醫(yī)療改革：是保公平還是包看病？

李木盾

在醫(yī)療體制改革的爭論中，現(xiàn)在有一種說法叫做“不能走市場化的道路”，問題是，當(dāng)“市場”是扭曲的、壟斷的時候，說不該走“市場化”的道路，就只能回到行政統(tǒng)治的舊路上去。

醫(yī)療保險，是保公平，還是包看病？是遵循市場規(guī)則，還是強(qiáng)調(diào)行政管理？人們在衛(wèi)生體制改革上爭論不斷，卻混淆了不同性質(zhì)的問題。

今天的中國，不享有任何醫(yī)療保險的人，在城市中占44.8%，在農(nóng)村中占79.1%。兩項相加，在中國的13億人中有約8億人不享有任何醫(yī)療保險。由此，使我們的醫(yī)療衛(wèi)生情況在世界衛(wèi)生組織的191個會員國中排名倒數(shù)第四也就是說，不少比我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的國家，公民是普遍享有低水平的醫(yī)療保險的，而我們這里卻沒有。

不能施行全民醫(yī)保的理由據(jù)說是經(jīng)費(fèi)問題。有人算了筆賬，施行全民醫(yī)保加上公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，中國“現(xiàn)有的財政收入全部用來吃藥也未必夠”。我不同意這種說法，“全民醫(yī)保”保什么？是保公平，還是包看病？

先看后者。如果包看病，據(jù)稱現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險每人每年平均是1000元，有人依此算出全體國民需13000億，等于財政收入的一半，再“加上‘公共衛(wèi)生和‘基本醫(yī)療服務(wù)”等“則人均每年至少2000元”，等于全部財政，財政確實負(fù)擔(dān)不了。

再看前者。如果是保公平，目前新的農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是每人每年30元，全體國民算下來是390億，如果設(shè)立每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)，全體國民是1300億，約占年財政的5%，財政未必不能負(fù)擔(dān)。

因此，在一個國家中，只要政府把普遍地提高每個國民的生存質(zhì)量看作是第一位的事，就會在保障公民的健康上花錢。在市場經(jīng)濟(jì)社會，個人的合法收入和消費(fèi)再高都是允許的，絕不講平均；但由國家稅收調(diào)劑的二次分配，用于社會保障卻必須講平等。

貧困的、或者是收入低的人，靠社會保障可以體面地生存，可以作為自己進(jìn)入市場去競爭的依托和起點。而富有的、收入高的人可以享用與一般人相同的社會保障，也可以有社會保障而不用，另買更高檔的產(chǎn)品或者是服務(wù)。

我歷來強(qiáng)調(diào)應(yīng)建立覆蓋全體國民的、城鄉(xiāng)一體的、最低限度的、包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度。因為市場出效率，政府保公平，各自的功能不同。必須明確，國家財政用于社會保障的部分，不負(fù)責(zé)支出分級看病、分級吃藥的部分，只負(fù)責(zé)公民人人平等享有的最低限度的醫(yī)療保險。

我們應(yīng)該注意到，當(dāng)有人在生病時連一片去痛片也得不到的時候，在中國的北京、廣州這樣的城市CT掃描、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備的人均擁有量卻超過了倫敦和紐約，這是用“國家經(jīng)濟(jì)還不夠發(fā)達(dá)”“我們是發(fā)展中國家”可以解釋得了的嗎？

在醫(yī)療體制改革的爭論中，現(xiàn)在有一種說法叫做“不能走市場化的道路”，問題是，中國過去20年衛(wèi)生系統(tǒng)的改革走過“市場化”的道路嗎？其實，中國衛(wèi)生系統(tǒng)的改革至今也還并未進(jìn)入到“體制”改革的階段，它恰恰是延續(xù)了中國在計劃經(jīng)濟(jì)后期和改革確定市場經(jīng)濟(jì)方向之間過渡時期的思路：“學(xué)企業(yè)搞承包”“學(xué)學(xué)校搞創(chuàng)收”。中國的醫(yī)療單位至今還和1984年經(jīng)濟(jì)體制改革之前的企業(yè)一樣，是“政府行政機(jī)關(guān)的附屬物”。因此，我們必須明確，什么都講“錢”并不是“市場經(jīng)濟(jì)”；只著眼于為醫(yī)院建立所謂“合理的補(bǔ)償機(jī)制”，也距市場經(jīng)濟(jì)社會的制度和原則甚遠(yuǎn)。

那么，具體到“醫(yī)保”而言，適不適用“市場規(guī)則”呢？“醫(yī)保”是一種復(fù)合關(guān)系，就國家對公民的健康權(quán)承擔(dān)積極責(zé)任而言，它不適用于市場規(guī)則；就國家為公民向醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員買服務(wù)和向企業(yè)買藥品和醫(yī)療器械而言，當(dāng)然適用于市場規(guī)則。因為，在這些方面，不遵從市場規(guī)則，就買不來合格的服務(wù)及合格的藥品和醫(yī)療器械。

狹義的“市場”本身固然解決不了社會保障的問題，但那些誤認(rèn)為一講“市場經(jīng)濟(jì)”就是只講“錢”的人們卻忽略了正是“市場經(jīng)濟(jì)”作為一種社會制度產(chǎn)生了平等的理念和與之相對應(yīng)的社會保障制度。它要求法律認(rèn)可和平等地保護(hù)每一個人的權(quán)利，由此，它又本能地反對特權(quán)和壟斷。

正像一位研究者所說的那樣：當(dāng)“市場”是扭曲的、壟斷的時候，說不該走“市場化”的道路，就只能回到行政統(tǒng)治的舊路上去。因此，衛(wèi)生體制的改革，需要的是加強(qiáng)政府的責(zé)任，消除政府下屬或直屬機(jī)構(gòu)的壟斷。使人人享有最基本的醫(yī)療保障，使醫(yī)生、醫(yī)院以合理的價格和優(yōu)質(zhì)服務(wù)而不是以壟斷和“不講職業(yè)倫理只認(rèn)錢”存在于制度化的市場經(jīng)濟(jì)社會。