羥考酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯在斷指再植術中的應用效果

[中圖分類號]R971+.2 [文獻標志碼]B [DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2025.03.005

斷指再植術操作精細，手術耗時較長，對術后鎮痛要求較高。臂叢神經阻滯能為斷指再植術中提供較好鎮痛，但術后鎮痛時間相對有限。多年來人們致力于改進斷指再植術麻醉方法，努力研究各種麻醉藥物，以優化臂叢神經阻滯的效果。近年來，局麻藥佐劑與局麻藥混合用于臂叢神經阻滯受到廣泛關注。研究表明，在局麻藥中加入阿片類藥物可改善神經阻滯的鎮痛效果2，羥考酮是目前唯一 μ，κ 雙阿片受體激動劑[3。本研究選擇2024年4月一11月在本院行單側斷指再植術的60例患者，評估羥考酮作為局麻藥佐劑聯合羅哌卡因用于斷指再植術中臂叢神經阻滯的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 行單側斷指再植術患者60例，隨機分為單純羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因 + 羥考酮組（RO組）各30例。R組男性17例，女性13例，年齡21～69歲，平均 （50.90±7.95 歲，體質量（ 62.85± 10.27）kg ，手術時間 ?83.20±10.37?_min;R 0組男性18例，女性12例，年齡19～70歲，平均 47.50±8.54 歲，體質量（ 65.00±8.63）kg ，手術時間（ 82.15±9.73）_min 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（ （Pgt;0.05） 。本研究獲得南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（審查編號：2020-K006），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入手術室后予以常規麻醉監測，取仰臥位，患側上肢外展90度，呈“敬禮\"狀。RO組采用羥考酮（宜昌人福藥業有限責任公司） ）2mg ，加人 0.375% 羅哌卡因（浙江仙居制藥股份有限公司）20mL ，行超聲引導下臂叢神經阻滯；R組采用 0.375% 羅哌卡因 20mL 加生理鹽水 1mL ，行超聲引導下臂叢神經阻滯。將超聲儀（Sonosite，美國） ）7.5MHz 探頭置于腋窩處掃描，多個低回聲區即是臂叢神經所在區域。采用平面內技術，使用20G刺激針（Braun，德國）在超聲探頭外側進針，在超聲引導下進針至橈神經、正中神經、尺神經和肌皮神經處，分別給予局麻藥混合液 5mL 。超聲下可見神經束逐漸被局部麻醉藥浸潤并在周圍擴散。臂叢神經阻滯完成后，靜脈泵注右美托咪定（恒瑞醫藥有限公司 ）0.2μg/（μg?h） 。術后患者采用自控靜脈鎮痛（patient-controlled in-travenousanalgesia，PCIA），配方：枸橡酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司） 12.5μg/kg ，托烷司瓊（豪森藥業股份有限公司 8.96mg，0.9% 氯化鈉注射液稀釋至 100mL 。鎮痛泵參數設置：患者感覺疼痛時按壓啟動鍵后注射的劑量為 2mL ，鎖定時間（此時段患者按壓按鈕無效，確保用藥安全） 15min 無背景劑量。

1.3觀察指標（1）生命體征：麻醉前（T0）手術開始后 30min （T1）手術開始后 60min （T2）時患者心率（heart rate，HR）平均動脈壓（mean arterial pres-sure，MAP）經皮動脈血氧飽和度（peripheral capil-laryoxygen saturation， SPO₂ ）。（2）應激反應指標：檢測患者TO～T2時血清中皮質醇（cortisol，COR）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（3）神經感覺阻滯和運動阻滯起效時間及維持時間。感覺阻滯評分標準：0分，痛覺無改變；1分，患肢與對側比較神經支配區域內出現痛覺減退；2分，痛覺消失。感覺阻滯起效時間：注藥完成后至評分 ?1 分的時間。感覺阻滯維持時間：起效后至評分恢復至0分的時間。運動阻滯評分標準：采用改良Bromage評分，0分，肌力正常；1分，上肢不能抬起；2分，能活動腕關節，肘關節不能屈曲；3分，只能活動掌指關節，腕關節及肘關節不能活動；4分，上肢各關節均不能活動。運動阻滯起效時間：注藥完成后至患肢評分 ?1 分的時間。運動阻滯維持時間：阻滯起效后至評分恢復至0分的時間。（4）術后再植指體皮溫：觀察術后 6h （T3） ，12h（T4） 和 24h （T5）時再植指體皮溫。（5）術后PCIA使用情況：包括術后PCIA首次按壓給藥時間、術后 ^48h 內PCIA鎮痛藥物消耗量、有效按壓次數和實際按壓次數。（6）術后不良事件及斷指再植成功率：術后 ^48h 內患者發生呼吸抑制、嗜睡、血管危象等不良事件情況。血管危象判定標準：再植指體皮色發紫，皮溫下降，指端切口或針刺指端出現暗紅色血液。出現以上任一癥狀為血管危象。

1.4統計學處理應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以 表示，組間比較行 χ_t 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組生命體征比較兩組患者TO、T1、T2時HR及 SPO₂ 比較，差異均無統計學意義（ （Pgt;0.05） ：T1、T2時RO組MAP低于R組，差異均有統計學意義 Plt;0.05 。見表1。

表1兩組患者生命體征比較

注：與R組比較， ^#Plt;0.05 。

2.2兩組應激反應指標比較兩組T1、T2時COR、IL-6水平高于TO時，RO組COR及IL-6水平低于R組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 。見表2。2.3兩組神經感覺阻滯和運動阻滯起效時間及維持時間比較兩組患者感覺阻滯和運動阻滯起效時間比較，差異均無統計學意義（ _Pgt;0.05） ，但RO組患者感覺和運動阻滯維持時間較R組顯著延長，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。見表3。

表2兩組COR及IL-6水平比較 ng/mL

注：與同組TO時比較， ^*Plt;0.05 ；與R組同時間比較， ⁴Plt;0.05 。

表3兩組神經感覺阻滯和運動阻滯效果比較min

注：與R組比較， ^#Plt;0.05.

2.4兩組術后再植指體皮溫比較RO組患者T3、T4、T5時再植指體的皮溫高于R組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 。見表4。

表4兩組再植指體皮溫比較 C

注：與R組比較， ^#Plt;0.05 。

2.5兩組術后PCIA使用情況比較RO組患者術后PCIA首次按壓給藥時間較R組延遲，術后 ^48h 內PCIA鎮痛藥物消耗量、有效按壓次數、實際按壓次數少于R組（均 Plt;0.05 ）。見表5。

2.6兩組患者術后不良事件及斷指再植成功率比較兩組術后 ^48h 內嗜睡、呼吸抑制、血管危象發生率以及斷指再植成功率比較，差異均無統計學意義 Pgt;0.05 。見表6。

表6兩組術后不良事件及斷指再植成功率比較 n（%）

表5兩組患者術后PCIA使用情況比較

3討論

臂叢神經阻滯是斷指再植術常用的麻醉方法，近年來麻醉醫生不斷研究能延長臂叢神經阻滯維持時間的方法和藥物。羅哌卡因是目前常用的神經阻滯局麻藥，研究表明，單純增加局麻藥濃度并不能延長麻醉作用持續時間，反而可能增加中毒風險4。局麻藥佐劑可增強神經阻滯的效果，常用的局麻藥佐劑包括 α₂ 受體激動劑、糖皮質激素、阿片類藥物等。周圍神經存在阿片受體，主要包括 μ，δ，κ 受體三種類型，羥考酮是 μ 和 κ 雙阿片受體激動劑，已廣泛應用于臨床。有研究報道，靜脈或硬膜外使用羥考酮可有效改善患者術后疼痛[7-8，但羥考酮在周圍神經阻滯中的應用較少。本研究結果顯示，在羅哌卡因中加入 2mg 羥考酮能顯著延長臂叢神經感覺阻滯和運動阻滯的維持時間，減少術后鎮痛藥的使用量，說明羥考酮作為局麻藥佐劑能顯著增強麻醉效果。先前研究表明，在局麻藥中加入阿片類藥物可以通過外周血管進入血液，從而產生鎮靜和鎮痛作用[9-0]。阿片類藥可直接激活臂叢阿片受體發揮作用。電生理研究表明，嗎啡、哌啶、芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物通過減少周圍神經中鈉和鉀傳遞而產生類似于局麻藥的鎮痛作用[11-12]。本研究結果顯示，RO組患者感覺和運動阻滯維持時間較R組顯著延長，差異均有統計學意義 Plt;0.05 ）。

斷指再植術患者在臂叢神經阻滯麻醉下處于清醒狀態，部分患者可能因使用正血帶、外界雜音、強制體位而引發過強的應激反應，感到焦慮和不適。過強的應激反應對患者血液循環、組織代謝以及再植手指的修復產生不利影響。COR和IL-6是反映機體應激反應水平的有效指標。本研究結果顯示，兩組患者在T1、T2時血清COR和IL-6水平均高于TO時（Plt;0.05） ，說明斷指再植手術創傷引起機體較強的應激反應，但RO組血清COR、IL-6水平及MAP低于R組（均 Plt;0.05 ，說明羅哌卡因中加入羥考酮能降低手術引起的應激反應強度。

提高再植指體成活率的關鍵是預防及處理再植指體術后血管危象。血管危象誘因較為復雜，與缺血時間、創傷類型、手術后患者疼痛、交感神經興奮等因素有關，減輕患者術后疼痛，抑制交感神經興奮有助于減少術后血管危象的發生。本研究結果顯示，RO組患者T3、T4、T5時再植指體的皮溫高于R組（均 Plt;0.05 ），說明羥考酮作為局麻藥佐劑用于臂叢神經阻滯中能提高術后再植指體的皮溫，可能與羥考酮術后鎮痛及抑制應激反應有關，但兩組血管危象發生率及再植指體成活率的差異無統計學意義（ Pgt; 0.05）。可能原因：目前斷指再植的指體成活率日趨提高，各種預防措施存在“瓶頸效應”，術前斷指血管完整性是較再植指體皮溫更重要的預后影響因素。

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[收稿日期]2024-11-21（本文編輯趙喜）