DIP醫保支付方式改革對公立醫院控費效果的影響分析

一、前言

當前，我國醫療保障體系正處于深刻變革階段，按病種分值付費（Diagnosis-InterventionPacket，以下簡稱DIP）作為一種新興的醫保支付方式，對公立醫院的費用控制產生了顯著影響。醫療費用持續上漲已成為全球性難題，對醫保基金的可持續性以及民眾的醫療負擔構成了雙重挑戰[。我國在深化醫保制度改革進程中，正加快推進多元化醫保支付方式改革，其中基于大數據的DIP模式已進人全國推廣階段。公立醫院作為醫療服務體系的主體，在DIP改革背景下需要重構費用控制機制與運營管理模式。因此，系統研究DIP支付方式對公立醫院控費成效的作用路徑，剖析其內在機理與現存障礙，對于引導公立醫院適應改革要求、實現高質量發展具有重要的理論價值與實踐意義。

二、DIP醫保支付方式改革的內涵與發展現狀

（一）DIP醫保支付方式的核心內涵與特點

按病種分值付費（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）作為醫保支付方式的創新，其本質是運用大數據技術對歷史醫療數據進行深度挖掘，對“疾病診斷－治療方式”組合進行科學聚類分析，構建反映病種組合資源消耗差異的評價體系[2。該模式并非基于單一疾病分類，而是以診斷明確、治療路徑清晰的完整病例作為付費單元，依據歷史費用、技術難度、資源消耗強度等維度確定分值標準。

基于大數據的病種組合管理體系本質上屬于病例組合技術范疇，與國際主流的疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）付費機制具有目標共性，即均聚焦于醫保基金的合理管控、醫療服務行為的規范以及醫療資源的優化配置。DIP強調基于真實世界數據的客觀分組，通過對實際診療行為的歸納，形成具有我國本土特色的病種分類標準。相較于DRG的專家經驗主導模式，DIP采用數據驅動的分組機制，能夠更精準地映射臨床實踐的復雜性，其核心特征體現在：通過細化分組顆粒度實現臨床場景全覆蓋，并建立動態分值校準機制，在保障醫療質量的前提下引導醫院優化成本效率。當前，DIP主要應用于住院費用結算，其大數據分析框架為門診付費標準制定及醫療服務定價改革提供了方法論支撐。

（二）我國DIP醫保支付方式改革的推進歷程與試點概況

我國DIP醫保支付方式改革作為深化醫保改革的關鍵舉措，其演進路徑遵循頂層設計與地方試點聯動的推進模式。2020年，中共中央、國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確部署“大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主體的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”，確立了DIP改革的戰略方向[3]。同年，國家醫保局印發《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，正式啟動國家級試點，首批覆蓋天津等71個統籌地區[4，標志著DIP實現了從理論研究向大規模應用的實質性跨越[5]。為確保試點規范推進，國家醫保局同步印發《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（10版）》及《按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）》，構建了全國統一的DIP技術框架與實施路徑。上述文件系統規范了DIP的核心要素，既明確了分組規則、技術路徑及核心病種庫，又針對預算分配、分值測算、結算清算及監管考核等關鍵環節建立了標準化操作流程。

當前，各試點城市已全面進入實際付費階段，并在實踐中持續探索創新路徑。在病種分組層面，各地在國家核心病種庫的基礎上，結合本地實際情況構建了多層次病種目錄體系，涵蓋核心病種、綜合病種、基層病種及中醫優勢病種等類型，核心病種數量普遍維持在2000～4000組區間[]。例如，宜昌市通過“疾病診斷 + 治療方式”組合規則形成6396個病種，其中核心病種達5313個，并建立204種基層病種庫以促進分級診療[]。

在分值計算與調整機制方面，各地普遍采用平均費用法、基準病種費用法等基礎方法，同時探索輔助分型及分值校正機制。深圳市以“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術”為基準病種，基準分值設為1000分，通過病種次均費用與基準病種費用比值確定分值。針對醫療機構等級、專科特色等要素，廈門市建立了動態調整系數體系，包括病種難度系數、年齡調整系數等。

針對費用異常的特殊病例，建立了特例單議制度作為補充機制。深圳市對費用超過2倍或低于 50% 的病例進行分值校準，超高病例超2倍部分按 80% 比例分擔，超低病例按實際費用核算分值。連云港市則引入42個輔助目錄細分組，針對功能衰竭、休克等嚴重并發癥病例進行細化分類，更精準地反映資源消耗。這種動態調整機制既保障了醫療質量，又激勵醫院優化資源配置，推動DIP支付標準與臨床實際深度適配。

在結算清算環節，多數地區推行“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，部分區域探索建立階梯式結余分配模式以強化成本管控。同時，強化監管考核，將服務質量、費用控制及病案質量納人考核指標，并與基金撥付聯動，構建多方參與的評估與爭議解決機制。上述試點實踐為DIP支付方式的全國推廣積累了實操經驗，同時為政策體系的持續優化提供了實踐支撐。

三、DIP醫保支付方式改革對公立醫院控費的積極影響

（一）促進醫院主動規范醫療服務，降低不合理費用

DIP醫保支付方式改革的核心機制在于為特定病種組合設定了預付標準，這一變革深刻觸動了公立醫院的傳統運營模式，有效激勵醫院從源頭上規范醫療服務行為，進而降低不合理醫療費用的產生[8]。在DIP框架下，公立醫院對每一個DIP病組的收入預期相對固定，超出定額標準的部分由醫院承擔，而節約的部分則可能轉化為醫院的收益。這種“結余留用、超支自負”的經濟杠桿作用，促使公立醫院內部形成強烈的成本控制意識。臨床科室和醫務人員在診療過程中，會更加審慎地選擇檢查項目、治療方案和藥品耗材，避免不必要的資源浪費。

在DIP支付方式的約束下，公立醫院曾存在的“大處方”“濫檢查”等現象得到有效遏制。公立醫院更加注重醫療服務的適宜性，根據患者病情和DIP診療規范提供精準服務。改革實施后，多數公立醫院住院總費用、次均費用及人均費用均呈下降趨勢，尤其在改革初期，費用控制的即時效應顯著。由此可見，DIP支付方式在引導公立醫院規范服務行為、減少不合理支出方面成效顯著。通過將醫療費用與病種價值直接關聯，DIP促使公立醫院將重心從單純追求收入增長轉向提升成本效益，推動醫療服務向理性規范方向發展。

（二）優化醫院費用結構，控制藥品和耗材占比

DIP醫保支付方式改革通過控制藥品和高值醫用耗材占比，優化公立醫院費用結構。在傳統按項目付費模式下，藥品和耗材往往是公立醫院的主要收入來源，這在一定程度上可能誘導過度用藥。DIP改革通過為病種設定固定支付標準，打破了公立醫院依賴藥品和耗材獲取利潤的通道[9。公立醫院若想在DIP支付框架下獲得結余，就必須主動調整收人結構，嚴格控制藥品和高值醫用耗材這兩大類成本支出。相關數據顯示，DIP改革實施后，藥品費用在住院總費用中的比例顯著下降，達到國家對公立醫院藥占比的控制要求，從而有效遏制了“以藥養醫”現象。同樣，對于高值醫用耗材，雖然其在某些專科治療中必不可少，但DIP的實施也促使公立醫院規范化管理此類耗材，避免不必要的花費。

公立醫院需健全耗材采購、準入、使用及評價機制，優先選用臨床效果確切的耗材品類，以減少醫療資源浪費。在DIP機制引導下，公立醫院盈利模式逐步從藥品耗材加成依賴轉向醫療服務技術提升，這一轉變既有利于減輕患者就醫負擔，也推動醫院向可持續運營模式轉型。費用結構優化，尤其是藥品耗材占比的有效控制，是DIP改革提升醫保基金使用效率的重要體現。

（三）提升醫療服務效率與質量，縮短平均住院日

DIP醫保支付改革在強化費用管控的同時，驅動公立醫院提升服務效能，平均住院日的縮短是其突出表現。在此機制下，醫療機構需在保障醫療安全的基礎上優化診療流程，推進臨床路徑管理標準化，剔除冗余診療環節，實現住院時長的精準把控。基層醫療機構數據顯示，實施DIP后住院時長顯著縮短，服務質量與效率指標同步提升，印證了經濟激勵對管理效能的正向影響。通過重構入院、檢查、手術、出院全流程協同機制，醫療機構提升了環節銜接效率，優化了資源配置模式，有效減少了患者院內非治療性滯留時間。

為防范縮短住院日可能引發的醫療質量風險，DIP支付機制需配套建立醫療質量監管體系。公立醫院在提升運營效率過程中需嚴守診療規范，杜絕推諉重患、分解住院等違規行為。在此前提下，DIP改革引導公立醫院依托流程再造，推動平均住院日的合理縮短。該過程既減輕了患者就醫負擔，又提升了醫療資源利用效率，是DIP控費在服務效能維度的重要體現。

（四）引導醫療資源合理配置，促進醫院精細化管理

DIP醫保支付改革的核心在于構建病組定額支付標準體系，依托經濟杠桿推動公立醫院轉型運營模式，促使醫療機構從診療源頭規范服務行為。在DIP框架下，醫療機構對病組收人實施定額管理，超支費用由機構自行承擔，結余部分可轉為收益。這種“結余留用、超支自擔”機制，直接倒逼公立醫院建立全流程成本管控體系。臨床科室及醫務人員在診療中需審慎選擇醫療項目，合理使用耗材藥品，主動控制醫療資源單位消耗[10]。

公立醫院開展科室及病種成本收益核算，通過精準識別優勢病種實施針對性結構優化。DIP改革要求公立醫院強化臨床路徑管理、病案質量管理等內部環節的精細化控制，需構建完善的數據采集分析系統對運營指標進行動態監測。這種管理轉型既助力公立醫院在DIP支付框架下實現控費目標、提升運營效率，更從根本上增強了核心競爭力。作為改革指揮棒，DIP引導公立醫院在保障醫療質量的基礎上優化資源配置，最終實現醫保、醫院、患者三方共贏。

四、DIP醫保支付方式改革下公立醫院控費面臨的挑戰與應對策略

（一）面臨的挑戰

對于公立醫院控費而言，DIP醫保支付改革已釋放積極效能，但在實施過程中醫院仍面臨多重挑戰，若處置不當將削弱改革長效性，制約醫院可持續發展。

一是病案數據質量問題。病案數據質量直接關系到DIP分組準確性與支付公平性，部分公立醫院因歷史病案數據規范性不足，導致入組率偏低，甚至影響病種分值的合理測算。病案首頁填寫完整性、診斷與手術編碼規范化，是公立醫院亟待強化的關鍵環節。若病案信息失真，不僅可能使醫院在DIP付費中處于不利境地，更難以真實反映臨床診療實際。

二是高成本科室運營壓力。以手術治療及高值耗材為核心的科室面臨顯著運營壓力，例如，在DIP支付標準下，骨科等高耗材科室的盈利空間顯著壓縮甚至出現虧損。在實際運營中，普外科與骨科的虧損問題較為突出。如何在保障醫療質量的同時有效管控高成本科室支出，并實現學科間均衡發展，成為公立醫院管理的核心課題。

三是費用轉嫁與選擇性收治隱患。控費壓力下存在費用轉嫁與輕癥選擇性收治隱患，少數醫療機構為規避DIP支付約束，可能采取分解住院、推倭重癥或院外轉嫁費用等違規行為。此類做法不僅違背改革初衷，還可能損害患者權益。

四是長期控費效能待驗證。盡管DIP改革短期內可顯著降低住院費用，但其長期控費效能仍需進一步驗證。部分研究顯示，改革推進過程中控費效應隨時間推移出現衰減，后期存在費用回升現象。為保障其長效性，需持續優化政策設計，并在此過程中強化監管力度。與此同時，公立醫院為適應DIP支付，需同步推進內部管理機制調整，建設信息化系統，但上述轉型均需投入大量資源。

（二）應對策略

公立醫院在應對DIP醫保支付改革時，需積極調整運營策略，以達成控費與發展雙重目標。

一是夯實病案管理信息化建設根基。公立醫院須健全病案質量控制體系，建立覆蓋病案書寫、錄入、質控、歸檔的全流程閉環管理機制。通過成立院科兩級病案質控小組，定期開展專項檢查與交叉互審。重點規范病案首頁填寫標準，細化主要診斷選擇原則、并發癥/合并癥填報要求及手術操作記錄規范，采用雙人核對機制確保診斷編碼（ICD-10）與手術操作編碼（ICD-9-CM-3）的精準性，為DIP分組與付費筑牢數據基礎。在此基礎上，應投入專項資金升級病案管理系統，引入AI智能編碼輔助系統，通過自然語言處理技術自動提取診斷術語并匹配標準編碼。同時，開發DIP運行監測平臺，實時分析病案數據異常波動、分組偏離度及費用變異系數，為臨床路徑優化提供數據支撐。

二是完善DIP框架下的流程規范。在保障醫療質量前提下，公立醫院應組建多學科專家組，基于本地病種特點，細化各病種標準化診療流程，明確檢查、用藥、手術等關鍵節點的臨床規范。同時，將路徑嵌入電子病歷系統，通過實時監測變異率和資源消耗，動態優化路徑方案，從而達到有效控費。

三是建立有效績效考核體系。實施差異化激勵調動醫務人員參與改革的積極性，促使其自覺規范醫療行為。公立醫院應基于DIP支付特點設計量化考核指標，如病種次均費用達標率、臨床路徑執行率、合理用藥率等，并將考核結果與科室績效分配掛鉤。同時，建立動態調整機制，定期分析考核數據，針對異常指標開展專項督導，對控費成效顯著的科室給予額外獎勵。此外，需配套建立公開透明的績效反饋渠道，幫助醫務人員及時了解自身行為與DIP目標的差距，形成“考核一反饋—改進”的良性循環，最終實現醫療行為與醫保支付的協同優化。

四是建立常態化醫保溝通機制。定期匯總臨床科室在病種分組、費用測算中的爭議點，結合真實診療數據形成科學反饋。同時，積極參與專家論證會，從臨床實際和成本結構角度提出病種權重調整建議，推動支付標準更貼合醫療現實。此外，可聯合區域內同級醫院組建數據共享聯盟，在其中橫向比較分析病種成本差異，為醫保政策優化提供群體性證據，最終實現醫療價值與醫保支付的動態平衡。

五、結語

DIP醫保支付方式的推行，對公立醫院費用控制產生了深刻影響。這一改革并非單純變更支付工具，而是驅動公立醫院運營管理模式向精細化、高效化轉型的核心動力。公立醫院面臨病案數據質量、科室成本平衡及醫療行為異化等現實挑戰，唯有主動應變，夯實信息化與病案管理基礎，優化臨床路徑，并構建適配的內部激勵約束機制，才能在DIP框架下實現成本有效控制與醫療質量保障。盡管挑戰重重，但DIP改革為公立醫院高質量發展指明了路徑，最終將促成醫保基金、醫療機構與患者三方共贏格局。

引用

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[8]張麗君DRG醫保支付方式改革研究[D].太原：山西大學，2023.

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[10]張伶俐.醫保支付方式改革對醫療行為的影響研究[D].沈陽：沈陽藥科大學，2021.

作者單位：泰安市中心醫院（青島大學附屬泰安市中心醫院、泰山醫養中心）