保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術的療效

江鴻飛

（江蘇省鹽城市射陽縣中醫院，江蘇 射陽 224300）

0 引言

乳腺癌目前已經成為了女性惡性腫瘤中發病率較高的類型之一，對患者的生命安全具有嚴重威脅[1]。目前治療乳腺癌仍然以手術治療為主。隨著相關手術的深入研究以及對乳腺癌生物學特性的進一步分析，乳腺癌手術范圍正在逐步減小，比如從經典的乳腺癌根治術發展到改良根治術以及保乳手術，其主要目的就是為了能夠在確保腫瘤得以根治的基礎上，盡量多地保留功能，以提高患者術后的生活質量[2]。乳腺癌改良根治術是目前比較多用的乳腺癌手術方式，傳統的術式保留了患者的胸長神經以及胸背神經，主要目的是防止患者在術后出現運動功能方面的障礙[3]。但是許多患者在術后出現了胸肌萎縮、患側的上臂和腋下皮膚感覺異常等并發癥，對患者的術后生活仍有一定影響。在近年來，在乳腺癌改良根治術中保留患者的胸前神經和肋間臂神經受到了臨床的高度重視。且我院在采取該種術式后，獲得了更顯著的效果，鑒于此，本文將對保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術的療效進行分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次的研究對象為我院收入的乳腺癌患者，入院時間均在2018年2 月至2020年6 月，入選患者共60例。其中30例接受常規根治術的患者納入對照組，另外30例接受保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術的患者納入研究組。對照組年齡在45～73 歲，平均（59.12±10.88）歲；發病部位：左側15例，右側15例；腫瘤直徑在0.9～2.0cm，平均（1.45±0.23）cm；病理活檢結果證實中處于Ⅰ期的16例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的2例；乳腺癌類型：小葉癌患者6例，髓樣癌患者9例，浸潤性導管癌患者15例。研究組年齡在46～73 歲，平均（59.86±10.75）歲；發病部位：左側17例，右側13例；腫瘤直徑在0.8～2.0cm，平均（1.49±0.25）cm；病理活檢結果證實中處于Ⅰ期的17例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的1例；乳腺癌類型：小葉癌患者7例，髓樣癌患者10例，浸潤性導管癌患者13例。兩組患者的上述資料對比均無顯著差異（P＞0.05），可將兩組進行進一步的比較。

納入標準：病理診斷符合乳腺癌診斷標準者；單側乳腺癌患者；患者對治療方案了解，并簽字同意，同時得到醫院醫教科的審批與同意。

排除標準：在入組前的3 個月內接受過保守治療；存在心、肝、腎等其他臟器和系統嚴重疾病；臨床資料不完整的患者；存在精神疾病等不能夠良好配合的患者。

1.2 方法

對照組采取常規乳腺癌根治術治療，進行常規消毒鋪巾后，做橫斜切口，切口內側切到第4 肋間胸骨處，切口外側切到背闊肌前緣腋窩下500mm處，如果腫瘤的位置在內上象限或者內下象限的時候，切口處理時選擇弧形。經過切口進行常規的腫瘤切除。

研究組采取保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術治療。常規消毒鋪巾后進行手術切口操作，將腫瘤作為切口的中心，做一道縱式梭形切口，腫瘤與切口的邊緣相距5cm。隨后進行皮瓣的潛行游離，游離的范圍為：上側達到鎖骨下緣，下側達到肋弓的位置，內部達到同側的胸骨外側緣，外側達到背闊肌前緣，然后進行乳腺組織分離，其中包括了胸大肌肌膜，分離方向為：從內到外，從上到下，一直分離到腋窩的位置。隨后將胸大肌與胸小肌之間的脂肪與淋巴組織進行清除，在此過程中注意保護好胸前神經：包括胸內側神經、胸外側神經。在對腋窩的淋巴結進行清掃時，將喙鎖筋膜切開，切開的順序為從內到外，然后將胸肩峰血管的胸肌支、胸外側血管和肩胛下血管顯露出來。隨后清除前鋸肌表面以及胸小肌后側的淋巴組織與脂肪組織，清除順序為從下到上。在此階段能夠看到在胸小肌外側緣的后側與第二肋間隙交界處存在一個直徑在1～2mm 的神經，并且這條神經穿出了肋間，走行大致在胸長神經前方，并且該神經與胸長神經垂直，與腋靜脈基本平行，這條神經就是肋間臂神經。找到肋間臂神經后，沿著該條神經將淺面的軟組織剪開，剪開的走向為從內到外，并且順著該條神經的走行向遠端追蹤游離至上臂處。將肋間臂神經保護后，在該神經深面進行進一步的淋巴組織與脂肪組織清除。如果在術中觀察到在腋窩淋巴結明顯腫大或與之有粘連，需要放棄將該神經進行保留。一些患者的肋間臂神經屬于單干型，此類型的神經具有直徑粗大、易于保存的特點，而還有部分患者的肋間臂神經經發出多條分支后，最后進入上臂的分支神經十分纖細，在術中應當十分注意，避免牽拉斷裂，同時主要保留該神經的主支。

兩組患者均在術前與術后接受一致的化療，給予患者氟尿嘧啶+環磷酰胺+甲氨蝶呤治療，其用藥劑量分別為250～500mg、20～40mg、300～600mg。給藥方式均為外周靜脈給藥，每周進行1 次化療。術前化療2 次，術后化療6 次。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的手術情況（手術時間、手術出血量、術后引流時間與引流量）、并發癥發生情況、遠期復發和轉移情況以及生活質量。

并發癥包括皮瓣下積液、皮瓣壞死、感染、上肢淋巴水腫等。在術后2 周內進行評定。

遠期復發和轉移情況：局部復發率、腋淋巴結復發率、遠處轉移率，在術后6 個月評定。

生活質量：采取GQOL-74 量表進行評定，該量表包含了心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活4 個維度，每個維度總分為100 分，評分越高表明該維度情況越好。在術后3 個月進行評定。

1.4 統計學方法

研究所得到的數據均錄入至Excel 2010 中予以校對，采用SPSS 23.0 軟件進行處理，（）表示計量資料，（%）表示計數資料，分別采用t和χ2檢驗，P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的手術情況

結果顯示，研究組患者的手術時間稍長于對照組，但無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者的手術出血量、術后引流時間與引流量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者的手術情況（）

表1 對比兩組患者的手術情況（）

表2 對比兩組患者的并發癥發生情況[n(%)]

2.2 對比兩組患者的并發癥發生情況

結果顯示，研究組患者的術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 對比兩組患者的遠期復發和轉移情況

結果顯示，兩組患者的遠期復發率和轉移率均無顯著差異（P＞0.05），見表3。

2.4 對比兩組患者的生活質量

結果顯示，研究組患者的生活質量評分的各項維度評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 對比兩組患者的遠期復發和轉移情況[n(%)]

表4 對比兩組患者的生活質量（,分）

表4 對比兩組患者的生活質量（,分）

3 討論

乳腺癌作為一種惡性腫瘤，對女性的身心健康均造成了嚴重影響。在乳腺癌根治術的不斷更新下，改良根治術與保乳手術是目前比較常用的術式，但是并非所有患者都適宜采取保乳術或者保腋術，因此，相對而言，改良根治術是治療乳腺癌患者的主要方式，而常規的改良根治術會導致患者產生不同程度的胸大肌與胸小肌萎縮，并且在術后會感覺到腋窩、上臂內側存在疼痛感或者障礙感，對患者的患側肢體功能以及術后的舒適度均具有影響，進而也會嚴重影響到患者的術后生活質量。

在此次的研究中，與對照組的患者相比，研究組患者的手術時間雖然稍長一些，但手術出血量、術后引流時間與引流量更少，遠期復發率和轉移率與對照組相近，表明與常規的乳腺癌根治術相比，保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術與常規的根治術在療效上接近，并未因為保留胸前神經和肋間臂神經而明顯增加手術難度或者影響到手術療效。在此次研究，研究組患者的改良根治術中保留了患者的胸前神經和肋間臂神經，保留胸前神經能夠預防胸大肌萎縮，進而能夠幫助患者保留胸部外觀，并且預防上肢出現感覺障礙，能有效減少術后并發癥的發生，并且提高患者的生活質量[4-6]。肋間臂神經是第2 肋間神經的外側支組成的感覺分支，分為上肢與上干，與臂北側的皮神經聯合構成，其走行橫過腋窩，分布在人體的腋窩與手臂內側皮膚[7-8]。如果在術后未保留該神經，將會導致患者相應區域的皮膚出現感覺異常，包括麻木、無疼痛或者刺痛等現象，這對患者的生活產生嚴重影響[9-10]。此次研究中，相比于對照組，研究組患者的術后并發癥更少，而患者在術后的生活質量評分更高，說明根治術在保留胸前神經和肋間臂神經后能有效減少術后并發癥，主要是因為保留該兩種神經后，對患者術區皮瓣以及淋巴回流進行了最大程度的恢復，促使并發癥減少。療效的確保以及并發癥的減少，自然提高了患者術后的生活質量。

綜上所述，采取保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良式根治術治療乳腺癌患者，在能夠確保患者療效的同時，減少了手術對患者的神經損傷，降低了術后的并發癥發生率，促使患者生活質量提升，具有較高的臨床實用價值。