甲狀腺微小乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎臨床隨訪觀察的可行性研究

[關(guān)鍵詞]甲狀腺微小乳頭狀癌;橋本甲狀腺炎;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;甲狀腺包膜侵犯 [中圖分類號(hào)]R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [DOI]10.19767/j.cnki.32-1412.2025.05.014

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的甲狀腺自身免疫性疾病，近年來發(fā)病率逐年增高，主要患病群體為中青年女性，患者血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxi-daseantibody，TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulinantibody，TGAb）升高。疾病初期患者會(huì)表現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，后期可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)極為常見的惡性腫瘤，其中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌（pap-illarythyroidcarcinoma，PTC），占甲狀腺癌 80% 以上，發(fā)病率逐年增高。PTC早期癥狀不明顯，晚期患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、頸部疼痛，并可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等遠(yuǎn)處器官，引起相應(yīng)癥狀。目前對(duì)HT主要采取內(nèi)科治療，對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)合并HT不行手術(shù)治療，PTC合并HT則推薦手術(shù)治療。近年來，由于健康體檢的普及和彩超技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)PTC合并HT發(fā)病率逐年上升5，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）合并HT的發(fā)病率也隨之迅速增長(zhǎng)，對(duì)于PTMC合并HT是否須行積極的手術(shù)治療目前爭(zhēng)議極大。本研究回顧性分析2017年1月—2022年12月在本院接受手術(shù)的PTC患者920例臨床資料，探討PTMC-HT非手術(shù)治療的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料接受手術(shù)的PTC患者920例，其中PTMC合并HT患者96例（PTMC-HT組），單純PTMC患者335例（PTMC-Pure組），單純PTC患者489例（PTC-Pure組）。PTMC-HT組男性8例，女性88例，平均年齡（ 34.7±10.5 歲，年齡lt;55歲79例， ? 55歲17例。PTMC-Pure組男性59例，女性276例，平均年齡（ 39.3±10.5） 歲，年齡 lt;55 歲247例， ?55 歲88例。PTC-Pure組男性96例，女性393例，平均年齡（ 42.7±9.7 歲，年齡 lt;55 歲345例， ?55 歲144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受甲狀腺手術(shù)；（2）術(shù)后病理為乳頭狀癌；（3）病歷資料完整。排除存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。1.2手術(shù)方法行患側(cè)甲狀腺腺葉切除 + 峽部切除 + 中央?yún)^(qū)淋巴清掃，若影像學(xué)檢查提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑或穿刺病理提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，同期清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，常規(guī)清掃Ⅱ、ⅡI、IV區(qū)淋巴結(jié)，V區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一并清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍：上至舌骨水平、下至胸膜頂水平、內(nèi)側(cè)至氣管、外側(cè)至頸動(dòng)脈鞘、前至頸淺筋膜、后至椎前筋膜，包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)。

1.3研究指標(biāo)比較3組患者臨床病理特征，分析臨床病理特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SigmaPlot12.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或校正的 χ² 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者臨床病理特征比較96例PTMC-HT患者中9例 9.38% ）發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例（ 1.04% ）甲狀腺包膜侵犯。335例PTMC-Pure患者中124例 （37.01% ）發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12例（ 3.58% ）發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，13例（ 3.88% ）甲狀腺包膜侵犯。489例PTC-Pure患者中有287例（ 58.69% ）發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，45例（ 9.20% ）發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，41例（ 8.38% ）存在甲狀腺包膜侵犯。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率PTMC-HT組低于PTC-Pure組，PTMC-Pure組低于PTC-Pure組（均 Plt;0.05 ）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率PTMC-HT組低于PTC-Pure組和PTMC-Pure組，PTMC-Pure組低于PTC-Pure組（均 Plt;0.01 ）。甲狀腺包膜侵犯發(fā)生率PTMC-HT組低于PTMC-Pure組和PTC-Pure組，PTMC-Pure 組低于 PTC-Pure組（均 Plt;0.05 ）。見表1。

2.2PTMC-HT患者臨床病理特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系PTMC-HT患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、腫瘤最大徑、包膜侵犯無關(guān)（均 Pgt; 0.05）。見表2。

表1三組患者臨床病理特征比較 n（%）

注：x2為PTMC-HT組與PTMC-Pure組比較結(jié)果； χ₂² 為PTMC-HT組與PTC-Pure組比較結(jié)果;x為PTMC-Pure組與PTC-Pure組比較結(jié)果。 ^*Plt;0.05 ^**Plt;0.01 。

3討論

有研究表明，橋本甲狀腺炎患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的幾率為正常人群的3倍，HT是PTC發(fā)生的危險(xiǎn)因素6-7。HT與PTC之間的關(guān)系目前主要存在兩種觀點(diǎn)，一是認(rèn)為兩者是因果關(guān)系，HT是PTC的癌前病變；二是認(rèn)為兩者是共存關(guān)系，均由內(nèi)分泌因素、免疫缺陷等導(dǎo)致[8。大多學(xué)者主要研究HT演變?yōu)镻TC相關(guān)機(jī)制，如炎癥因子、內(nèi)分泌紊亂、免疫系統(tǒng)失衡等[9]

表2PTMC-HT患者臨床病理特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 n （20

。

世界衛(wèi)生組織定義腫瘤最大直徑 lt;1.0cm 的PTC為甲狀腺微小乳頭狀癌，其惡性程度低。日本學(xué)者認(rèn)為PTMC可不行手術(shù)而行臨床隨訪觀察，并提出隨訪觀察適應(yīng)證的Kuma標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理類型屬于非高危亞型；（2）甲狀腺腫瘤無腺外侵犯；（3）無可疑的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合以上4條標(biāo)準(zhǔn)的PTMC可隨訪觀察。但PTMC-HT患者是否較PTMC更適合進(jìn)行隨訪觀察，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果表明，PTMC-HT患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于PTC-Pure和PTMC-Pure患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)，提示HT對(duì)PTMC腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有抑制作用。此外，96例PTMC-HT患者中無1例發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺包膜侵犯也僅有1例，提示絕大多數(shù)PTMC-HT患者符合Kuma隨訪適應(yīng)證。相比于其他PTC，PTMC-HT患者惡性程度更低，侵襲性更弱，有更好的臨床病理特征及預(yù)后，非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更低。目前關(guān)于HT抑制PTMC腫瘤進(jìn)展的機(jī)制尚不明確，設(shè)想包括：HT慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺損傷淋巴管，抑制PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；HT導(dǎo)致腫瘤周圍聚集殺傷性細(xì)胞，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤進(jìn)展；HT產(chǎn)生多種細(xì)胞因子及抗體，影響腫瘤微環(huán)境，抑制腫瘤進(jìn)展[]。

HT甲狀腺組織呈彌漫性病變，PTMC-HT患者病灶常與周圍組織粘連，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且術(shù)后會(huì)加重甲狀腺功能減退，需長(zhǎng)期口服甲狀腺素，影響患者生活質(zhì)量。因此，相較于PTMC-Pure，PTMC-HT患者手術(shù)治療弊端更大。

綜上所述，單純PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和包膜侵犯率低，PTMC合并HT患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和包膜侵犯率更低，對(duì)符合Kuma隨訪適應(yīng)證的PTMC合并HT患者，進(jìn)行臨床隨訪觀察具有一定的可行性。

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[收稿日期]2025-04-23（本文編輯趙喜）