耳內鏡下翻瓣法鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎36例效果觀察

[中圖分類號]R764.21 [文獻標志碼]B [DOI]10.19767/j.cnki.32-1412.2025.03.024

《中耳炎臨床分類與手術分型指南（2012）》將I型鼓室成形定義為單純鼓室成形，不需要重建聽骨鏈，是臨床治療慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔的常用手術方式，通過修補鼓膜穿孔，達到降低中耳腔感染風險，提高聽力的目的。修補材料大多為顳肌筋膜、耳屏軟骨等自體組織，手術方式包括外植法、內植法和夾層法。本文回顧性分析我科2019年1月一2021年12月采用耳內鏡輔助下行翻瓣法鼓室成形術36例（36耳）的臨床資料，臨床效果較好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料接受耳內鏡輔助下鼓耳道皮瓣 + 鼓室成形術（以下簡稱翻瓣法）患者36例（36耳），其中男性9例，女性27例；左耳20例，右耳16例。年齡28～71歲，平均（ 47.42±12.82 ）歲。術后隨訪6個月。納入標準：（1）慢性化膿性中耳炎單純型；（2）無明顯手術禁忌證。排除標準：（1）中耳膽脂瘤；（2）聽骨鏈破壞中斷；（3）耳內鏡檢查外耳道明顯狹窄；（4）伴有血液系統、心腦血管等嚴重疾病。

1.2手術方法 所有患者手術由同一位具有豐富耳內鏡手術經驗的醫師完成，采用 0^° 及 30^° 耳內鏡和高清內鏡成像顯示系統（德國STORZ）。患者全身麻醉，術耳朝上，聚維酮碘消毒外耳道，再用生理鹽水反復清理。于外耳道后壁皮膚、骨膜下注射1：10萬腎上腺素利多卡因溶液。去除鼓膜穿孔周邊部纖維環，制備新鮮移植床，在鼓環外約 7mm 處切開皮膚作鼓耳道皮瓣。以左耳為例，從10點方向起至6點止，切透皮膚直至骨膜。緩慢向內剝離皮瓣，直至鼓環。保護鼓索神經，松解鼓膜在錘骨柄上的附著，將皮瓣和殘留鼓膜一并向前翻起，最終形成蒂在前壁的鼓耳道皮瓣。清理鼓室內分泌物、肉芽等病變組織，松解聽骨鏈改善其活動度。取同側足夠面積的耳屏軟骨（其中一面帶軟骨膜），在錘骨柄相應位置將軟骨修剪出V形切跡（保持軟骨膜的完整）。軟骨膜向外，將錘骨柄卡人V形切跡，復位并貼合殘余鼓膜，封閉鼓膜穿孔。復位鼓耳道皮瓣并貼合于外耳道骨壁，外耳道內填塞紅霉素軟膏浸潤的明膠海綿顆粒。術后抗生素滴耳液滴耳1周，術后1周復診，拆除耳屏縫線，術后1個月復診，內鏡下清理外耳道，檢查鼓膜愈合情況，復查聽力，術后6個月復查內鏡及聽力。

1.3觀察指標（1）手術相關指標：手術時間、干耳時間、鼓膜愈合情況。（2）聽力恢復情況。（3）術后并發癥。

1.4統計學處理采用Excel錄人和整理數據，SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以 表示，組內比較行配對 χ_t 檢驗；計數資料以頻數和率表示。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術相關指標手術時間 40～80nin ，平均

1 59.58±8.71）_min 干耳時間3～5周，平均 3.94±0.75 ））

周。鼓膜I期愈合35例，未愈合1例，I期愈合率97.22% 。未愈合患者在耳內鏡下切除穿孔邊緣形成的新鮮創面，填塞含有重組牛纖維生長因子的明膠海綿后愈合。

2.2聽力恢復情況術后純音測聽各頻率氣導（airconduction，AC）值低于術前，術后平均AC值（ 34.83± 16.39）dBHL ，低于術前的 （44.39±14.91 ）dBHL（均 Plt; 0.05）；術后氣骨導間距（air-bone gap ，ABG）平均值（ 11.14±8.80 ）dBHL，低于術前（ 19.58±10.42 ）dBHL（ Plt;0.05 ）。見表1～2。

表1手術前后各頻率氣導值比較dBHL

表2手術前后聽力平均值比較 dBHL

2.3術后并發癥術后隨訪發現真菌性外耳道炎2例，發生率 5.56% 。經耳內鏡下清理，涂抹硝酸咪康唑乳膏后治愈，未影響鼓膜愈合。

3討論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見疾病，絕大多數患者存在鼓膜穿孔。穿孔較小患者經有效的藥物治療后可自愈，但一些穿孔較大或炎癥控制不良者，則難以自愈，需手術進行修補。I型鼓室成形術是最常用的手術方法4-5]，修補材料分為自體材料和人工合成生物材料。臨床上絕大多數使用自體材料，包括顳肌筋膜、耳屏軟骨、耳垂脂肪等[6-8，修補方式有外植法、內植法和夾層法。隨著耳內窺鏡技術和超高清成像顯示設備的發展，醫生在耳內鏡下能更順利實施手術操作。早前耳內鏡醫生常采用鼓室內填塞明膠海綿，直接將修補材料自穿孔處塞入，此方法對小穿孔可取得較好效果，但對巨大或邊緣性穿孔，移植材料不能很好地貼附殘余鼓膜，鼓膜愈合率較低。為了克服以上手術的缺陷，我科常規使用翻瓣入路鼓室成形術，從耳道后壁將后上壁皮膚與殘余鼓膜一并翻起，從而增加移植材料與殘余鼓膜的重疊面積，同時可以同期處理外耳道狹窄、中耳病變等。術中可充分暴露鼓室，有利于探查聽骨鏈、咽鼓管鼓口和鼓峽通氣情況。若術中不能發現聽骨鏈活動變差，甚至聽骨鏈中斷，將不利于術后聽力的恢復。重建乳突-鼓室-咽鼓管的通氣引流是鼓室成形術的關鍵步驟之一[9-i0，若術中不能探查咽鼓管鼓口，其中可能積存的膿栓、肉芽等病變無法清理，也不利于術后鼓室含氣空間的形成，必將影響術后鼓膜愈合及聽力提高。如鼓峽存在膜性封閉，術后必造成乳突-鼓室選擇性通氣障礙，后期出現耳悶脹、上鼓室內陷袋形成、中鼓室內陷袋形成等并發癥[I-12]。本研究手術中發現18例患者存在鼓峽膜性封閉，19例患者自咽鼓管鼓口沖洗出粘膿性分泌物，5例患者自咽鼓管鼓口沖洗出膿栓。

軟骨膜修復物的制備有以下幾種方法：（1）條柵狀軟骨-軟骨膜鼓膜[3-14：將取下的軟骨凹面軟骨膜揭起翻向后方，保留凸面軟骨膜，根據鼓環大小修剪軟骨，將軟骨切成3條，邊緣的一條軟骨帶有從凹面揭起的軟骨膜。凹面朝向鼓室（軟骨在錘骨柄或人工聽骨/鐙骨頭上），凸面朝向外耳道，以內置法修補鼓膜，鼓室內不放置支撐物。（2）蝶形軟骨[15-lo：將軟骨修整成與穿孔大小差不多大小，邊緣作 1mm 深的凹槽，由于受保留軟骨膜的牽拉，凹槽兩側的軟骨呈蝶形翹起，將蝶形軟骨嵌入穿孔緣。（3）馬蹄鐵狀軟骨-軟骨膜鼓膜[3：根據鼓環大小修剪軟骨，沿周邊切除約 2mm 軟骨，再剔除中央區直徑約 5mm 軟骨，形成寬約 2mm 的圓形或橢圓形軟骨環。在軟骨環上部去除約 2.5mm 軟骨，使之成馬蹄鐵狀，將帶軟骨膜面朝向外耳道，軟骨環缺口對應錘骨柄，錘骨柄缺失的直接用軟骨環。我們對軟骨修整方法進行了改進，切除周邊部部分軟骨形成裙邊，將軟骨修剪成 9mm×8mm 橢圓形，上方切除一“V\"形軟骨，形成楔狀缺損。修復時將軟骨向內放置于鼓溝處，楔狀缺損放置于錘骨柄，裙邊放置在鼓溝與鼓耳道瓣之間，修復后鼓室內可不放置明膠海綿，利用鼓溝、錘骨柄及軟骨的自身彈性保持鼓膜張力，如穿孔邊緣與移植物間存在間隙，可在鼓室內填塞自體軟骨作支撐。對于邊緣性穿孔患者，在制作軟骨時預留較大的裙邊，以便將裙邊塞入鼓溝與殘余鼓膜之間。本研究顯示，手術時間 40～80min ，平均 （59.58±8.71）_min 干耳時間3～5周，平均 3.94±0.75 周。鼓膜I期愈合35例，未愈合1例，I期愈合率 97.22% 。術后純音測聽各頻率AC值及平均AC值低于術前，術后ABG平均值低于術前（均 Plt;0.05 ）。說明內鏡下翻瓣法行鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎臨床效果確切，能有效恢復患者聽力，在中耳條件良好的單純鼓膜穿孔修補中值得推廣。

[參考文獻]

[1]孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012）解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：6-10.

[2]李坤軍，周汝環，張雁冰，等.鼓膜瓣技術在耳內鏡下鼓膜成形術中的應用研究[J].重慶醫學，2023，52（3）：419-423.

[3]文晶瑩，李忠華，莊黎明，等.耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜與顳肌筋膜在鼓膜大穿孔修補對比研究[J」中國耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（12）：682-684.

[4]王方園，吳南，楊仕明，等.耳內鏡中耳外科手術體系的建立［J].中華耳科學雜志，2021，19（2）：186-191.

[5] ATCHARIYASATHIAN V，SUWANNAJAK R，PLODPAI Y，et al.A comparison of endoscopic transtympanic myringo-plasty and endoscopic type I tympanoplasty for repairingmedium- to large-sized tympanic membrane perforation：arandomized clinical trial[J].Eur Arch Oto Rhino Laryngol，2020，277（8）：2199-2207.

[6] 任同力，王武慶.內鏡下鼓膜穿孔修復材料的比較[J].中華耳科學雜志，2017，15（4）：412-415.

[7]譚志強，劉映辰，彭韜，等.脫細胞真皮基質與耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜的臨床對比研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2021，28（5）：281-284.

[8]BAYRAM A，BAYAR MULUK N，CINGI C，et al. Successrates for various graft materials in tympanoplasty-A review[J]. JOtol，2020，15（3）：107-111.

[9] CIUMANRR.Middle ear drainage and ventilation：indica-tions，complications and their treatment[J].Laryngorhinootolo-gie，2016，95（3）：171-177.

[10] 蘇躍，顧興華.“骨水泥板\"在修復上鼓室外側壁的應用[J].交通醫學，2011，25（1）：93-95.

[11] SHIRAI K，SCHACHERN P A，SCHACHERN M G，et al.Volume of the epitympanum and blockage of the tympanicisthmus in chronic otitis media：a human temporal bonestudy[J]. Otol Neurotol，2015，36（2）：254-259.

[12]劉雪峰，楊蒙生，郜飛，等.鼓竇橋技術在耳內鏡下外耳道重建中的初步應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2023，30（2）：74-78.

[13]孫文青，劉運春，王云霞.兩種軟骨-軟骨膜復合體在鼓室成形術中的應用[J].南方醫科大學學報，2009，29（9）：1896-1898.

[14]余力生，韓朝剛，于紅，等.軟骨柵-軟骨膜鼓膜成形術[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（3）：166-168.

[15] DEMIR E，TERZI S，CELIKER M，et al. Revision of carti-lage tympanoplasty with endoscopic butterfly inlay myringo-plasty[J]. Eur Arch Oto Rhino Laryngol，2022，279（1）：187-190.

[16]李陽，劉海琴，盛穎，等.耳內鏡蝶形軟骨嵌入法修補鼓膜前緣穿孔的臨床研究［J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（6）：611-614.[收稿日期]2025-04-12

（本文編輯繆宏建）