伴核仁磷蛋白1突變急性髓系白血病的研究進(jìn)展

[摘要] 核仁磷蛋白1（nucleophosmin 1，NPM1）突變是急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者的常見(jiàn)突變類型。伴NPM1突變AML在成人患者中的發(fā)生率為30%～35%，患者通常預(yù)后良好，特別是在不伴FMS樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）突變的情況下。監(jiān)測(cè)NPM1突變及其共突變狀態(tài)是指導(dǎo)AML治療的關(guān)鍵。本文綜述伴NPM1突變AML的發(fā)病機(jī)制、診斷方法及重要靶向治療研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 核仁磷蛋白1；急性髓系白血??；免疫組織化學(xué)；靶向治療

[中圖分類號(hào)] R557" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.25.023

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是一種造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞發(fā)生克隆性病變引起的疾病，其特征是造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞生長(zhǎng)異常、分化阻斷及未成熟細(xì)胞積累^[1]。核仁磷蛋白（nucleophosmin，NPM）1是一種普遍表達(dá)的核仁磷酸化蛋白，在細(xì)胞區(qū)室和細(xì)胞質(zhì)之間轉(zhuǎn)運(yùn)，執(zhí)行正常功能^[2]。NPM1的分子和臨床病理特征獨(dú)特，深入理解NPM1在細(xì)胞質(zhì)中的具體機(jī)制對(duì)指導(dǎo)伴NPM1突變AML的治療及預(yù)測(cè)預(yù)后有重要臨床意義^[3]。本文綜述伴NPM1突變AML的發(fā)病機(jī)制及診斷和靶向治療方法的研究進(jìn)展。

1" NPM1突變?cè)贏ML中的發(fā)病機(jī)制

NPM1是一種普遍存在的核–胞質(zhì)穿梭蛋白，主要存在于核仁中，對(duì)許多細(xì)胞過(guò)程發(fā)揮關(guān)鍵作用，包括組蛋白組裝、中心體復(fù)制、核糖體的生物發(fā)生和輸出、基因組穩(wěn)定性的維持等^[4-5]。Martelli等^[6]研究發(fā)現(xiàn)NPM1外顯子5突變導(dǎo)致其在AML細(xì)胞質(zhì)中異常積聚。研究表明NPM1可調(diào)節(jié)染色體靶標(biāo)的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，進(jìn)而改變靶點(diǎn)染色質(zhì)的轉(zhuǎn)錄活性^[7]。

2" 伴NPM1突變AML的診斷

AML患者的NPM1基因發(fā)生突變或其在細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)異常積聚即可確診為伴NPM1突變AML。大多數(shù)患者表現(xiàn)為正常核型，但也可能涉及多系發(fā)育異常、杯狀核及骨髓單核細(xì)胞異常表型。Othman等^[8]對(duì)1357例伴NPM1突變AML患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)86%的患者核型正常，39%的患者攜帶FMS樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）-內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internal tandem duplication，ITD）突變。臨床診斷中需高度關(guān)注老年AML患者是否存在NPM1突變，同時(shí)還需注意是否有FLT3和RAS突變。AML患者通常出現(xiàn)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）增高，但WBC較低并不能排除伴NPM1突變AML的診斷^[9]。攜帶NPM1和FLT3-ITD或RAS共突變的AML患者常出現(xiàn)高水平WBC，且在血液涂片中可出現(xiàn)獨(dú)特的星空樣圖案^[10]。目前臨床對(duì)伴NPM1突變AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，特別是NPM1突變伴原始細(xì)胞lt;10%患者的診斷存在較大爭(zhēng)議。2016年世界衛(wèi)生組織髓系腫瘤分類明確，診斷伴NPM1突變AML的骨髓原始細(xì)胞比例≥20%。《世界衛(wèi)生組織血液淋巴腫瘤分類》（第5版）廢除上述閾值；而《髓系腫瘤和急性白血病國(guó)際共識(shí)分類》確定診斷伴NPM1突變AML仍需要≥10%的骨髓原始細(xì)胞^[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)骨髓增生異常綜合征患者也存在NPM1突變，這些患者有特定的臨床特征：多數(shù)患者年齡較小、女性、核型正常、CD34陰性，且有向AML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)^[13]。Falini等^[14]研究認(rèn)為可將免疫組織化學(xué)和分子診斷技術(shù)結(jié)合起來(lái)解決伴NPM1突變AML的診斷問(wèn)題。

3" NPM1突變的檢測(cè)技術(shù)

3.1" NPM1突變的定性檢測(cè)

NPM1突變的定性檢測(cè)通?；诨蚪MDNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）片段分析方法，可檢測(cè)所有PCR擴(kuò)增產(chǎn)物中插入的突變，且操作簡(jiǎn)單，敏感度為5%。髓外白血病的定性檢測(cè)需要敏感度更高的技術(shù)，如逆轉(zhuǎn)錄（reverse transcription，RT）-定量PCR（quantitative PCR，qPCR）。與RT-qPCR分析相比，2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后的二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）/ DNA閾值gt;0.01%可識(shí)別更多復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的AML患者^[15]。

3.2" 免疫組織化學(xué)法

免疫組織化學(xué)法是一種簡(jiǎn)單、低成本、敏感度高且特異性強(qiáng)的伴NPM1突變AML診斷方法，可替代分子檢測(cè)方法。免疫組織化學(xué)法可提供伴NPM1突變AML在組織中的分布信息，研究組織切片中的遺傳損傷^[16]。此外，鑒于NPM1突變與異檸檬酸脫氫酶1基因R132H突變之間存在密切關(guān)系，可使用針對(duì)異檸檬酸脫氫酶1基因R132H突變蛋白的單克隆抗體，進(jìn)一步對(duì)伴NPM1突變AML進(jìn)行表征分析。

3.3" 流式細(xì)胞術(shù)

流式細(xì)胞術(shù)可通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞質(zhì)中的NPM1或特定免疫表型實(shí)現(xiàn)伴NPM1突變AML的診斷。最新研究揭示伴NPM1突變AML的相關(guān)特殊免疫表型特征包括①幼稚AML細(xì)胞特征為CD34和人白細(xì)胞分化抗原低水平表達(dá)，CD15和CD7呈陽(yáng)性；②中性粒細(xì)胞系A(chǔ)ML細(xì)胞特征為CD34、CD71和CD64表達(dá)水平降低，而CD105表達(dá)水平升高；③單核細(xì)胞白血病細(xì)胞特征為CD34低水平表達(dá)及表型不協(xié)調(diào)^[17]。NPM1突變常與幼稚白血病細(xì)胞中CD7高水平表達(dá)和CD38低水平表達(dá)緊密相關(guān)。在中性粒細(xì)胞譜系A(chǔ)ML細(xì)胞中，NPM突變與CD117異質(zhì)性表達(dá)和CD38高水平表達(dá)相關(guān)^[17]。

4" 伴NPM1突變AML的靶向治療

既往研究中，伴NPM1突變AML年輕成人患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是基于化療（±FLT3抑制劑）誘導(dǎo)方案及序貫中/高劑量阿糖胞苷±異基因造血干細(xì)胞移植的鞏固治療方案^[18]。近年來(lái)，伴NPM1突變AML年輕成人患者的治療策略逐漸向免疫療法及針對(duì)NPM1突變特異性靶點(diǎn)轉(zhuǎn)變，其靶向治療主要從兩方面取得突破：①同源盒（homeobox，HOX）基因[腺瘤蛋白（Menin）抑制劑]表達(dá)水平上調(diào)；②干擾NPM1[輸出蛋白1（exportin-1，XPO1）抑制劑]異常運(yùn)輸^[19]。

4.1" Menin抑制劑

Menin作為核支架蛋白，參與眾多生物學(xué)過(guò)程，并在多種組織中表現(xiàn)出致癌性。Menin可與多種蛋白相互作用，調(diào)控基因表達(dá)，特別是在伴NPM1突變AML中，腫瘤細(xì)胞對(duì)Menin存在依賴性是常見(jiàn)現(xiàn)象^[20-21]。Menin抑制劑通過(guò)干擾Menin與混合譜系白血病1（mixed-lineage leukemia 1，MLL1）的相互作用，從染色質(zhì)上移除Menin，減少M(fèi)LL1與這些靶基因的結(jié)合，抑制FLT3等的表達(dá)^[22-24]。研究證實(shí)NPM1突變激活白血病轉(zhuǎn)錄程序時(shí)，Menin的作用不可或缺^[25-26]。研究顯示Menin抑制劑SNDX- 5613（Revumenib）治療高風(fēng)險(xiǎn)伴NPM1突變AML療效較好^[27]。1期臨床試驗(yàn)證實(shí)Revumenib對(duì)伴NPM1突變AML患者是有效的，治療相關(guān)不良事件發(fā)生率較低，完全緩解率為30%^[28]。Revumenib與地西他濱聯(lián)用治療AML患者的客觀緩解率為100%^[29]。目前尚不清楚Menin抑制劑是否可改善伴NPM1突變AML患者的預(yù)后。在未來(lái)新藥測(cè)試中，可優(yōu)先考慮對(duì)伴NPM1突變AML患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以便更好地評(píng)估Menin抑制劑的療效和安全性^[30]。

4.2 "XPO1抑制劑

XPO1抑制劑是一類新型抗腫瘤藥物，其通過(guò)抑制XPO1介導(dǎo)的突變NPM1核輸出，促使腫瘤抑制蛋白和其他生長(zhǎng)調(diào)節(jié)蛋白在核內(nèi)儲(chǔ)存和活化，同時(shí)下調(diào)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)多種致癌蛋白水平，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。而在已開(kāi)發(fā)的XPO1抑制劑中，KPT-185、KPT-249、KPT-251、KPT-276、KPT-330和KPT-335均為口服型選擇性核輸出抑制劑（selective inhibitor of nuclear export，SINE）類藥物^[31]。KPT-330（塞利尼索）是SINE的代表性藥物之一。盡管早期臨床試驗(yàn)顯示塞利尼索對(duì)伴NPM1突變AML患者幾乎無(wú)作用，但后續(xù)研究提示用藥頻率與療效存在關(guān)聯(lián)。Pianigiani等^[32]通過(guò)延長(zhǎng)使用XPO1抑制劑提高治療效果，在間歇（每周2d）和延長(zhǎng)（每周5d）使用塞利尼索和Eltanexor后，觀察到只有延長(zhǎng)NPM1降解才能有效降低HOX和MESIS基因的表達(dá)。目前NPM1-XPO1相互作用的機(jī)制已較為明確，但XPO1抑制劑如何提高細(xì)胞的抗白血病活性及抑制HOX基因表達(dá)的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

5" NPM1突變對(duì)AML患者預(yù)后的影響

伴NPM1突變AML是常見(jiàn)AML診斷亞型之一^[33]。一項(xiàng)前瞻性研究測(cè)定151例新診斷為AML成年患者的NPM1、CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白-α和FLT3基因突變發(fā)生率，并評(píng)估基因突變與患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示NPM1突變患者的臨床緩解率更高^[34]。當(dāng)攜帶NPM1突變的AML患者伴有FLT3-ITD突變時(shí)預(yù)后更差^[35-36]。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)AML靶向可檢測(cè)殘留?。╩easurable residual disease，MRD）的認(rèn)知也在不斷進(jìn)展。在AML中，MRD已成為一種預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物^[37]。

6" 小結(jié)與展望

伴NPM1突變AML的治療方案雖有進(jìn)展，但療效有限，約50%的AML患者因疾病進(jìn)展而死亡。Menin抑制劑有望成為未來(lái)治療的突破口，其對(duì)伴NPM1突變AML全病程的潛在影響值得深入研究。深入探討NPM1突變?cè)诩?xì)胞質(zhì)中的積累、異常表達(dá)及在染色體上的招募機(jī)制，將為伴NPM1突變AML的治療策略提供更多關(guān)鍵信息，助力患者獲得更有效的治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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