分型辨治肺腺癌經驗

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[摘要] 肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生命健康。本文總結田琳教授分型辨治肺腺癌的臨證經驗，認為肺腺癌的病機多屬以肺為主的五臟功能失調，肺脾兩虛為發(fā)病之基，始成癌生異境；肝奪心令為妄動之焰，乃釀異生之患；肺腎虧損致陰陽俱衰，終成轉移之危。分別治以培土生金、抑肝寧心、溫腎益肺，方用自擬解毒消異方、消積散結方及和飲腎氣丸加減。

[關鍵詞] 肺腺癌；分型辨治；名醫(yī)經驗

[中圖分類號] R256.1；R249.2" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.25.022

全球癌癥統(tǒng)計報告數據顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率均居首位^[1]。肺腺癌是肺癌最主要亞型，多起源于支氣管黏膜上皮，臨床超80%的患者確診時已至晚期，常伴轉移，預后差，25%～30%的晚期患者生存期不足3個月。早期肺腺癌以手術治療為主，晚期需多方案聯(lián)合，但常面臨患者不能耐受、不良反應明顯等困境^[2]。中藥治療可顯著改善患者生活質量、穩(wěn)定病情，通過阻滯細胞周期、調控信號通路等發(fā)揮抑制肺腺癌細胞生長、增殖及侵襲的作用^[3]。

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1" 肺腺癌的核心病因病機

中醫(yī)學中暫無對肺腺癌病因病機的論述，但“肺積”“積聚”等疾病與肺腺癌癥狀相似^[4]。王檀教授提出肺異生物概念：在原本正常的肺組織內，出現(xiàn)生長不受控的新生物，且會對肺臟正常生理功能造成破壞性的影響，強調肝火奪令為核心病機^[5]。田琳教授傳承并拓展該理論，認為肺異生物產生的關鍵為肺脾兩虛、肝奪心令、肺腎虧損，臨證時靈活化裁，用藥獨具匠心，現(xiàn)將其辨證思路分享如下。

1.1" 肺脾兩虛，啟異生之境

肺異生物形成以異生環(huán)境為前提，關鍵在于素體肺氣不足。肺臟虧虛是異生物形成的根本?！夺t(yī)宗必讀》記載“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。肺為嬌臟，朝百脈，他臟病邪可循經傳肺，先天不足、七情傷肺、久病失治等均可耗傷肺氣，致氣機失調。肺氣充盈尚能驅邪，若肺臟虧虛且五臟生克失常，則邪氣盤踞，漸成局部氣化紊亂、病理產物停滯的異生環(huán)境。肺癌早期肺氣先傷，肺失宣肅見咳嗽氣短，行水無力致痰濕內聚，咳痰頻作，兼肺助心行血之功能失常，且痰濕阻礙氣機加重血瘀，終致痰瘀互結形成異生環(huán)境^[6]。異生之基既成，則異生物侵襲日盛。循五行“子盜母氣”，肺病及脾終致肺脾兩虛^[7]。晚期肺腺癌以肺脾兩虛為本，而脾虛亦是異生物形成的關鍵因素?！胺财⑽覆蛔?，及虛弱失調之人，多有積聚之病”，一如《脾胃論》所言“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”；二者脾虛氣弱無力行血，水濕不化，釀生瘀血痰濁愈重，異生環(huán)境惡化，見咳聲重濁、痰多胸悶等癥^[8]；三者正氣虛弱難以御邪，痰濕瘀膠結加劇，正氣與機體氣化功能進一步受損，加劇異生物的生長侵襲并終成惡性循環(huán)。

1.2" 肝奪心令，釀異生之患

情緒因素是肺異生物產生的主要原因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數患者存在長期不良情緒，而情緒的調節(jié)與肝、心密切相關^[9]。肝主疏泄，調暢氣血與情志。若肝失疏泄則氣血不和、情志失調，肝郁化火內熾，恰為肺異生物凝結難消、反復積聚的病理根基^[10]。臨證中，肝郁氣滯橫逆犯肺，則咳嗽氣短；肝失疏泄致水液停聚成痰，見頻咳黏痰；“氣為血之帥”，氣滯必兼血瘀，瘀阻肺絡則胸脅脹痛、胸悶。從五行論，肝木升，肺金降，肝受肺制而君相安位，氣機調和。病理時，肝木過亢或陰虛火旺，肝火暴熾上犯致“木火刑金”，肺氣逆亂、肺絡瘀阻，津液輸布失常而痰濕瘀血互結，異生環(huán)境始成^[11]?！氨С顟n則心動，心動則五臟六腑皆搖”。生理狀態(tài)下，心主神明，調控情緒及生命活動有序進行，主明則下安。一旦心主神明失司，君火不明則周身氣化失常、臟腑失調。心居陽位如日懸中天，胸陽失展則代謝失暢，微觀可見細胞增殖分化與代謝異常^[12]。肝火暴虐奪司心君之令，致代謝調控失衡；肝火主生主長，使細胞異生而長且凋亡失序，久之形成肺異生物，此即“異生過程”。過程中，心神受損致精氣轉化失序，肝陰不足、肝火暴虐代君行令，致精微失于正化，實為異生物形成的關鍵。

1.3" 肺虧腎損，開轉移之端

肺居上焦司宣降，腎處下焦藏精氣，二者以經絡相貫。五行中肺腎“金水相生”，共成津液代謝閉環(huán)。異生物久踞，肺陽虛衰則宣肅失司，難引腎陽，終致腎陽耗散、命門火微，形成“母不生子”的惡性循環(huán)。肺癌晚期患者素體陽虛，復加放化療攻伐正氣，臟腑陰陽氣血漸損，終致腎元俱傷，成正虛邪盛之候。腎陽為命門真火、一身陽氣之根，五臟陽氣非此不發(fā)。腎陽充盛則溫煦五臟、維系代謝；腎元虛損亦累及肺氣、助長異生物?！毒霸廊珪酚涊d“肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也”，此為肺腎交病，子盜母氣之明證。腎陽虛衰納氣無權，可見咳喘氣促、難以續(xù)接；腎陽不濟肺陽、不化水飲，可見喘逆不休、痰涎壅盛，致肺氣愈虛，加劇異生物演進。而陽虛日久必損及陰，腎陰虧虛則肺陰失養(yǎng)，故肺癌終末期多見干咳少痰、聲音嘶啞等肺腎陰虛之候^[13]。異生物后期惡病質周身浮腫亦與肺腎失司相關。肺腎共司津液輸布，久病肺虛則水道壅，累及腎氣不升，進而水濕內停阻肺泛肌，加重異生物進展。腎主骨生髓，腦為髓海，腎陽不足則腎精失充、髓海失養(yǎng)，久病“母病及子”，異生物乘虛而生，此即肺癌骨轉移、腦轉移之關鍵病機^[14]。綜上，肺腎生理互資、病理互累，形成惡性循環(huán)，終致陰陽俱損，正氣潰敗，病勢深重。

2" 辨證論治

田琳教授以調和臟腑氣化、恢復君相安位為治療總則，結合肺腺癌早中晚期病機演變特點，總結治法為培土生金、抑肝寧心、溫腎益肺。

2.1" 培土生金，復肺脾化源之本

肺癌臨證應注重治肺與補脾并行，土旺則金自生?！稄埵厢t(yī)通》記載“脾有生肺之機，肺無扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘于保肺”。方用自擬解毒消異方，藥物組成：人參、干姜、炒白術、炙甘草、炙麻黃、生薏苡仁、敗醬草、桃仁、冬瓜子。方中干姜為君，功擅溫補脾陽、燥濕助運。《本草綱目》認為“干姜之辛，本職肺家”，此乃培土生金之妙。人參為臣，補肺中元氣，且助脾胃運化，與干姜一溫一補，共扶中焦陽氣。白術為佐，李中梓謂其為脾家要藥，可助人參復中焦健運之職；炙甘草為使，甘溫調中，緩干姜之燥烈。配伍炙麻黃宣肺利水、生薏苡仁健脾除痹、冬瓜子潤肺利水、敗醬草祛瘀止痛、桃仁平喘祛瘀。發(fā)熱者，炙麻黃改用麻黃，加細辛透散郁火。肺氣上逆、咳嗽甚者，加杏仁止咳平喘。

2.2" 養(yǎng)陰抑肝，寧心神制火之變

針對肺異生物病因，強調“抑肝養(yǎng)陰，調養(yǎng)心神”的治療觀念。通過養(yǎng)心生津、寧心安神助心主神明復常行令；通過清肝養(yǎng)陰、平抑肝火令病理妄動的肝火歸位，從根源糾正人體異常內環(huán)境。田琳教授深諳“臥則血歸于肝”，臨證尤重調攝睡眠，寐安則血歸肝柔、陰養(yǎng)神寧。方選消積散結方加減，藥物組成：生地黃、天花粉、炒薏苡仁、白芍、人參、乳香、沒藥、仙鶴草、醋龜甲、醋鱉甲、益智仁、酸棗仁、川楝子、浙貝母、知母、桔梗、蘆根、遠志。方中君藥生地黃滋陰潤肺、養(yǎng)肝制火，配人參甘溫安神益氣，共調心肝。白芍配川楝子為臣，柔肝疏肝，合酸棗仁、遠志、益智仁養(yǎng)心安神，復神明之職。三組藥心肝同調，使君火通明，氣化調達，異無所生。仙鶴草止血，阻斷異生物周圍血液供給；乳香、沒藥活血化瘀；浙貝母祛痰散結；醋鱉甲、醋龜甲破積消癥；炒薏苡仁健脾利濕；五組藥物針對異生環(huán)境痰瘀濕癥，直破肺癌病理根基；蘆根、天花粉潤燥生津，知母合龜甲、鱉甲滋陰降火，顧護肺清虛之體；桔梗引藥入肺。臨證隨癥加減：熱象加石斛、海桐皮；黃痰加膽南星、瓜蔞；疼痛加延胡索、威靈仙；靶向藥皮疹加紫草、土茯苓。

2.3" 溫腎益肺，固根本筑防護之基

肺癌患者常肺腎陽虛并見，肺腎陽氣相互資生、互根互用，田琳教授臨證尤重金水相生、溫腎助陽，此與“治肺不遠溫”學術觀點相契合?！胺卜蝿诓≌?，補腎氣以益之，腎旺則感于肺矣”，此為肺腎同治之明證。方選自擬和飲腎氣丸加減，藥物組成：茯苓、炙甘草、五味子、干姜、細辛、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、桂枝、黑附片，方以熟地黃滋腎填精、山藥補后天以養(yǎng)先天、山茱萸酸斂固精共伍為君，三補直補腎陰，合“陰中求陽”之旨；臣以黑附片、桂枝鼓舞命門之火，合“少火生氣”之理；佐以茯苓、澤瀉、丹皮三瀉為佐，祛濕泄?jié)幔桓山?、細辛滌痰化飲，與君臣標本同治；炙甘草為使，斡旋中州以資先天。臨證注重破除異生環(huán)境：咳血加仙鶴草、大小薊；痰白加紫菀、蒼術；久病咳喘加地龍、僵蠶；骨髓抑制加巴戟天、補骨脂。培固根本，溯源截傳，直破病邪盤踞，令異生物無處可依。

3" 驗案舉隅

患者，女，37歲，2024年4月7日初診。主訴：間斷性咳嗽、喘促1年余，發(fā)現(xiàn)右肺惡性腫瘤10個月余，右肺惡性腫瘤切除術后4個月余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽喘促，10個多月前體檢查肺CT示：右肺下葉后基底段見空洞占位影。肺部穿刺病理回報：（右肺下葉）比較符合腺癌。于2023年5月24日行正電子發(fā)射計算機體層成像示：右肺下葉空洞占位，¹⁸F-氟代脫氧葡萄糖代謝增高，考慮原發(fā)性肺癌可能性大，局部待除外侵及胸膜；右側葉間裂小結節(jié)，轉移瘤可能性大；左肺上葉微小磨玻璃結節(jié)，建議密切隨診；縱隔及右肺門區(qū)淋巴結，考慮轉移可能性大。后續(xù)基因檢測示：表皮生長因子受體基因19號外顯子突變，遂于2023年6月28日開始口服甲磺酸奧希替尼片80mg，日1次。2023年11月15日于某醫(yī)院行右肺惡性腫瘤切除術，至今癥狀持續(xù)加重2個月?；颊呙鞔_拒絕其他治療方案?？滔掳Y見間斷咳嗽、咳痰，痰黃難咳，氣短喘促，乏力，胸背部粉刺樣皮疹，納差，寐差多夢，二便正常。舌質暗滯，苔白滑，脈弦細滑?？ㄊ瞎δ軤顟B(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分70分。治以養(yǎng)陰抑肝，寧心安神，方用消積散結方加減。方藥組成：生地黃30g、白芍50g、酸棗仁30g、炒川楝子5g、天花粉30g、炒薏苡仁30g、人參20g、醋乳香10g、醋沒藥10g、益智仁20g、醋龜甲30g、醋鱉甲30g、仙鶴草30g、知母10g、桔梗7g、炙遠志10g、土茯苓15g、紫草9g。5劑，水煎取汁300ml，150ml早晚溫服。囑其避風寒，忌白蘿卜、甜食及寒涼之品。

2024年4月17日復診。間斷咳嗽、咳痰緩解，痰黃難咳，氣短減輕，畏寒乏力，胸背粉刺樣皮疹減少，納差，寐差。舌質暗滯，苔白滑，脈滑。復查肺CT：左肺上葉微小磨玻璃結節(jié)；右肺微小結節(jié)，右肺上葉（IM134）、右肺下葉（IM137）見多發(fā)實性結節(jié)影，長徑3～5mm，較大者約5mm×3mm，位于右肺下葉背段。方藥予初診方加干姜10g、補骨脂20g。18劑，煎服法及調護同前。

2024年5月至7月，患者每2周復診一次，依癥調整用藥。期間，患者癥狀呈逐漸好轉趨勢。

2024年7月12日電話隨訪。間斷咳嗽、咳痰較前明顯減輕，氣短減輕，畏寒乏力明顯好轉，胸背皮疹消退，納寐可，二便正常。2024年7月10日復查肺CT示：右肺下葉術后改變；右肺下葉微結節(jié)，增強掃描未見異常密度影。依據回報結果，肺內病灶較前縮小。KPS評分90分。經后續(xù)密切跟蹤隨訪，至今患者病情平穩(wěn)，未見明顯波動及進展。

按語：患者初診時已口服奧希替尼10個月，接近中位耐藥時間。期間原發(fā)灶縮小但右肺出現(xiàn)新發(fā)結節(jié)，且乏力、皮疹等癥漸重，提示存在耐藥可能。奧希替尼難轉手術創(chuàng)傷及長期用藥所致氣陰兩虛、痰濕瘀結之態(tài)，此為耐藥之基礎。中藥介入后諸癥顯著改善，KPS評分升至90分，肺內結節(jié)縮小，提示中藥在改善生存質量及控制腫瘤轉移中發(fā)揮重要作用。

患者素體陰虛兼痰濕內蘊。長期情志失調致肝郁化火、心神失養(yǎng)，肝火亢逆代心行令，致心神失司、氣化失序、細胞代謝失常，終成肺異生物。治以養(yǎng)陰抑肝，寧心安神，并治兼證。方中生地黃配人參，陰陽相濟充養(yǎng)根基；白芍合川楝子滋水涵木；伍酸棗仁、益智仁、遠志寧心復神重掌微環(huán)境；天花粉、知母滋陰生津；醋龜甲、醋鱉甲搜邪消癥；仙鶴草收斂止血；薏苡仁、浙貝母滲濕散結；桔梗載藥上行。另配土茯苓、紫草活血透疹，兼治靶向藥皮疹。本方秉持虛實兼顧、正邪同治；復診時，患者咳喘好轉，仍乏力畏寒，遂加干姜、補骨脂溫補脾腎。余診隨癥加減，病癥漸趨平穩(wěn)。全程謹遵治病求本，調和五臟，阻斷病勢遷延。

4" 小結

本文基于田琳教授學術思想，闡述肺腺癌病因病機核心：肺脾兩虛為發(fā)病之基，致氣化失司、痰瘀壅滯而成異生環(huán)境；心神失司、臟腑調控失序為異生之因；肝火內燔、替君行令為妄動之焰，進而正常肺組織內出現(xiàn)生長失控的異生物；肺腎虧損致陰陽俱損，正氣日衰，終成轉移之患。治療以培土生金、健脾益肺破解異生之基；養(yǎng)陰抑肝、寧心安神復心主神明之職；溫腎助陽、補益肺氣以固本防傳變之殆。診治肺異生物需細察其病因病機，綜合施治精準用藥，方獲良效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–05–28）

（修回日期：2025–08–06）