PDCA管理法在新生兒復(fù)蘇質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)]R722.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B[DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2025.03.008

新生兒室息是引起新生兒死亡、兒童智力低下和腦性癱瘓的重要原因[1-2，推廣高質(zhì)量新生兒復(fù)蘇技術(shù)可以減少新生兒死亡。隨著我國(guó)新生兒室息復(fù)蘇項(xiàng)目全面開(kāi)展，2003一2020年新生兒室息發(fā)病率從 6.32% 降至 1.42% ，死亡率從 0.76‰ 降至 0.19%o^[3] 。近年來(lái)，案例模擬培訓(xùn)廣泛應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目，循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)新生兒復(fù)蘇最有效的培訓(xùn)方式是案例模擬培訓(xùn)[4-6]。PDCA（plan-do-check-action，PDCA）管理法是科學(xué)全面質(zhì)量管理措施，分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段。研究表明，PDCA管理法可提高重度室息患兒復(fù)蘇成功率7。我院2019年起將PDCA法用于新生兒復(fù)蘇質(zhì)量管理，本研究回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院2014—2023年出生的新生兒室息患兒臨床資料，觀察應(yīng)用PDCA法前后新生兒室息的復(fù)蘇效果。

1資料和方法

1.1一般資料通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患兒胎齡、分娩方式、性別、出生體質(zhì)量、Apar評(píng)分、復(fù)蘇情況、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等資料。排除胎齡 lt;24 周、有嚴(yán)重先天性畸形、病歷資料不完整患兒。我院自2019年1月開(kāi)始將PDCA管理法用于改進(jìn)新生兒室息復(fù)蘇質(zhì)量，根據(jù)入院時(shí)間將患兒分為PDCA前組（2014—2018年）和PDCA后組（2019—2023年）。新生兒室息診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度室息：Apgar評(píng)分 1min 或 5min?7 分；重度室息： Apgar 評(píng)分 1min?3 分或 5min?5 分。經(jīng)復(fù)蘇后，生后 5minApgar 評(píng)分 ?8 分為復(fù)蘇成功，若生后 1minApgar 評(píng)分 ?8 分，但 5minApgar 評(píng)分 ?7 分也屬室息，為復(fù)蘇失敗。新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版8。2014年1月一2023年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院共出生26806例新生兒，發(fā)生室息586例（ 2.19% ，其中PDCA前組331例，PDCA后組255例。兩組室息患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、早產(chǎn)兒比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ |Pgt;0.05 。見(jiàn)表1。

1.2PDCA管理法實(shí)施計(jì)劃階段（P）：分析新生兒室息復(fù)蘇中存在的問(wèn)題及原因，提出改進(jìn)措施。執(zhí)行階段（D）：根據(jù)最新指南制訂新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃，技能操作培訓(xùn)主要采用案例模擬和參與式反饋教學(xué)法，教師根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)為學(xué)員設(shè)置相應(yīng)案例，利用仿真模擬人進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)，模擬真實(shí)復(fù)蘇場(chǎng)景，學(xué)員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇操作，在案例模擬完成后立即進(jìn)行參與式反饋。我院PDCA質(zhì)量改進(jìn)措施主要包括加強(qiáng)產(chǎn)兒合作、添置復(fù)蘇設(shè)備、延遲臍帶結(jié)扎、體溫管理、規(guī)范化用氧、優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程、加強(qiáng)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)等。檢查階段（C）：每月及每季度對(duì)新生兒室息發(fā)生率及復(fù)蘇成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，聽(tīng)取復(fù)蘇人員的意見(jiàn)和建議。處理階段（A）：對(duì)本次執(zhí)行階段存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，提出下一步改進(jìn)措施并進(jìn)入下一循環(huán)。

表1兩組新生兒室息患兒臨床特征比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1新生兒室息發(fā)生率逐年變化情況2014—2023年我院新生兒室息發(fā)生率總體呈逐年下降趨勢(shì)，2019—2023年我院實(shí)施PDCA管理法聯(lián)合案例模擬和參與式反饋教學(xué)法培訓(xùn)，新生兒室息發(fā)生率逐年下降趨勢(shì)更明顯。見(jiàn)圖1。

2.2兩組室息發(fā)生率、復(fù)蘇成功率、HIE發(fā)生率及死亡率比較PDCA前組室息發(fā)生率高于PDCA后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Plt;0.05） ；PDCA后組室息復(fù)蘇成功率、重度室息復(fù)蘇成功率高于PDCA前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Plt;0.05） ；PDCA后組HIE發(fā)生率低于PDCA前組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 Pgt;0.05 ）。兩組新生兒室息死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。見(jiàn)表2。

圖12014一2023年新生兒室息發(fā)生率趨勢(shì)

PDCA前組圍產(chǎn)期新生兒死亡19例，均為早產(chǎn)兒，其中極早產(chǎn)兒15例，死亡原因均為病情危重家屬要求放棄搶救；PDCA后組圍產(chǎn)期新生兒死亡18例，其中17例為早產(chǎn)兒，極早產(chǎn)兒14例，1例足月兒，應(yīng)病情危重家屬要求放棄搶救14例，合并多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡4例。

表2兩組新生兒窒息復(fù)蘇情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%） （204

3討論

新生兒室息是全球新生兒死亡的主要原因之一，我國(guó)2005年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示新生兒室息居新生兒死因的第二位8。南通市崇川區(qū)2014一2017年兒童死亡監(jiān)測(cè)情況分析顯示，出生室息居5歲以下兒童死因第三位。此外，新生兒室息也是導(dǎo)致新生兒腦癱和智力障礙的主要原因之一[2。因此，降低新生兒室息的發(fā)生率、死亡率和致殘率，具有十分重要的意義。

目前國(guó)內(nèi)外新生兒室息診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，大多以Apgar評(píng)分作為新生兒室息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)依靠Apgar評(píng)分診斷室息存在一定的局限性。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出，將Apgar評(píng)分結(jié)合臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒室息[1。我院2020年前未開(kāi)展臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯狙芯啃律鷥菏蚁⒌脑\斷仍依據(jù)Apgar評(píng)分。

近10年來(lái)我院新生兒室息發(fā)生率整體呈逐漸下降趨勢(shì)，從2014年的 2.49% 降至2023年的1.68% ，尤其是近2年新生兒室息發(fā)生率已降至 2% 以下，這與孕婦孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科技術(shù)及新生兒復(fù)蘇技術(shù)提高有關(guān)。與PDCA管理前相比，實(shí)施PDCA后新生兒室息復(fù)蘇成功率及重度室息復(fù)蘇成功率明顯提升，說(shuō)明PDCA管理法可持續(xù)提高室息復(fù)蘇成功率。重度室息，尤其是生后 1minApgar 評(píng)分0～1分的瀕死兒仍是室息死亡的主要人群。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，復(fù)蘇搶救存活的32例足月瀕死兒中 75% 預(yù)后較好，尤其是生后 5minApgar 評(píng)分 gt;5 分患兒，因此對(duì)足月出生瀕死兒的搶救應(yīng)保持充分信心。我院重度室息復(fù)蘇成功率低于文獻(xiàn)報(bào)道[12，提示我院重度室息復(fù)蘇水平仍有待進(jìn)一步提高。

新生兒缺氧缺血性腦病是新生兒室息的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，我國(guó)活產(chǎn)嬰兒HIE發(fā)生率為 3‰ 6‰ ，有極高的死亡率和致殘率8。本研究PDCA前組HIE發(fā)生率為 2.71‰ ，PDCA后組為 1.72%o ，均低于文獻(xiàn)報(bào)道。HIE預(yù)后與Apgar評(píng)分、搶救是否正確及時(shí)等有關(guān)。在臨床工作中應(yīng)不斷加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健和防治圍產(chǎn)期室息措施，提高新生兒復(fù)蘇水平，進(jìn)一步降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，我院新生兒室息死亡率高于文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒室息死亡病例中，早產(chǎn)36例，極早產(chǎn)兒29例，早產(chǎn)所占比例 97.3% ，這與近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得到積極救治有關(guān)，同時(shí)提示在今后的復(fù)蘇工作中要重點(diǎn)加強(qiáng)早產(chǎn)兒的室息復(fù)蘇培訓(xùn)，提高早產(chǎn)兒室息復(fù)蘇的成功率，降低早產(chǎn)兒室息的死亡率和并發(fā)癥。

綜上所述，PDCA管理法能降低新生兒室息發(fā)生率，提高新生兒室息復(fù)蘇成功率，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] LAWN J E，COUSENS S，ZUPAN J.4 million neonatal deaths：when？where？why[J]？Lancet，2005，365（9462）： 891-900.

[2] LEHTONEN L，GIMENO A，PARRA -LLORCA A，et al. Early neonatal death：a challenge worldwide[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2017，22（3）：153-160.

[3] WANG C，YUE Q，XU T. Reducing neonatal mortality with a three-stage neonatal resuscitation training programme - China，2004-2021[J]. China CDC Wkly，2022，4（36）：807-810.

[4] ISSENBERG S B，MCGAGHIE W C，PETRUSA ER，et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning：a BEME systematic review[J]. Med Teach，2005，27（1）：10-28.

[5] COOK D A，HATALA R，BRYDGES R，et al. Technologyenhanced simulation for health professions education：a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA，2011，306（9）： 978-988.

[6] MILEDER L P，URLESBERGER B，SZYLD E G，et al. Simulation-based neonatal and infant resuscitation teaching：a systematic review of randomized controlled trials[J].Klin Padiatr，2014，226（5）：259-267.

[7]龍智，王倩，吳芳，等.戴明環(huán)管理法在新生兒復(fù)蘇質(zhì)量改 進(jìn)中的應(yīng)用[J].中華新生兒科雜志，2023，38（1）：34-37.

[8]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].5版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2019.

[9]陳霞.南通市崇川區(qū)2014—2017年5歲以下兒童死亡監(jiān) 測(cè)情況分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（35）：174-175， 178.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組.新生兒室息 診斷的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016（1）：3-6.

[11]李歡，楊傳忠，朱小瑜，等.39例重度室息足月新生兒圍 產(chǎn)期高危因素及復(fù)蘇效果[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 19（2）：104-107.

[12]鄺曉敏，譚若錕，彭華保，等.持續(xù)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)改善圍 產(chǎn)期新生兒結(jié)局的研究［J].中華新生兒科雜志，2020，35 （5）：360-363.

[收稿日期]2024-12-16