藥品降價為何成了“空降”

為平抑長期虛高的藥品價格，我國先后多次調整了1000多種藥品的價格，然而老百姓并沒有感覺到多少實惠，希望一次次落空。藥品降價為什么成了“空降”？降價政策真正命中的是誰？

競爭使價格不降反升

近年來，我國為控制藥品費用過快增長先后出臺了多項政策，控制藥品零售價格是主要舉措之一。

記者從浙江省城調隊了解到，自2001年起浙江省中成藥價格和西藥價格皆累計下降30.8%，而2004年浙江省城鎮居民人均藥品費用支出為429.2元，比2000年增加了19.3%。價格處吳曉燕對記者解釋，藥價下降，老百姓藥費支出反升的一個重要原因是，政府下調藥品價格往往只對主要代表規格品價格做出具體規定，沒有覆蓋全部藥品，從而出現了藥品市場繞避降價政策，產生藥價“空降”的怪現象。

山東大學衛生管理與政策研究中心教授孟慶躍認為，藥品零售價控制政策出臺，隱含著這樣一個推斷：如果政府控制的藥品價格降低了，由于競爭作用，市場定價的藥品價格也可能降低，但目前的狀況是，市場定價藥品價格不降反升。

一位業內人士說，由于歷史原因，我國的化學藥生產能力嚴重過剩，對同一種藥品，藥監部門通常給幾十家生產企業發放批準文號，惡性競爭也就很難避免。

與普通商品如電視機的市場競爭通常采用大打價格戰等手段相反，在供大于求的情況下，藥品生產企業的競爭方式是逆向定價，競爭越是激烈，越得提高價格，價格出現“逆調節”現象，即“價格越高，折扣越大，銷量越大”。

山東大學衛生管理與政策研究中心專家成剛分析，出現如此“逆反現象”的原因在于藥品的特殊屬性，藥品的終端用戶也就是患者沒有自主選擇權，采用與否的決定者與付費者不同一，患者只能被動接受醫生建議。這使藥廠意識到，只要打通醫生這一環節，藥品就有市場。為了使醫生更多地使用自己的藥品，在可替代藥品眾多的情況下，藥廠方面給出的回扣高低就成了影響醫生開處方的一個重要因素，只有“高報價、高定價”，才有“高回扣”的可能。

低價藥在這種特殊的市場環境中失去了競爭力。國內曾有一種退熱藥“百服寧”，其成分就是撲熱息痛，因為撲熱息痛屬于政府定價范疇，價格被定得很低，最終“百服寧”全部退出了市場。為了逃避政府定價，相當一部分企業轉而經營沒有降價或不屬于政府定價的替代藥品。

高價藥是如何出爐的

目前，我國生產的化學藥品中，97%以上屬仿制藥。在一家國有醫藥商業企業干過10年銷售主管的徐經理說，仿制藥研發費用非常低，然而價格卻是參照國外原研藥的價格制定的，正所謂“盜版光盤賣盜版價，而盜版藥品賣的卻是正版價”。

據徐經理透露，我國生產的大部分西藥真正的生產成本還不到零售價的5%。以一種名為“恩丹西酮”的化療止吐藥為例，其針劑的規格為8ｍg／支，在醫院售價大約為80元~90元，而1公斤有國家正式批號的恩丹西酮原料藥的市場價為6萬元，可以分裝12.5萬支8mg的針劑，平均每支原料成本不足1元，加上包裝及工資、管理等，生產成本不到零售價的5%。在這種藥的零售價中，醫院的分成以及醫生的“回扣”，至少占到50元左右。

成剛表示，藥品定價的基礎應該是生產成本，但現在藥價與成本已經沒有什么關系了，而是按照市場需求確定藥價，定價者更多考慮的是市場需求量、需求者的承受能力、同類產品競爭的情況等。以零售價為115元的藥品為例，出廠價約為75元，其中生產成本和廠家的合理利潤大約為20元～25元，其余50元都是銷售費用。

專家認為，藥品生產成本與價格之間的嚴重脫節，暴露了我國藥品定價機制的弊端。由于物價部門的定價、核價機制存在不科學、不合理的因素，藥品零售價往往能高過出廠價數十倍，給流通和銷售渠道預留了巨大的利潤空間。記者從山東省物價局了解到，藥廠申請制定或調整藥品價格，應考慮到對相關行業和消費者的影響以及相關的生產經營成本、產量產值等數據資料。

一位業內人士透露，生產廠家遞送給物價部門的材料中，銷售成本只占零售價的10%左右，這是合理的銷售成本應占份額，而留給醫院和醫生的折讓、回扣都被以各種手段攤入生產成本中。受專業素質及人力、物力等因素的制約，物價部門很難從藥廠的申報材料中看出藥價是否“虛高”。

目前由國家調整價格的藥品只占我國藥品總量的1/10，大部分藥品仍屬市場定價。即使進入政府定價范圍的藥品，也留了一個“單獨定價”的口子。2001年國家計委關于單獨定價藥品價格制定有關問題的通知規定，如果企業生產經營列入政府定價范圍的藥品，其產品有效性和安全性明顯優于或治療周期和治療費用明顯低于其他企業生產的同種藥品的，可以向定價部門申請單獨定價。這樣，各種“換湯不換藥”的“新藥”便利用改換包裝、劑型、批號等手段粉墨登場，借機避開政府定價或降價。

用藥結構為何不合理

導致藥價“空降”的另一個重要原因是掌握處方權的醫生往往避開政府降過價的藥品，不給患者開低價藥，代之以利潤空間較大的新藥、高價藥。業內人士用“導彈打蚊子”來比喻現在藥品不合理使用的程度，而降價政策卻一直“致力于”降低“導彈”的價格，并沒有觸及根本問題。

以濫用最嚴重的抗生素為例，第一代抗生素基本上都屬政府定價的基本藥物，如青霉素，針劑每支僅0.6元~0.7元，醫院只能得到一點微薄利潤；第二代包括頭孢拉啶，先鋒四號、五號等，價格在幾元到十幾元間，醫生拿到的回扣也相對較少。

到了第三代頭孢他啶、頭孢曲松等藥物，價格高出許多，多在40元~60元。藥價高，醫生得到的回扣也相應高，所以目前第三代抗生素已經成為醫院最常用的抗生素了，就連兒童生病也直接用第三代抗生素。

孟慶躍教授等人曾對一家省級醫院和一家市級醫院在藥品價格政策實施前后的兩個階段（1998年到2000年，2000年到2002年）的藥品收入變化情況作了調查。在省級醫院，兩個階段的藥品總收入分別增長32.50%和37.90%；市級醫院則分別增長42.90%和49.50%，兩類醫院的藥品收入并沒有受到降價政策的太大影響。

專家曾對腦梗塞病人的藥品費用進行過研究。在省級醫院中，15種費用支出排在前列的治療腦梗塞藥品中，只有5種由政府定價，市級醫院則有7種屬政府定價。被大量使用的各種市場定價的“新藥”直接促使費用快速上漲。僅2002年，在省級醫院支出最大的15種治療腦梗塞的藥品中，就引進了5種新藥，平均每種新藥一天的用量要花去患者93.4元，而前15種藥品每種每天的平均費用僅為31．6元。

由此看來，降價政策并沒有按照人們的預想發揮作用。究其原因，孟慶躍分析：第一，在藥品利用方面，醫院可以減少使用政府定價藥品，增加對高價藥品的使用。有些醫院在藥品調價后，就不再購進某些低價藥品。第二，藥品價格在整體下降后，醫院增加了藥品的利用量，導致藥品不合理利用的增加。在經濟利益驅動下，掌握強勢信息的醫方可以直接控制藥品使用的結構和數量。有研究表明，98%的普通感冒病人門診就診時使用抗生素，其中不必要的藥品利用不但帶來安全問題，也直接導致了用藥費用的增加。

專家的調查說明，藥品費用并不僅僅取決于藥品價格，也取決于藥品利用的數量和結構。單純靠控制藥價這一單項改革，而沒有其他措施特別是藥品利用方面的措施跟進，很難控制整個藥品費用的增加。

降低藥價的“雞尾酒療法”

我國從2000年開始治理藥價虛高問題，先后出臺限制部分藥品最高零售價、推行藥品集中招標采購等多項措施，但都沒能徹底解決問題。藥價虛高是多種因素綜合作用的結果，需要多部門、多渠道合力解決、綜合治理。

據孟慶躍教授介紹，國際上藥品費用控制的方法可以分為兩類，一是作用于藥品的供方市場，包括直接和間接的價格管制、規范利潤率和引入競爭機制等；另一類是作用于藥品的需方市場，包括促進藥品的合理利用、限制藥品過快更新和建立基本用藥目錄等。綜合部分專家以及業內人士建議，對我國來說，目前需要采取以下措施：

第一，擴大政府定價范圍，完善藥品定價機制。山東大學公共衛生管理與政策研究中心專家成剛認為，目前我國政府定價藥品僅占藥品總數的十分之一，絕大部分藥品均由企業自主定價，不少藥品生產企業采取更換藥品包裝、改變規格、改變劑型、仿造國外藥品等手段生產所謂的“新藥”，這些改頭換面、換湯不換藥的做法實際上就是變相提價。

成剛說，如果政府價格調節本身是有效的，可以完全由市場定價。但我國還沒有形成一種能夠和藥廠、醫方相抗衡的勢力，政府必須加強對價格的監管。根據國外經驗，國外有的是定價部門和廠家協商，如歐洲是政府制定“參考價格”，醫療保險也基本是由政府舉辦并提供。廠家可以以高于政府“參考價格”銷售，但超出的部分要由患者自己承擔。這樣可以限制這種藥品的使用，迫使廠家降價，否則將可能被“踢”出醫療保險目錄。

科學的藥品成本效益評價是合理定價的基礎。為杜絕企業虛高定價，建議成立由藥學專家、經濟學專家、臨床專家等組成的藥品定價和測算機構，或專家小組，對現有藥品逐個進行經濟成本效益分析，尤其是對新藥。并以此作為調整價格的依據，結果向社會公告。

第二，規范實施藥品招標政策。在一家國有醫藥流通企業做過10年銷售主管的徐經理告訴記者，藥品招標采購政策的本意是想擠掉不合理的銷售費用，但由于政策設計存在不合理之處，被擠掉的成了流通過程中正當的利潤。就是說“能見陽光的部分”被擠掉了，而不合理的銷售費用仍然隱藏在水面以下，并沒有擠掉，給醫生的分成還是不能減少。且“中標”藥品由于價格低，擠掉了醫生和醫院的部分利潤，其銷售量也可能一落千丈，甚至出現“中標死”的現象。

孟慶躍認為，在藥品流通、使用環節，應盡量避免過多經濟利益的刺激，讓流通領域和醫院過多依賴藥品。比如應考慮把醫院15%的藥品加成率減少或取消。建議逐漸將招標藥品的種類擴大到醫院的大部分用藥，嚴格對中標藥物價格的執行。有條件的地方，采取網絡招標模式，通過電子交易平臺減少藥品流通的中間環節，降低采購成本。完善招標程序和招標模式。

第三，完善醫療機構補償機制。對醫療機構而言，要降低其對藥品的依賴程度，就必須通過其他途徑補償使其基本收支平衡。據山東濰坊醫學院錢東福、山東大學尹愛田等人一項關于“藥品節余的合理程度”的調查，山東城市醫院財政補助日益呈現萎縮之勢，“藥品節余的合理程度”近幾年一直在上升，這意味著城市醫院需要“以藥補醫”的比例增加，醫院對藥品節余彌補醫療虧損的依賴性加大，解決“以藥養醫”問題的難度也日益加大。

根據這項調查，1999年，山東城市醫院“藥品節余的不合理程度”為85.42%，說明在不影響彌補醫療支出并保持收支平衡的前提下，政府投入完全可以消減當年藥品節余的85.42%。而2003年，這一數字變為49.20%，也就是說，同樣前提下，政府只能消減當年藥品節余的49.20%。

孟慶躍認為，要解決這一問題，一方面要實施“四降”，即降低藥品價格、把醫院藥品批零差價降為零、降低大型醫療設備檢查費用、降低高值醫用耗材價格。同時，要提升診療費，保證醫院收入基本持平。

不少學者專家都在探討實行醫藥分業的可能性，但因為“以藥養醫”有其存在的合理性，即公立醫院在靠財政撥款不能滿足生存發展需要的情況下，缺乏獲取利潤的其他手段，醫藥分業實施的難度可想而知。因此，政府應對各種醫療機構準確定位，屬于公益性的，就要對其補償到位。

第四，完善醫療保障制度，尋求患者“代言人”。孟慶躍說，對醫療服務需求方也就是患者而言，政府應加強對貧困人口的醫療救助；加強公共衛生系統建設，讓百姓少得病；增加投入支持農村合作醫療制度。同時，通過發展“第三方付費制”，擴大社會醫療保障范圍，降低單個病人的風險，并形成對醫方的有效制衡。

成剛認為，因為藥品使用的付費者患者往往處于被動地位，除非付費者不是患者個人，而是醫療保險組織等一些有足夠能力影響藥品生產廠家和醫生的組織，實行第三方付費制，才有可能扭轉患者的弱勢地位。例如在美國有HMO（健康維護組織）等，由組織出面與廠家和醫方談判，以壓低價格。其運轉與醫療保險公司類似。第三方付費機構在醫療機構和患者之間發揮重要的中介作用：將醫生、醫院、診所、藥廠、藥店等聯系在一起；第三方與醫療機構的合同對治療過程、治療監督、治療費用等作出相應的約定。

目前我國城鎮職工基本醫療保險、農村合作醫療、商業保險中的醫療保險等都屬于第三方付費的范疇。如城鎮職工醫療保險有基本的用藥目錄，在目錄之外的藥品不予報銷，就從藥品的品種和數量上限制了醫院的處方行為。孟慶躍認為，“第三方”的成長是一個長期過程。我國從1998年開始推行城鎮職工醫療保險，7年來覆蓋率僅達到30%多的城鎮人口，全國只有1.3億人享受醫療保險。農村合作醫療還沒有覆蓋到基本人群。有專家判斷，我國要實現醫保全民覆蓋大約需50年。

專家指出，只有一系列制度的相互配合，才可能讓藥費真正降低。