間、術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；L組蘇醒時間、拔管時間均短于T組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2兩組血流動力學比較 T1、T2、T3、T4時，L組HR低于T組(P<0.05)；T1、T2、T4時，L組SBP低于T組(P<0.05)；兩組各時間點SpO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且兩組均未見缺氧、低氧血癥發生。見表2。

2.3兩組通氣效果比較 L組俯臥位后，氣道密封壓下降(P<0.05)，俯臥位即時PetCO2升高(P<0.05)，但拔出喉罩前與仰臥位時PetCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，且術中最高氣道通氣壓力低于氣道密封壓(P<0.05)。兩組面罩通氣氣道壓力，以及俯臥位、術中通氣最高氣道壓力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；L組俯臥位即時PetCO2高于T組(P<0.05)，但兩組拔出喉罩前PetCO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應比較 L組不良反應總發生率為8.33%，低于T組的29.79%(P<0.05)。見表4。

表2 兩組血流動力學比較

表3 兩組通氣效果比較

表4 兩組不良反應比較

3 討 論

全麻俯臥位下行椎弓根釘棒系統復位內固定術可充分糾正后凸畸形、盡快恢復椎體高度、實現三柱固定，是當前治療胸腰椎骨折的常用術式[7]。在氣道管理中傳統采用的氣管插管操作較為煩瑣，插管時對喉部、氣管的刺激可引起較為強烈的應激反應，尤其在麻醉維持中，由于氣管導管持續在氣道內，會刺激氣道內壁上豐富的感受器，故而需較大的麻醉深度才可維持血流動力學穩定，但常不能使患者及時蘇醒[8-9]。

喉罩是一種新型的通氣道，無須暴露聲門，不接觸聲帶，不會造成聲帶和氣管機械損傷[10]。且i-gel喉罩采用雙管結構，增加了一根引流管，可經該引流管置入胃管，以此發揮胃腸道引流、胃減壓的作用，避免胃酸反流、肺部誤吸的風險[11]。本研究結果顯示，L組蘇醒時間、拔管時間短于T組(P<0.05)，且L組不良反應總發生率為8.33%，低于T組的29.79%(P<0.05)。已有研究證實，相較于氣管插管，喉罩通氣對機體刺激較小，患者耐受性強，肌松藥物給藥劑量少，能夠加快蘇醒，縮短復蘇時間，并加快恢復自主呼吸，提升麻醉效果，且對咽喉、氣道的刺激反應小，可降低術后咽喉部不良反應發生風險[12-13]。這與本研究結果基本一致。

有報道顯示，全麻誘導過程中氣管插管后，人體的HR、SBP升高25%～50%，而喉罩置入引起的HR、SBP波動不超過10%[14]。本研究結果顯示：T1、T2、T3、T4時，L組HR低于T組(P<0.05)；T1、T2、T4時，L組SBP低于T組(P<0.05)；兩組各時間點SpO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明喉罩通氣有利于維持患者血流動力學穩定。分析其原因為相較于全麻下氣管插管，喉罩并不與氣管接觸，因而不會對喉部、氣管造成損傷，引起的應激反應小，更能維持循環穩定，降低心肌消耗，減少因腎上腺素、皮質醇等升高引起的HR、SBP加快等應激癥。

俯臥位時因胸腹受壓，胸廓、肺順應性降低，氣道壓力增高，使全麻胸腰椎骨折內固定手術患者通換氣功能受到影響。同時，在俯臥位等特殊體位下使用喉罩時最為棘手的問題是隨著體位的變動，喉罩發生位移，導致喉罩與咽喉腔密封不良。本研究結果顯示，俯臥位后，L組氣道密封壓下降，仰臥位即時PetCO2升高，這主要與翻身時脫管脫氧及重新調整喉罩通氣管位置時短暫的無通氣狀態有關，但期間無缺氧、CO2蓄積現象發生，且期間SpO2保持在98%以上，手術結束時恢復至平臥位水平。這結果表明，全麻喉罩通氣可獲得良好的通氣效果，且安全、可靠。其原因考慮為：在進行氣道管理的過程中，仰臥位插入喉罩，然后翻身成俯臥位手術時采用脫管技術。已有研究證實，潮氣量呼吸預給氧3 min的全麻誘導期無通氣安全時限約為7 min[15]，因在脫管前已進行較長時間的純氧控制呼吸，在翻身時將脫管時間控制于1～2 min，期間SpO2≥98%，PetCO2≤47 mm Hg，安全、可靠。此外，i-gel喉罩由柔軟凝膠材料制成的罩體、通氣管構成，放置時罩體可隨口咽部解剖變化而改變外形，不僅易于插入，而且可獲得良好的氣道密封性；且通氣管的彎曲度設計符合口咽喉部的生理解剖曲度，置入后，罩體可與喉周組織呈“鏡像”吻合，形成解剖學密封。有研究證實，俯臥位時使用喉罩通氣是安全、可行的，且相較于氣管插管，在體位變化、通氣質量下降時，喉罩更易于通過不斷地調整患者頭頸部位置而改善通氣質量，因而更易于氣道的管理，與本研究結果基本類似[16]。本研究的局限性在于未納入肥胖、困難氣道患者，而喉罩在此類患者中是否具有同樣的通氣效果，仍需進一步探討。

綜上所述，全麻喉罩通氣使用于俯臥位胸腰椎骨折內固定術中，有利于維持患者血流動力學穩定，縮短蘇醒時間及拔管時間，且通氣效果佳，并發癥少，值得推廣及應用。