推進醫保數據與醫療數據更好聯通

在長三角某三甲醫院的診室里，67歲的李阿姨請醫生開甲狀腺超聲檢查單，系統自動彈出提示：“您近3個月已在社區醫院完成甲狀腺功能檢測，本次檢查屬于重復申請。”醫生隨即撤回檢查，并建議優先參考社區檢查結果。這一幕的背后，是醫保結算數據與醫院診療數據的聯通在發揮作用。

醫保部門與醫療機構常被認為是“監管與被監管”的對立關系，在一些案例中，甚至會出現醫保部門為防騙保而過度依賴事后稽核，醫療機構為控成本增營收，可能出現分解住院、過度檢查等不當醫療行為。如今，醫保與醫療體系正在從被動銜接轉向主動協同。而這一轉向的核心密碼，就藏在海量數據的流動與整合之中。醫保數據與醫療機構數據，一個是“醫療保障賬本”，一個是“健康診療日志”。當二者打破壁壘、深度融合，便形成了雙向治理的數字引擎，既為醫保基金安全筑牢防線，又為醫療服務提質增效注入動能。

醫保數據是參保人醫療需求的晴雨表，不僅記錄著13億多參保人的繳費基數、待遇享受、異地就醫軌跡等基礎信息，更沉淀著診療項目、藥品耗材等動態支出數據。醫療數據是診療行為的顯微鏡，涵蓋電子病歷、檢查檢驗報告、手術記錄、用藥軌跡等全流程信息，既包含“疾病怎么治”的技術細節，也隱含“患者怎么看”的行為規律。

對醫保部門而言，數據是精準監管的重要手段。通過打通醫保結算數據、醫院信息系統數據、藥品耗材追溯數據，醫保部門能構建起全鏈條監管體系。比如，浙江省依托國家醫保信息平臺，將參保人歷史就診記錄、藥品進銷存數據與實時結算信息交叉比對，2024年上半年識別出“掛床住院”“虛開檢查”等疑點線索1.2萬條，挽回基金損失2.3億元。

對醫療機構而言，如及時掌握醫保支付數據、患者流向數據、藥品使用數據，可以更科學地優化資源配置。但在以往，數據的調用是單向的，也就是醫保部門能夠掌握醫療機構相關信息，但醫保基金的運行情況以及醫保部門掌握的醫療機構之間數據比對，醫療機構無從獲取，并不利于醫療機構提升服務效率。

2024年7月，國家醫保局印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，提出各地應建立醫保數據工作組，進一步向社會公布醫保基金運行情況，定期向定點醫藥機構等“亮家底”，以此拉開了數據“雙向奔赴”的帷幕。

今年3月，各地醫保數據工作組基本完成首次信息發布工作，不僅對醫保基金收支、基金結算、醫療機構服務質量和效率數據等進行分析，還組織數據溝通會，面對面與定點醫療機構溝通數據分析結果，同時收集醫療機構對于數據分析、醫保基金結算、支付方式改革等方面的意見建議。

在遼寧大連，住院均次費用、檢查檢驗和藥品占比、月度費用變化、同病種費用結構均值……數據共享幫助醫院告別“經驗決策”模式，智能監控系統的預警功能為精細化管理提供了有力保障；在福建福州，通過數據可視化應用體系，定點醫療機構不僅能快速獲取自身的匯總分析數據，還能獲取醫保公開的各類指標內容及機構橫向分析統計數據，這使得醫院能輕松對標找差、分析原因，制定精準的運營策略。這些實踐說明，從數據聯通出發的深度協同，正在推動醫保、醫療機構治理模式從“被動應對”轉向“主動賦能”。

提升醫保監管與醫療服務水平，最終的落腳點都是要讓參保人受益。相信相關數據的雙向流動，醫保醫療定期面對面的溝通，定能推動醫保政策更貼近臨床實際，醫療行為更符合醫保規律，讓群眾享受更高效更有溫度的醫療服務。