醫保支付方式改革對公立醫院成本管理的影響

在我國醫療體系中，公立醫院作為醫療服務的核心提供者，承擔著保障民眾健康的重要職責。然而，長期以來，傳統醫保支付方式暴露出諸多弊端，給醫療體系帶來了嚴峻的挑戰。

我國醫保支付方式改革自2016年開始加速推進，人力資源社會保障部發布的《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，提出全面推進醫保付費的總額控制，積極推動DRGs（疾病診斷相關分組）的應用。2020 年，國家醫保局等部門印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，正式啟動DIP（按病種分值）付費試點工作。2021 年，國家醫保局出臺《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確提出到2024 年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP 付費方式改革工作。截至目前，改革已經取得了顯著的成效，超過 90% 的統籌地區開展了DRG/DIP 支付方式改革，部分省份實現了全省覆蓋。其中，DRG 分組付費根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥等因素，將患者分入若干診斷組進行管理，DIP則利用大數據優勢，以“疾病診斷 + 治療方式”為共性特征，對診療數據進行客觀分類和聚類組合。

一、醫保支付方式改革對公立醫院成本管理的影響

（一）成本核算層面的影響

在傳統醫保支付方式下，公立醫院的成本核算范圍相對局限，主要集中在醫療服務項目本身的直接成本，如藥品、耗材、人力等費用。隨著醫保支付方式向DRG 和DIP 模式的轉變，成本核算范圍顯著擴大。醫院需要將更多的間接成本納入核算范疇中，如設備折舊、后勤保障、管理費用等。這是因為DRG 和DIP 付費是基于病種的整體費用考量，要求醫院全面反映每個病種的真實成本消耗。在新的支付方式下，醫院還需對診療過程中的隱性成本進行核算，如患者等待檢查結果的時間成本、因醫療流程不暢導致的額外人力成本等，這些隱性成本雖然難以直接量化，但卻切實影響著醫院的運營效率和成本效益。

（二）成本控制層面的影響

醫保支付方式改革促使公立醫院優化醫療資源配置，減少了對資源的浪費。在DRG和DIP付費模式下，醫院的收入與病種的實際成本緊密相關，資源配置不合理會導致成本超出醫保支付標準。在這種情況下，醫院就必須對各個科室的資源需求進行精準的評估，合理地分配人力、物力和財力資源。

新型醫保支付方式對醫生的診療行為起到了規范作用，有效地控制了成本。若醫生過度診療，如開具不必要的檢查、使用高價藥品和耗材等，導致成本超出支付標準，醫院將承擔虧損。新型醫保支付方式促使醫生在診療過程中，更加注重合理診療，嚴格遵循臨床診療指南和規范，在選擇治療方案時，會充分考慮患者的病情、身體狀況和經濟承受能力，選擇最適合的治療方法，避免過度醫療。

（三）成本管理理念層面的影響

醫保支付方式改革將使公立醫院注重成本效益，提供醫療服務時會從成本與收益方面綜合考慮，醫院對醫療服務數量的追求下降，更關注醫療服務的質量和效益，在提供的醫療服務中，根據成本與收益的關系選擇治療方案，尋求在同等情況下投入較少的治療方案，即在保障治療效果的情況下，選擇治療成本較低的治療方案。同時，醫院通過優化資源配置、提高工作效率等方式，降低醫療服務的成本、提高醫療服務的效益。合理安排醫務人員任務，避免不必要的加班，降低人力成本。優化藥品和耗材的庫存管理，降低庫存成本。不僅為醫院創造良好的經濟效益，也能為患者提供更為優質、實惠的醫療服務。

二、公立醫院應對醫保支付方式改革的成本管理策略

（一）完善成本核算體系

1. 統一成本核算標準。公立醫院應按照國家有關政策法規，結合自身運營實際狀況制定統一的成本核算標準，明確包含成本核算對象、成本核算范圍、成本核算方法和流程等。從成本核算對象角度來看，主要將醫療服務項目、病種和科室等納入醫院成本核算對象中，實現全部成本核算，提高核算工作的全面性和準確性。在成本核算范圍方面，應涵蓋醫院運營過程中的所有成本，包括直接成本和間接成本，避免出現成本遺漏的情況。為確保成本核算標準的有效執行，醫院需建立健全成本核算管理制度，明確各部門在成本核算中的職責和權限，加強部門之間的協作與溝通。

2. 細化成本核算項目。在傳統成本核算項目的基礎上，公立醫院對成本核算項目進行細化，將醫療服務成本按照診療環節進行細分，如將手術治療成本細分為術前準備成本、手術操作成本、術后護理成本等，了解每個診療環節的成本消耗情況，進行更加精準的成本控制。把藥品和耗材成本按照藥品和耗材的類別、規格、品牌等進行細分，便于分析不同藥品和耗材的成本差異，為采購決策提供參考。

3. 引入信息化核算手段。運用先進的成本核算軟件，公立醫院可以對成本數據進行自動化的采集、整理、分析。這類軟件可以與HIS（醫院信息管理系統）、EMR（電子病歷系統）等系統和軟件構建直通通道，及時取得醫療服務過程中藥品出庫量、耗材領用量、醫務人員工作時間等成本數據，通過自動分析，快速生成成本報表、分析報表，為醫院的成本管理決策提供及時、準確的依據。信息化的核算方式也可以實現對成本數據的實時監控和預警，更加省時省力，提高成本核算效率，減少人工核算的工作量和錯誤率。

（二）加強成本控制措施

1. 優化醫療流程。公立醫院可通過引入信息化管理系統，實現患者掛號、就診、檢查、繳費、取藥等環節的信息共享與實時傳遞。患者去掛號時，系統會自動記錄患者的基本信息，并同步到各個診療環節，患者在就診過程中無須在不同科室重復填表。醫生開處方時，系統自動傳遞到檢查科室，檢查科室提前準備，患者一到即能檢查，有效縮短患者候診時間。優化診療環節，減少重復的檢查、治療項目。建立臨床路徑管理制度，針對常見疾病制定標準化的診療流程，醫生按照臨床路徑進行診療，避免過度醫療。

2. 強化采購管理。公立醫院應建立集中采購平臺，整合醫院的采購需求，集中談判，與供應商進行批量采購，獲得更好的價格。對于藥品、耗材等常用物資進行集中采購，以降低采購成本。對于供應商加強管理，建立供應商評估及考核機制，選擇信譽良好、產品質量可靠、產品價格合理的供應商進行合作。對于供應商提供的產品均定期進行評估，對不合格的供應商及時進行淘汰。

3. 合理控制人力成本。公立醫院應根據各科室的業務量、病種結構、工作難度等因素，科學合理地配置醫務人員數量和結構。通過對科室工作量的精確統計和分析，確定每個科室所需的醫生、護士和其他工作人員的數量，避免人員冗余。建立崗位責任制，明確每個崗位的工作職責和工作標準，提高醫務人員的工作效率。加強對醫務人員的培訓和繼續教育，提高其業務水平和工作能力。通過定期組織培訓課程、學術講座、進修學習等方式，使醫務人員不斷更新知識，掌握新的診療技術和方法，提高醫療服務質量和工作效率。同時，合理安排醫務人員的工作時間和休息時間，避免過度勞累，提高工作積極性和工作滿意度。

（三）提升成本管理意識與能力

1. 開展成本管理培訓。公立醫院要統一制訂成本管理培訓計劃，以成本核算、成本控制、成本分析為主要培訓內容。成本核算要詳細培訓不同核算方法的原理、適用范圍及核算方法的具體操作步驟等，成本控制主要培訓在日常醫療服務中如何降低成本，如合理采購、節約資源、流程優化等，針對不同的崗位具體培訓不同的內容，對臨床醫務人員要培訓在診療過程中如何控制成本，對管理人員要培訓如何通過成本管理策略進行醫院成本的預算編制與執行等。

2. 建立成本管理激勵機制。在設計激勵機制時，將成本管理指標與醫務人員的績效獎金、職稱晉升、評先評優等緊密掛鉤。設立成本控制專項獎勵基金，對于在成本管理方面表現突出的科室和個人給予物質獎勵。將成本管理納入評先評優的重要考核指標，對在成本管理工作中表現優秀的個人和團隊，在評選“優秀員工”“先進科室”等時予以優先考慮。定期對成本管理績效進行評估與反饋，根據評估結果及時調整激勵措施。建立科學的成本管理績效評估體系，運用定量與定性相結合的方法，對科室和個人的成本管理工作進行全面、客觀的評價。每月或每季度對各科室的成本管理指標完成情況進行統計分析，將結果反饋給科室負責人，使其能夠及時了解本科室的成本管理狀況，發現問題并采取改進措施。

3. 培養全員成本管理文化。醫院應從各個渠道宣傳成本管理的重要性，形成成本管理文化，營造全員參與成本管理氛圍。將成本管理宣傳海報張貼至醫院宣傳欄，將成本管理目標、方法以及取得的成績展示出來，以增加醫務人員對成本管理的知曉度。利用醫院內部會議、培訓等機會，向全體醫務人員強調成本管理對醫院發展、患者利益以及個人職業發展的重要意義，使成本管理理念深入人心。

三、結語

醫保支付方式改革對公立醫院成本管理工作產生了深遠影響，推動了醫院成本核算精細化、成本控制嚴格化和成本管理理念的升級。因此，公立醫院應不斷完善成本核算體系、加強成本控制工作、提升成本管理意識及能力，適應醫保支付方式改革的需要，不斷為公立醫院成本的有效控制、醫療機構規范管理和醫改健康發展作出貢獻。

作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院