中藥方劑治療腦卒中后肩手綜合征效果比較的meta分析結(jié)果

據(jù)國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會報道數(shù)據(jù)，2019年國內(nèi)40歲以上居民的腦卒中發(fā)病率約為 2.6%^[1] ，處于國際較高水平。由此測算當時國內(nèi)40歲以上居民的腦卒中確診患者超過1780萬例且呈現(xiàn)出快速增長趨勢[2-3。腦卒中患者受交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等神經(jīng)源性損傷的持續(xù)影響，SHS亦有較高發(fā)生率（ 12.5%～70.0% ）。腦卒中后SHS患者軀體疼痛和功能受損較為嚴重，同期伴發(fā)有手部肌肉攣縮病癥，因此康復訓練較為困難且預后相對較差，甚至由此而引發(fā)功能永久性喪失或致殘。檢索國內(nèi)外文獻，關于腦卒中后SHS疾病的中醫(yī)外治方法較多，諸如針刺、灸法、穴位埋線等。國外文獻報道鮮有中藥方劑臨床對照研究的報道，而國內(nèi)相關中藥方劑干預的研究雖然較多，但不同方劑效果報道不一5-。驗證主要中藥方劑的有效性并分析具體差異，對推廣應用有重要指導價值，報告如下。

1方法

1.1文獻檢索策略

文獻檢索基本步驟。基于“PICOS”準則搜索所需的相關文獻，研究對象為卒中患者后SHS患者，研究內(nèi)容為中藥方劑治療卒中患者后SHS的效果，研究設計類型均為對照研究。

文獻檢索數(shù)據(jù)庫及文獻研究起止時間。通過計算機搜索國外數(shù)據(jù)庫（PubMed/MedLine、WebofScience、Embase、Cochrane）和國內(nèi)數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫）中所有已發(fā)表的關于AMI患者心室重構(gòu)影響因素的正式發(fā)表文獻 （排除會議資料、新聞報道），文獻語言限定為中文或英文，文獻研究起止時間為數(shù)據(jù)庫建立到2024年4月15日。在此基礎上，按照預設標準嚴格篩選參考文獻，并對符合要求的文獻進行數(shù)據(jù)記錄、提取和整理。

文獻檢索關鍵詞。檢索關鍵詞為中藥方劑、腦卒中、肩手綜合征。英文關鍵詞為Chinesemedicine，stroke，shoulder-hand syndrome。

1.2文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

在研究過程中，3～5名研究人員依據(jù)既定的標準，精心挑選所需的文獻資料，并分別從中提取數(shù)據(jù)信息進行核對。當意見出現(xiàn)分歧時，通過溝通交流來解決問題。如果討論后意見仍不一致，則需請1名經(jīng)驗豐富的研究員進行分析和判斷。

1.3文獻質(zhì)量評價方法

非隨機對照干預研究文獻的質(zhì)量評價采用《MINORS質(zhì)量評分表》。由2名研究員分別獨立進行評估。如果在評估過程中出現(xiàn)分歧，則通過相互討論來解決，或者尋求第3位和第4位資深研究員的綜合意見，以達成最終的評估結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

（1）連續(xù)性定量資料用 描述，如果文章的數(shù)值變量存在多種形式（如中位數(shù)、四分位數(shù)等），使用LUOD等和WANX等的方法進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，對于不能轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)則予以舍棄。二分類數(shù)據(jù)使用（例數(shù)，構(gòu)成比）表示。（2）使用Stata16.0軟件進行所有的統(tǒng)計分析。標準化均值差（StandardMeandifference，SMD）和優(yōu)勢比（Oddsratios，OR）用來表示連續(xù)變量和二分變量。生存數(shù)據(jù)使用逆方差法對風險比進行分析。在開始分析前，使用 I² 和Cochran Q 檢驗來評估異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性有（ Plt;0.10 ， Igt;50% ，隨機效應）、無L P≥0.10 ， I²?50% ，固定效應）選擇不同效應模型[。（3）繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評估，為客觀評價進一步采用Egger檢驗行定量分析。當 Plt; 0.05時，提示存在發(fā)表偏倚；若 Pgt;0.05 ，提示不存在發(fā)表偏倚。存在發(fā)表偏倚時進一步使用剪補法明確。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

在遵循既定的檢索策略后，共找到234篇相關文獻。經(jīng)過篩選，排除了122篇與研究主題無關的文獻。在閱讀剩余文獻時，發(fā)現(xiàn)其中60篇可能存在數(shù)據(jù)重復（文獻可能由同一機構(gòu)的相同或不同作者發(fā)表）或信息不完整，因此最終保留了52篇文獻。進一步閱讀后，發(fā)現(xiàn)41篇文獻的數(shù)據(jù)無法提取或與本研究無關，被排除。最終共有15篇文獻被納入研究范圍，見圖1。

檢索相關數(shù)據(jù)庫和人工擴大檢索共獲得文獻234篇

圖1文獻檢索流程圖

2.2納入文獻meta分析合并結(jié)果和發(fā)表偏倚分析結(jié)果

中藥方劑治療腦卒中后SHS患者關于VAS評分、FMA評分、水腫評分指標進行異質(zhì)性檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.05） 。各文獻指標關于VAS評分、FMA評分、BI指數(shù)、水腫評分的組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（ （Plt;0.05） ，見表1。

表1納入文獻meta分析合并結(jié)果

VAS評分、FMA評分、BI指數(shù)、水腫評分指標進行發(fā)表偏倚分析，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05），見表2。

表2發(fā)表偏倚分析結(jié)果

2.3納入研究文獻的基本資料整理

經(jīng)過嚴格篩選，本研究共選取11篇文獻，均為中文。納入815例腦卒中后SHS患者，收集的基本特征資料包括作者、年份、實驗設計、患者

數(shù)量、性別、年齡、分組方法、中藥方劑、用藥方式、治療方案、結(jié)局指標等，見表3。

2.4納入研究文獻的文獻質(zhì)量評分

本次研究納入的11篇文獻均為影響因素的調(diào)查研究，所有文獻MINORS評分 ?20 分，均為高等質(zhì)量文獻。

2.5治療后VAS評分、FMA評分、BI指數(shù)、水 腫評分的比較

Meta分析結(jié)果顯示，不同中藥方劑對腦卒中后SHS患者VAS評分的影響存在較大異質(zhì)性（I²=83.3% ， Plt;0.001） 、FMA評分的影響存在較大異質(zhì)性（ ， Plt;0.001 ）、BI指數(shù)的影響無異質(zhì)性（ I₌²0.0% ， P=0.891） 、水腫評分的影響存在較大異質(zhì)性（ scriptstyleI²=83.0% ， Plt;0.001， 。

表3納入文獻基本特征

注： ① VAS評分； ②FMA 評分； ③BI 指數(shù)； ④ 水腫評分。

3 討論

SHS疾病是腦卒中患者預后過程中的常見并發(fā)癥，其具體發(fā)生機制尚無定論。臨床尚無特效藥物，主要根據(jù)病灶水腫、疼痛、僵硬等病癥進行對癥治療及康復干預，以改善手部功能，同時延緩手部攣縮病情22]。為明確中藥方劑內(nèi)服活外用治療的有效性，特檢索各主流數(shù)據(jù)庫，對相關研究報道證據(jù)進一步予以循證分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入分析的11篇文獻均為中文文獻，國外文獻未發(fā)現(xiàn)中藥方式內(nèi)服治療腦卒中后SHS的報道。同時，不同中藥方劑對腦卒中后

SHS患者VAS評分、FMA評分、水腫評分（ P= 83.0% ）的影響存在較大異質(zhì)性，說明該研究納入的中藥方劑其臨床效果差別顯著。這主要與如下因素有關。納入研究的中藥方劑的具體用藥方式包括內(nèi)服、外用等方式，發(fā)揮效用的具體途徑及機制差別明顯。不同研究其治療周期長短不一，導致觀察終點時各研究納入患者其預后效果亦存在較大差別23]。研究結(jié)果還顯示，上述研究指標發(fā)表偏倚分析并無統(tǒng)計學意義，結(jié)合所有文獻MI-NORS評分 ?20 分的結(jié)果，說明該研究納人的證據(jù)質(zhì)量級別整體相對加高，合成研究結(jié)果相對較好。這主要是因為本研究納入文獻嚴格設置了研究資料的納入標準（排除尚未發(fā)表或不完整發(fā)表的研究資料），較好控制了各種形式的發(fā)表偏倚有關。除此之外，11篇研究文獻所納入的樣本量相對充足，規(guī)避了小樣本隨時對照試驗所產(chǎn)生的較大發(fā)表偏倚風險。

綜上所述，不同中藥方劑對腦卒中后SHS患者，其臨床效果差異較大，表現(xiàn)為VAS評分、FMA評分、BI指數(shù)、水腫評分客觀指標的組間差異。不同文獻研究發(fā)表偏倚較小，但VAS評分、FMA評分、水腫評分指標具有顯著的異質(zhì)性。

本研究的創(chuàng)新之處有2點，研究方式集中于中藥方劑，而未納入其他中醫(yī)外治方式，因此能較好確證該方法治療腦卒中后SHS患者的有效性。本研究納入的效應指標較為常見，可對中藥方劑應用以改善臨床癥狀有重要指示作用。但本研究亦有不足之處，沒有重要方劑治療其他國家或種族患者的研究數(shù)據(jù)，因此證據(jù)來源依然較為局限。該研究尚未綜合比較中藥方劑內(nèi)服、外用的效果差別，后續(xù)研究需在此基礎上進一步予以補充完善。

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