中西醫診療胃腸惡性腫瘤化療后骨髓抑制的研究進展

[摘要] 胃腸惡性腫瘤的發病率較高，確診時往往已是中晚期。化療是胃腸惡性腫瘤的主要治療方法之一，但化療易導致骨髓抑制，加重患者病情。現代醫學治療有效，但維持時間短，且用藥不良反應等不可避免。中醫藥治療可減輕化療后骨髓抑制、減少西藥使用、提高患者生活質量。本文從西醫機制、診斷、治療及中醫病機、臨床研究等歸納胃腸惡性腫瘤化療后骨髓抑制的中西醫研究進展，以期為治療和研究胃腸惡性腫瘤化療后骨髓抑制提供思路。

[關鍵詞] 胃腸惡性腫瘤；化療；骨髓抑制；中西醫

[中圖分類號] R735" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.25.032

胃腸惡性腫瘤包括胃癌和結直腸癌。2022年中國惡性腫瘤統計數據顯示，結直腸癌新發病例數位居惡性腫瘤第2位，死亡病例數居惡性腫瘤第4位；胃癌死亡病例數居惡性腫瘤第3位^[1]。胃腸惡性腫瘤起病隱匿，早期癥狀不明顯，患者確診時多發展至中晚期。化療可延長胃腸惡性腫瘤患者的生存期，但化療藥物亦可損害機體正常細胞，包括骨髓。

化療后骨髓抑制（chemotherapy-induced myelo- suppression，CIM）表現為血液中血細胞減少，出現感染、出血、貧血等情況，可延誤化療進程，甚至危及患者生命。結直腸癌CIM的發生與化療方案及患者腸道菌群變化、血清中外泌體微RNA（microRNA，miRNA）-122-5p表達水平等相關^[2-3]。根據腫瘤患者中性粒細胞減少性發熱（febrile neutropenia，FN）的發生風險，可將化療方案分為高危、中危和低危3種類型。奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣的化療方案為結直腸癌的中高危化療方案；順鉑+伊立替康為胃癌的中高危化療方案^[4]。與奧沙利鉑聯合替吉奧相比，奧沙利鉑聯合卡培他濱更易致胃癌患者發生CIM^[5]。西醫治療CIM主要使用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）、重組人促紅細胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）、重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和重組人白細胞介素-11（recombinant human interleukin- 11，rhIL-11）等。西醫雖可有效調節骨髓造血，但存在維持時間短、刺激骨髓和不良反應多等缺點^[6]。中醫藥可降低CIM發生率、緩解其嚴重程度，綜合改善患者癥狀^[7]。

1 "西醫診療

1.1 "CIM的機制

骨髓由造血細胞和造血微環境組成。在基因精準調控下，造血細胞和造血微環境協同完成骨髓造血^[8]。CIM的發生涉及多種機制，包括造血細胞損傷和造血微環境損傷兩方面。造血細胞損傷包括造血細胞衰老和凋亡，機制涉及基因異常表達、細胞周期停滯、氧化損傷和細胞因子作用等。造血微環境損傷涉及多種復雜機制，包括骨髓造血組織形態結構改變、細胞因子穩態破壞和信號通路異常等^[9-11]。另有研究認為CIM與交感神經損傷有關^[12]。

1.2 "CIM的診斷與分級

CIM的診斷：外周血白細胞計數（white blood cell count，WBC）lt;4.0×10⁹/L，中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）lt;2.0×10⁹/L，血小板（platelet，PLT）lt;100×10⁹/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）低于正常范圍（成年男性：120～160g/L，成年女性：110～150g/L）^[13-14]。CIM的分級見表1。

1.3 "CIM的西醫治療

1.3.1 "ANC減少的治療 "當前CIM治療常用藥物是G-CSF，包括短效重組人粒細胞刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhG-CSF）和長效聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（peglated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，PEG-rhG-CSF），其可刺激造血祖細胞分化為中性粒細胞^[15-16]。

G-CSF的使用分為預防性和治療性兩種。預防性使用針對出現嚴重中性粒細胞減少或保證化療完整進行的患者，分為一級和二級預防。一級預防針對首次使用骨髓抑制化療藥物的患者，包括應用高危、中危化療方案，且合并≥1個自身危險因素、劑量密集化療、根治或輔助性目的的患者；二級預防針對有化療經歷的患者，若上次化療未使用G-CSF而出現FN或劑量限制性中性粒細胞減少性事件，此次化療應預防性使用G-CSF。無上述指征而預防性使用G-CSF不推薦，因為可增加不必要的成本和潛在不良反應風險^[17]。治療性使用針對已出現中性粒細胞減少且確診為FN的患者。分為3種情況：①預防性使用過PEG-rhG-CSF，不建議使用rhG-CSF，考慮調整化療方案；②預防性使用過rhG-CSF，可繼續使用rhG-CSF；③未預防性使用過rhG-CSF且伴感染風險時，可使用rhG-CSF^[18]。

1.3.2 "PLT減少的治療 "化療誘導的血小板減少癥（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）的治療方法包括PLT輸注及使用rhTPO、rhIL-11和血小板生成素受體激動劑（thrombopoietin receptor agonist，TPO?RA）等促PLT生長因子。PLT輸注主要用于嚴重PLT減少。rhTPO可促進巨核細胞復制、分化為PLT^[19]。TPO-RA可通過刺激血小板生成素受體促進PLT生成^[20-21]。IL-11可刺激造血干細胞和巨核細胞祖細胞增殖，促進PLT生成^[22]。

根據患者是否出血，將PLT減少的治療分為2種情況。①患者有出血：CIT合并世界衛生組織（World Health Organization，WHO）出血分級標準判定的2級及以上出血、CIT合并WHO出血分級標準判定的1級出血且伴高出血風險，應根據情況給予輸注PLT、rhTPO和/或rhIL-11。②患者無出血：PLTlt;10×10⁹/L，預防性輸注PLT、rhTPO和/或rhIL-11；10×10⁹/Llt;PLTlt;75×10⁹/L，給予rhTPO和/或rhIL-11；75×10⁹/Llt;PLTlt;100×10⁹/L，可暫不干預，密切觀察。

1.3.3 "貧血的治療 "化療致貧血的治療方法主要包括輸注紅細胞、rhEPO和鐵劑。輸注紅細胞可快速改善貧血。rhEPO可促進紅系造血祖細胞增殖，延緩一系列造血細胞凋亡^[23]。鐵元素是紅細胞生成必不可少的“原材料”。

Hblt;60g/L時，需輸血；Hb為60～70g/L時，患者無癥狀，且無高危風險，暫不輸血；患者無癥狀，但合并心、肺、腦相關疾病和/或進行高危治療和/或Hb快速下降，需輸血；患者有癥狀，需輸血。當Hb≤100g/L時，建議予rhEPO。當Hb≥120g/L，建議停用rhEPO^[24]。使用rhEPO時，應監測Hb。補鐵前進行機體鐵狀況評估。絕對性缺鐵予口服或靜脈補鐵；功能性缺鐵予靜脈補鐵^[25]。研究顯示靜脈鐵劑與rhEPO聯合使用可發揮協同作用^[26]。

除化療影響機體造血外，胃腸惡性腫瘤患者還常因慢性失血而出現貧血，且該類患者多行手術治療切除胃腸組織，術后易影響鐵、葉酸、維生素B₁₂等造血物質吸收，故胃腸惡性腫瘤患者在糾正CIM的同時需要更多的支持治療。

以上治療方法雖可有效改善骨髓抑制，但存在諸多不足，如G-CSF易致骨痛、血液輸注存在輸血相關反應、rhEPO致血栓栓塞事件等^[27]；且存在臨床指南應用偏差，處方不足或過量，重二級預防、輕一級預防，延長患者的治療周期^[28]。

2 "中醫診療

2.1 "CIM的病機

中醫書籍中無CIM的記載，根據癥狀可將其歸入“虛勞”“髓癆”等范疇。不同醫家對CIM的認識不同。多數醫家認為化療藥物屬于“藥毒”，進入人體后隨氣血周流全身，在祛除病邪的同時耗傷氣血，傷及各臟腑經絡組織，尤以骨髓明顯，髓海受損，髓不生血。《靈樞·決氣》記載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。正常情況下，腎中精氣和脾胃運化生成的水谷精微，在各臟腑協同作用下，化生血液。《諸病源候論·虛勞精血出候》記載“腎藏精，精者，血之所成也”。腎臟受損，髓血不生，則機體精血不足；脾為氣血生化之源，脾臟受損，氣血生化乏源，而致氣血虧虛。總之，病位在骨髓，病性本虛標實，主要與腎、脾關系密切，心、肝等臟腑可涉及，并可兼見血瘀、熱毒等實邪。治療原則為補益氣血、健脾益氣、補腎生髓。

2.2 "CIM的中醫治療

2.2.1 "中醫內治臨床研究" 古方是指古醫籍中記載的方劑。古方研究以補益類方劑為主，以補益氣血、健脾補腎類居多。晚期結直腸癌患者脾胃虛弱，使用參苓白術散加減治療10d后，骨髓抑制發生率降低，生活質量得以改善，胃腸道反應發生率低^[29]。研究顯示八珍湯合龜鹿二仙膠改善結直腸癌患者CIM效果明顯^[30]。

在自擬方中，中藥以補氣血、健脾腎為主，部分加入活血、解毒、利濕類中藥。研究顯示當歸、黃芪、茯苓和甘草改善結直腸癌化療不良反應效果明顯^[31-32]。吳娜等^[33]認為化療后不良反應的病機為脾腎兩虛，創立健脾補腎序貫方治療結腸癌根治術后首次化療患者，結果顯示試驗組血細胞計數下降發生率較對照組低。

中成藥成分以補益為主。一項隨機、對照、多中心臨床試驗使用消癌平注射液治療胃癌化療患者21d后，治療組患者的PLT水平較對照組提高^[34]。其他中成藥包括康萊特注射液、鴉膽子油乳注射液、復方苦參注射液、參芪扶正注射液等^[35-38]；鴉膽子油乳注射液可降低血小板減少癥發生率，康萊特注射液可降低血紅蛋白減少癥發生率^[39]；參芪扶正注射液可顯著改善白細胞減少癥的效果^[40]。

2.2.2 "中醫外治臨床研究 "研究表明中醫外治可改善CIM^[41]。但目前中醫外治胃腸惡性腫瘤CIM的臨床研究以針灸和外治聯合湯劑研究較多。胃腸惡性腫瘤CIM的治療原則以補益氣血、健脾補腎、扶正抗癌為主，足三里、關元、氣海、三陰交、神闕、脾俞和腎俞是常選穴位。一項多中心、平行隨機臨床試驗用電針治療胃癌化療患者，結果顯示與對照組相比，CIM的3、4級WBC和ANC減少發生率降低^[42]。雷火灸聯合利可君片治療大腸癌CIM患者，與單獨使用利可君片組比較，觀察組血細胞計數顯著增加^[43]。在一項隨機對照試驗中，給予Ⅲ、Ⅳ期脾腎虧虛大腸癌化療患者龜鹿二仙膠巴布劑神闕穴貼敷治療14d后，與安慰劑組比較，治療組患者粒細胞下降程度減輕，生活質量明顯改善^[44]。隔姜灸聯合三紅益氣湯治療結直腸腺癌化療患者，與對照組相比，治療組骨髓抑制程度和胃腸道不良反應均較輕^[45]。孫立等^[46]開展前瞻性隨機對照研究，將胃腺癌化療患者分為A組（常規治療）、B組（常規治療+穴位注射）、C組（常規治療+艾灸）和D組（穴位注射+艾灸），結果顯示B、C、D組患者骨髓抑制的發生率較低且嚴重程度較輕，胃腸道不良反應發生少，D組效果更佳。

2.2.3 "中醫治療機制研究 "目前，胃腸惡性腫瘤CIM的機制探討多聚焦于促進造血細胞增殖、抑制凋亡和改善造血微環境，包括抑制凋亡基因表達、促進DNA修復、調節造血細胞增殖周期、調節細胞因子和信號通路等。研究顯示中草藥治療結直腸癌的靶點集中于細胞轉錄、凋亡和細胞因子，涉及多條信號通路^[47]。

3 "小結

當前胃腸惡性腫瘤CIM是化療治療中不可避免的，但西醫治療尚不能獲得滿意的診治效果。中醫治療胃腸惡性腫瘤CIM仍處于探索階段。雖然多數研究表明中醫藥對CIM有改善作用，但也有研究指出中藥并不能改善化療后血液毒性。后續研究應從以下3點深入探討：①辨證分析。不同特點胃腸惡性腫瘤、不同時期（化療前、中、后）和不同程度骨髓抑制病因病機存在差異，應細化不同骨髓抑制病因病機。②臨床研究。應加強研究設計、探究其他治法和療法對胃腸惡性腫瘤CIM的臨床療效，同時開展不同治療方式和同一治療方式（療程、時間、刺激強度）療效對比研究，并在評價指標中增加白細胞免疫功能測定。③機制研究。需借助新技術、新方法從細胞、基因、分子等水平全面探討中醫藥治療胃腸惡性腫瘤CIM的具體作用機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" 鄭榮壽， 陳茹， 韓冰峰， 等. 2022年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志， 2024， 46（3）： 221–231.

[2]"" NI X F， CHU J， WANG J J， et al. Correlation of gut microbiota with leukopenia after chemotherapy in patients with colorectal cancer[J]. BMC Microbiol， 2023， 23（1）： 349.

[3]"" CHEN J， WU W， HE X， et al. Exosomal miR-122-5p is related to the degree of myelosuppression caused by chemotherapy in patients with colorectal cancer[J]. Cancer Manag Res， 2021， 13： 8329–8339.

[4]"" 中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會， 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會. 腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治中國專家共識（2023版）[J]. 中華腫瘤雜志， 2023， 45（7）： 575–583.

[5]"" 朱佳麗， 周永寧， 袁文臻， 等. 奧沙利鉑聯合替吉奧與奧沙利鉑聯合卡培他濱用于胃癌新輔助化療后不良反應的比較[J]. 中國藥物警戒， 2020， 17（1）： 17–22.

[6]"" 中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會， 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會. 腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治專家共識（2019年版）[J]. 中國腫瘤臨床， 2019， 46（17）： 876–882.

[7]"" KATOLKAR U N， SURANA S J. Exploring the potential role of phytopharmaceuticals in alleviating toxicities of chemotherapeutic agents[J]. Curr Protein Pept Sci， 2024， 25（10）： 753–779.

[8]"" KANDARAKOV O， BELYAVSKY A， SEMENOVA E， et al. Bone marrow niches of hematopoietic stem and progenitor cells[J]. Int J Mol Sci， 2022， 23（8）： 4462.

[9]"" 孫琦， 李文倩， 解友邦， 等. 化療后骨髓抑制機制的研究進展[J]. 國際腫瘤學雜志， 2023， 50（1）： 33–36.

[10] 于姣姣， 王杰， 陳超. 化療引起骨髓抑制的機制及中醫藥防治的研究進展[J]. 中國醫藥導報， 2023， 20（22）： 47–50.

[11] NIAN Q， LIU R， ZENG J. Unraveling the pathogenesis of myelosuppression and therapeutic potential of natural products[J]. Phytomedicine， 2024， 132： 155810.

[12] LUCAS D， SCHEIERMANN C， CHOW A， et al. Chemotherapy-induced bone marrow nerve injury impairs hematopoietic regeneration[J]. Nat Med， 2013， 19（6）：695–703.

[13] 中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會， 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會. 中國腫瘤藥物相關血小板減少診療專家共識（2023版）[J]. 中華醫學雜志， 2023， 103（33）： 2579–2590.

[14] 中國臨床腫瘤學會（CSCO）中西醫結合專家委員會. 抗腫瘤藥物引起骨髓抑制中西醫結合診治專家共識[J]. 臨床腫瘤學雜志， 2021， 26（11）： 1020–1027.

[15] THEYAB A， ALGAHTANI M， ALSHARIF K F， et al. New insight into the mechanism of granulocyte colony-stimulating factor （G-CSF） that induces the mobilization of neutrophils[J]. Hematology， 2021， 26（1）： 628–636.

[16] MOHAMMADI Z， ALIJANIANZADEH M， KHALILZADEH R， et al. Process development for the production and purification of PEGylated RhG-CSF expressed in Esch- erichia coli[J]. Protein Pept Lett， 2022， 29（4）： 293–305.

[17] LINK H. Current state and future opportunities in granulocyte colony-stimulating factor （G-CSF）[J]. Support Care Cancer， 2022， 30（9）： 7067–7077.

[18] 李鶴， 茹丹， 周艷， 等. 中西醫結合治療卵巢癌骨髓抑制臨床診療專家共識[J]. 上海中醫藥雜志， 2024， 58（S1）： 22–29.

[19] XIA X， ZHOU H， ZHANG H， et al. Hetrombopag plus recombinant human thrombopoietin for chemotherapy- induced thrombocytopenia in patients with solid tumors[J]. Res Pract Thromb Haemost， 2023， 7（7）： 102231.

[20] GILREATH J， LO M， BUBALO J. Thrombopoietin receptor agonists （TPO-RAs）： Drug class considerations for pharmacists[J]. Drugs， 2021， 81（11）： 1285–1305.

[21] CHEN M， LI L， XIA Q， et al. A real-world observation on thrombopoietic agents for patients with cancer treatment-induced thrombocytopenia in China： A multicenter， cross-sectional study[J]. Cancer， 2024， 130（S8）： 1524–1538.

[22] GONG F M， LIU F Y， MA X， et al. Effectiveness and economic evaluation of rhTPO and rhIL-11 in the treatment of cancer therapy induced thrombocytopenia based on real-world research[J]. Front Pharmacol， 2024， 15： 1288964.

[23] GUAN X Z， WANG L L， PAN X， et al. Clinical indications of recombinant human erythropoietin in a single center： A 10-year retrospective study[J]. Front Pharmacol， 2020， 11： 1110.

[24] 中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會， 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會. 中國腫瘤相關貧血診治專家共識（2023版）[J]. 中華腫瘤雜志， 2023， 45（12）： 1032–1040.

[25] MADEDDU C， NERI M， SANNA E， et al. Experimental drugs for chemotherapy- and cancer-related anemia[J]. J Exp Pharmacol， 2021， 13： 593–611.

[26] BOZZINI C， BUSTI F， MARCHI G， et al. Anemia in patients receiving anticancer treatments： Focus on novel therapeutic approaches[J]， Front Oncol， 2024， 14： 1380358.

[27] CRAWFORD J， HERNDON D， GMITTER K， et al. The impact of myelosuppression on quality of life of patients treated with chemotherapy[J]. Future Oncol， 2024， 20（21）： 1515–1530.

[28] CRAWFORD J， MOORE D C， MORRISON V A， et al. Use of prophylactic pegfilgrastim for chemotherapy- induced neutropenia in the US： A review of adherence to present guidelines for usage[J]. Cancer Treat Res Commun， 2021， 29： 100466.

[29] 章玲艷， 吳會晨， 汪飛， 等. 參苓白術散加減對結直腸癌患者化療后骨髓抑制和免疫功能的影響[J]. 陜西中醫， 2023， 44（8）： 1086–1089.

[30] LI R， ZHANG T， YAN S H， et al. Chinese medicine combined with adjuvant chemotherapy for improving myelosuppression in colorectal cancer patients： A systematic review and network Meta-analysis[J]. Chin J Integr Med， 2024， 30（7）： 643–652.

[31] LIN S， AN X， GUO Y， et al. Meta-analysis of astragalus- containing traditional Chinese medicine combined with chemotherapy for colorectal cancer： Efficacy and safety to tumor response[J]. Front Oncol， 2019， 9： 749.

[32] JIANG H Z， JIANG Y L， YANG B， et al. Traditional Chinese medicines and capecitabine-based chemotherapy for colorectal cancer treatment： A Meta-analysis[J]. Cancer Med， 2023， 12（1）： 236–255.

[33] 吳娜， 孫凌云， 陳楠， 等. 健脾補腎序貫方減輕結腸癌輔助化療所致骨髓抑制療效觀察及機制探討[J]. 北京中醫藥， 2023， 42（4）： 355–359.

[34] QI S， LI X， DONG Q， et al. Chinese herbal medicine （Xiaoaiping） injections for chemotherapy-induced throm- bocytopenia： A randomized， controlled， multicenter clinical trial[J]. J Altern Complement Med， 2019， 25（6）： 648–655.

[35] SONG Q， ZHANG J， WU Q， et al. Kanglaite injection plus fluorouracil-based chemotherapy on the reduction of adverse effects and improvement of clinical effectiveness in patients with advanced malignant tumors of the digestive tract： A Meta-analysis of 20 RCTs following the prisma guidelines[J]. Medicine （Baltimore）， 2020， 99（17）： e19480.

[36] WANG X， WANG H， CAO L， et al. Efficacy and safety of Brucea javanica oil emulsion injection in the treatment of gastric cancer： A systematic review and Meta-analysis[J]. Front Nutr， 2021， 9（8）： 784164.

[37] WU J， MA X， WANG X， et al. Efficacy and safety of compound Kushen injection for advanced colorectal cancer： A systematic review and Meta-analysis of randomized clinical trials with trial sequential analysis[J]. Integr Cancer Ther， 2024， 23： 15347354241258458.

[38] CHEN G， LU J W， LI B Y， et al. Efficacy and safety of Shenqi Fuzheng injection combined with chemotherapy for cancer： An overview of systematic reviews[J]. Phytomedicine， 2024， 125： 155293.

[39] GAO W， ZHANG K. Network Meta-analysis of 8 types of traditional Chinese medicine injection combined with chemotherapy in colorectal cancer treatment[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2023， 149（12）： 9823–9838.

[40] LIU S， ZHANG K， HU X. Comparative efficacy and safety of Chinese medicine injections combined with capecitabine and oxaliplatin chemotherapies in treatment of colorectal cancer： A bayesian network Meta- analysis[J]. Front Pharmacol， 2022， 13： 1004259.

[41] ZHANG H W， LIN Z X， CHEUNG F， et al. Moxibustion for alleviating side effects of chemotherapy or radiotherapy in people with cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2018， 11（11）： CD010559.

[42] ZHU Y J， WU X Y， WANG W， et al. Acupuncture for quality of life in gastric cancer patients undergoing adjuvant chemotherapy[J]. J Pain Symptom Manage， 2022， 63（2）： 210–220.

[43] 羅守江， 楊鶴， 楊波， 等. 西藥聯合雷火灸治療大腸癌化療骨髓抑制51例臨床觀察[J]. 中國民族民間醫藥， 2021， 30（16）： 104–106.

[44] 趙旻， 剛麗麗， 于宇. 龜鹿二仙膠巴布劑治療結直腸癌化療后不良反應的臨床效果[J]. 世界中醫藥， 2017， 12（11）： 2611–2614.

[45] 梁偉兵， 周美芳， 梁鳳嫻， 等. 三紅益氣湯聯合隔姜艾灸防治結直腸癌化療不良反應的臨床研究[J]. 中醫臨床研究， 2021， 13（20）： 68–71.

[46] 孫立， 范宏宇， 賈景香， 等. 黃芪注射液穴位注射聯合艾灸對胃癌化療所致骨髓抑制效果觀察[J]. 藥品評價， 2023， 20（12）： 1533–1538.

[47] LIN T， LIANG C， PENG W， et al. Mechanisms of core Chinese herbs against colorectal cancer： A study based on data mining and network pharmacology[J]. Evid Based Complement Alternat Med， 2020， 2020： 8325076.

• 2025–04–27）

（修回日期：2025–08–16）