首次住院的原發(fā)性高血壓病人服藥依從性軌跡變化及其影響因素

Keywordshealth ecological model;essential hypertension;medication compliance;track; influencing factor

《中國心血管疾病與健康報告2021》1顯示，我國成年居民高血壓患病率為 27.9% ，且呈升高趨勢。全國每年因血壓升高導(dǎo)致過早死亡的人數(shù)達200余萬人，每年產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用達366億元[2]。高血壓的治療須終身管理，藥物治療是最有效的治療措施，其效果有賴于病人的服藥依從性[3]。相關(guān)報道顯示，我國高血壓病人的服藥依從性為 31.70%～52.95%^[4]， 仍有待提高。高血壓病人的服藥依從性受多種因素影響，除個體的健康信念和態(tài)度外，經(jīng)濟狀況、社會支持和病程管理能力也是重要的影響因素[5]。現(xiàn)有研究雖揭示了部分影響服藥依從性的因素，但總體上仍缺乏系統(tǒng)性和全面性的分析。既往關(guān)于高血壓影響因素的研究主要集中于一般人口學特征、健康相關(guān)行為或社會經(jīng)濟學因素等方面，缺乏基于成熟理論的系統(tǒng)性探索。健康生態(tài)學模型強調(diào)環(huán)境與個體健康相互影響的多層次性和影響因素的復(fù)雜性，將個體的健康看作一個與環(huán)境相互作用的復(fù)雜系統(tǒng)，由內(nèi)至外包括個人特質(zhì)層、行為特征層、人際關(guān)系層、生活和工作條件層、政策環(huán)境層共5層[。利用該模型分析高血壓患病情況及其影響因素可以克服既往研究僅從個別因素出發(fā)造成研究指標單一、粗糙的缺點，為尋找預(yù)防和控制高血壓的最佳途徑提供更為系統(tǒng)、綜合的視角。此外，越來越多學者提出依從性曲線這一概念，即依從性隨時間而出現(xiàn)高低變化的軌跡，既能在某一時間點描述依從性水平，又能全面反映病人依從性的變化規(guī)律。目前，我國研究對依從性的理解大都停留在好或差的概念上，缺乏連續(xù)動態(tài)的觀察，忽略了依從性隨時間變化的趨勢性信息。因此，本研究旨在基于健康生態(tài)學模型描述高血壓病人服藥依從性的軌跡變化，分析影響高血壓病人服藥依從性的因素，為提升高血壓病人服藥依從性提供科學依據(jù)和有效策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隊列研究設(shè)計，同時采用便利抽樣法選取2020年1月—2023年6月在北京市某三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科首次住院的高血壓病人370例為研究對象。納入標準：1）年齡 ?18 歲；2）首次住院，明確診斷為原發(fā)性高血壓，且目前正在使用降壓藥物；3）接受調(diào)查時口服降壓藥物治療時間 ?2 周;4）可按時遵醫(yī)囑服藥;5）知情同意。排除標準：1）合并腫瘤、精神疾病者;2）急危重癥者；3）主要診斷未明者；4）不能進行正常的溝通或理解者。本研究370例高血壓病人的年齡為 （57.31±14.36） 歲。一般資料見表1。

表1370例高血壓病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

基于健康生態(tài)學視角納人研究變量，第1層為個人特質(zhì)層，包括性別、年齡、自我效能；第2層為行為特征層，包括吸煙、飲酒；第3層為人際關(guān)系層，包括婚姻狀況、居住情況、社會支持；第4層為生活和工作條件層，包括文化程度、工作性質(zhì)、就業(yè)情況、自評經(jīng)濟狀況；第5層為政策環(huán)境層，包括醫(yī)療費用支付方式。具體調(diào)查工具如下：1）一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況、就業(yè)情況、工作性質(zhì)、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、合并其他疾病、服用藥物種類（按照藥物名稱計算）等。2）Morisky服藥依從性量表（MoriskyMedicationAdherenceScale，MMAS-8），采用崔淑節(jié)等7修訂的中文版MMAS-8進行評價，共8個條目，條目 1～ 條目4、條目6和條目7中，“是\"計0分，“否\"計1分，條目5反向計分，條目8根據(jù)病人回答“從不\"至“所有時間”分別計1.00、0.75、0.50、0.25和0.00分，總分為0～8分。 lt;6 分為依從性差， 6～7 分表示依從性中等，8分表示依從性較好。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.74O。3）合理服藥自我效能量表（Self-efficacyfor Appropriate MedicationUse Scale，SEAMS），該量表由Risser等8研發(fā)，旨在測量慢性病病人的服藥自我效能。該量表包含不確定情況和困難情況下的服藥情況2個維度，共13個條目， 1～3 分分別代表“沒有信心”“有點信心”和“非常有信心”。得分越高則服藥自我效能越高。漢化后中文版SEAMS總的重測信度為0.932，Cronbach'sα系數(shù)為O.934，內(nèi)容效度為0.913。4）社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS），采用國內(nèi)學者肖水源[9設(shè)計的SSRS進行評價，該量表包括客觀支持、主觀支持以及社會支持利用3個維度，共10個條目，總分為 12～66 分，得分越高表明得到的社會支持越多。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.891。

1.2.2 資料收集方法

在病人入院當天簽署知情同意后，研究者獲取病人一般人口學資料和疾病相關(guān)資料，并錄人醫(yī)院隨訪系統(tǒng)，告知病人后續(xù)隨訪日期。入組后的問卷調(diào)查時間為出院后1、2、3、4、5、6個月。調(diào)查采用電話隨訪的形式，由工作人員填寫電子問卷。出院后1個月共填寫問卷410份，失訪8例，有效問卷402份；出院后2個月隨訪時拒絕隨訪3例，有效問卷399份；出院后3個月隨訪時失訪5例，拒絕隨訪2例，有效問卷392份；出院后4個月隨訪時拒絕隨訪6例，有效問卷386份；出院后5個月隨訪時失訪4例，拒絕隨訪5例，有效問卷377份；出院后6個月隨訪時失訪4例，拒絕隨訪3例，最終共有370例病人全程完成本研究。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù) ± 標準差 表示；定性資料采用例數(shù)、百分比 （%） 表示。高血壓服藥依從性在不同時點的比較采用重復(fù)測量方差分析；因本研究方差齊性檢驗 （Pgt;0.05） ，故方差齊，進一步兩兩比較采用多重比較的最小顯著差異法（LSD法）。病人服藥依從性軌跡的影響因素采用多因素、多水平的重復(fù)測量方差分析。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1高血壓病人服藥依從性隨時間變化的軌跡

高血壓病人在入院時以及出院1、2、3、4、5、6個月時的服藥依從性得分情況見表2。高血壓病人服藥依從性7個時點兩兩比較結(jié)果見表3。高血壓病人7個時間點的服藥依從性得分軌跡變化見圖1。

表2高血壓病人7個時點服藥依從性得分情況 ！n=370）

表3高血壓病人7個時點服藥依從性兩兩比較結(jié)果（平均值差值）

①Plt;0.05; ② Plt;0.001

圖1高血壓病人7個時點服藥依從性得分軌跡

2.2高血壓病人服藥依從性軌跡的影響因素

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，高齡、高自我效能、高社會支持、不吸煙/飲酒及戒煙/戒酒者的服藥依從性顯著高于低齡、低自我效能、低社會支持、經(jīng)常吸煙/

飲酒者，見表4。不同年齡、自我效能、社會支持、吸煙/飲酒習慣的高血壓病人服藥依從性趨勢見圖2～圖6。

表4不同特征高血壓病人7個時點服藥依從性得分比較

注：年齡 ，F(xiàn)_glifi=3.194，Plt;0.001;F_uffi=1.366，Pgt;0.05;F_zef=1.424，Pgt;0.05 自我效能 0.001； F_?π=1.375，Pgt;0.05， 。社會支持 。飲酒， F_?ffu/sl= 2.648， Plt;0.05 Plt;0.001 Pgt;0.05 。吸煙 ，F(xiàn)_#I'i=3.548，Plt;0.05 Plt;0.001 1.120， Pgt;0.05， 。

圖2不同年齡高血壓病人服藥依從性趨勢

圖3不同自我效能水平高血壓病人服藥依從性趨勢

圖4不同社會支持水平高血壓病人服藥依從性趨勢

圖5不同飲酒習慣高血壓病人服藥依從性趨勢

圖6不同吸煙習慣高血壓病人服藥依從性趨勢

3 討論

3.1高血壓病人服藥依從性軌跡變化情況

本研究結(jié)果顯示，高血壓病人在入院時到出院1個月時，服藥依從性呈上升趨勢。出院1個月后服藥依從性開始快速下降，出院后3個月趨于穩(wěn)定水平，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。高血壓病人服藥依從性的軌跡變化通常展現(xiàn)出一個動態(tài)的發(fā)展過程。住院期間，有醫(yī)護人員幫助病人進行用藥管理，監(jiān)督和提醒病人按時服藥，且病人能夠積極配合，因此該階段依從性較高[10]。然而，病人出院后隨著時間的推移，由于疾病的長期性和復(fù)雜性，病人的服藥依從性可能會逐漸下降。可能受藥物副作用導(dǎo)致的不適感、治療方案的不便、生活方式的調(diào)整困難以及對疾病控制效果的疑慮等因素的影響[11]。因此，出院后的早期階段是提高病人服藥依從性的關(guān)鍵時期，特別是出院后1個月[12]，病人服藥依從性下降明顯，需要加強隨訪和教育，以確保病人能夠持續(xù)遵守醫(yī)囑，維持良好的治療效果。在出院后3個月，為了保持和增強病人的服藥依從性，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員需要采取一系列措施再次強化干預(yù)，這包括向病人提供全面而深入的健康教育，使他們充分認識到持續(xù)治療的重要性；優(yōu)化治療方案，使其更加符合病人的實際情況和需求；加強醫(yī)患之間的溝通和聯(lián)系，及時了解病人的需求和問題，并給予適當?shù)闹笇?dǎo)和支持；同時，還要對病人進行定期的隨訪和評估，以便及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。

3.2基于健康生態(tài)學模型高血壓病人服藥依從性的影響因素

本研究基于健康生態(tài)學模型的5個維度對不同層面高血壓病人服藥依從性的影響因素進行研究，結(jié)果顯示，個人特質(zhì)層中的年齡、自我效能，人際關(guān)系層中的社會支持，行為特征層中的吸煙、飲酒與高血壓病人服藥依從性有關(guān)。

3.2.1 年齡

高血壓病人在服藥過程中的依從性往往受到多種因素影響，其中，年齡是一個重要的變量[13]。研究表明，老年高血壓病人由于認知功能下降、記憶力減退以及多藥共用等問題，往往面臨更高的不依從風險[14]。一項針對65歲以上高血壓病人的調(diào)查顯示，超過 40% 的病人報告在服藥過程中存在忘記服藥的情況[15]此外，老年病人可能因為對藥物副作用的擔憂而自行調(diào)整劑量或停藥，這進一步影響治療效果。在本研究中，盡管老年高血壓病人面臨認知功能下降、記憶力減退以及多藥共用等問題，但年齡 gt;80 歲的老年人服藥依從性軌跡在高位維持，明顯好于年輕人。這可能與老年人更加重視健康問題、遵醫(yī)囑程度較高有關(guān)。尤其高齡老年人通常由家人協(xié)助服藥，好的家庭和社會支持系統(tǒng)也是服藥依從性較好的關(guān)鍵因素。此外，老年人可能更傾向于規(guī)律的生活習慣，這也有助于提高服藥的規(guī)律性。這一現(xiàn)象仍需進一步研究以確認其原因，并探索如何將這些積極因素應(yīng)用到中老年病人群體中，以提高整體高血壓病人的服藥依從性。此外，本研究結(jié)果還顯示， lt;40 歲的人群在出院4個月后依從性軌跡有明顯回升。可能是由于出院3個月后通常需要門診隨診，就醫(yī)過程對病人是一次服藥的再提醒與督促有關(guān)，而年輕人也更樂于接受醫(yī)務(wù)人員的建議。說明慢性病病人定期接受隨訪有利于維持良好的服藥

依從性。

3.2.2 自我效能

自我效能即個體對自己完成特定任務(wù)能力的信心，是影響高血壓病人服藥依從性的重要心理因素[16]。本研究結(jié)果顯示，自我效能水平越高則服藥依從性越好，這一結(jié)果符合Bandura的社會認知理論；自我效能感高的病人更有可能堅持服藥，因為他們相信自己能夠通過服藥控制血壓，從而避免高血壓帶來的嚴重并發(fā)癥。研究顯示，自我效能每增加1分，病人服藥依從性提高的概率可增加 1.5～2.5 倍[17]。此外，通過教育和行為干預(yù)可以有效提高病人的自我效能感，進而改善服藥依從性[18]。例如，通過定期的健康教育課程讓病人了解高血壓的危害和服藥的重要性以及如何正確服藥，可以顯著提升病人的自我效能感，從而提高服藥依從性。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)重視評估和提升病人的自我效能，以促進更好的治療結(jié)果。

3.2.3 社會支持水平

社會支持在高血壓病人服藥依從性中扮演著至關(guān)重要的角色。本研究結(jié)果表明，高血壓病人社會支持得分越高服藥依從性越好。研究發(fā)現(xiàn)，報告擁有較高水平家庭支持的病人服藥依從性比缺乏社會支持的病人高出 30%^[19] 。社會支持不僅包括家庭成員的鼓勵和幫助，還包括朋友、同事以及醫(yī)療團隊的支持。根據(jù)Bandura的社會支持理論，社會支持可以提供必要的信息、情感和物質(zhì)資源，幫助病人克服服藥過程中的障礙。例如，當病人在服藥過程中遇到困難時，家人和朋友的鼓勵和理解可以增強其堅持治療的決心。此外，本研究結(jié)果還顯示，社會支持得分高的人群分別在出院4個月及6個月時出現(xiàn)依從性軌跡的明顯回升，也與隨訪時間有重疊，提示家庭成員有可能陪同病人門診隨診，并受到了醫(yī)務(wù)人員的正向影響，從而提高病人的服藥依從性。

3.2.4 吸煙、飲酒

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球每年有超過700萬人因吸煙導(dǎo)致的健康問題而死亡，而飲酒過量則與多種慢性病的發(fā)生密切相關(guān)[20]。在高血壓病人中，吸煙不僅會增加心血管事件的風險，還可能降低病人對藥物治療的反應(yīng)性，從而影響服藥依從性[21]。本研究結(jié)果顯示，吸煙者與非吸煙者/戒煙者相比、飲酒者與非飲酒者/戒酒者相比，其服藥依從性顯著降低，這可能與吸煙者對健康風險的低估以及自我管理行為較差有關(guān)；飲酒過量會干擾藥物代謝，導(dǎo)致血壓控制不佳，進而影響病人對治療方案的信任度和持續(xù)性。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視對高血壓病人進行生活方式的干預(yù)，包括戒煙和限酒教育，以提高其服藥依從性，從而有效控制血壓，減少心血管事件的發(fā)生。

3.2.5 其他

有研究表明，病程、服藥種類、家庭人均月收入、文化程度等是高血壓病人服藥依從性的影響因素[22]，但在本研究中未出現(xiàn)顯著差異，分析其原因可能為：首先，研究對象的特定特征，如年齡分布、性別比例、地區(qū)差異等，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。其次，可能存在其他未被納入研究的混雜因素，如病人對疾病的認知程度、健康教育的接受情況、心理因素等，這些因素可能對服藥依從性有更為直接的影響。此外，研究方法本身可能也存在局限性，如數(shù)據(jù)收集的準確性、測量工具的敏感性等。最后，文化程度、服藥種類、家庭人均月收入、病程與服藥依從性之間的關(guān)系可能并非線性或單一方向的，可能存在復(fù)雜的相互作用，需要更深入的研究來揭示。

4小結(jié)

高血壓病人的服藥依從性普遍不高，直接影響治療效果和疾病控制情況。住院高血壓病人在出院后1個月服藥依從性開始快速下降，出院后3個月趨于穩(wěn)定水平，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。本研究基于健康生態(tài)學模型發(fā)現(xiàn)，病人的自我效能、社會支持、年齡、吸煙、飲酒等對其服藥依從性有影響。醫(yī)護人員應(yīng)重視對病人服藥依從性的評估，根據(jù)軌跡時間及影響因素采取相應(yīng)的連續(xù)性干預(yù)措施，針對病人的特點進行個性化調(diào)整，從而提升治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。盡管本研究在高血壓病人服藥依從性的影響因素及軌跡分析方面取得了一定的進展，但依然存在局限性。本研究由于研究周期較長，導(dǎo)致40例病人的數(shù)據(jù)因失訪而缺失，可能對最終研究結(jié)論造成一定程度的偏差，在未來的研究中應(yīng)采取更為嚴格的隨訪措施，以減少失訪率，提高研究的準確性和可靠性，或考慮采用其他統(tǒng)計方法來處理失訪數(shù)據(jù)，以期獲得更為穩(wěn)健的研究結(jié)論。

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