糖尿病足非截肢(趾)病人出院準備服務(wù)需求的質(zhì)性研究

Keywordsdiabetic foot; non-amputated（toe）; discharge preparation services; qualitative study; nursing

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病病人死亡和致殘的嚴重并發(fā)癥之一，主要由于糖尿病引發(fā)的下肢神經(jīng)病變和（或）外周動脈病變導致足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞[1]。現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)的重大公共健康問題[2]。據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病病人糖尿病足發(fā)病率約為 27% ，足部潰瘍愈合病人在出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達 40% ，截肢率超過 52% ，且5年病死率約為30.5%^[3-4] 。雖然糖尿病足非截肢（趾）病人避免了截肢（趾）帶來的肢體缺損，但在出院時傷口尚未完全愈合，普遍存在專業(yè)化健康指導需求，尤其在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)突然中斷、自我護理能力不足及相關(guān)疾病知識缺乏時[5]，會面臨復(fù)雜的護理需求和長期的健康管理挑戰(zhàn)。因此，為保證病人出院后安全及快速康復(fù)，從而回歸社會，個性化出院準備服務(wù)（dischargepreparationservices，DPS）顯得尤為重要。出院準備服務(wù)是指醫(yī)護人員基于病人臨床評估并結(jié)合心理、生理和社會背景制訂的個性化照護計劃，以增強病人出院后的康復(fù)能力和生活質(zhì)量[6]。目前，國內(nèi)外缺乏糖尿病足非截肢（趾）病人出院準備服務(wù)需求的相關(guān)研究，本研究旨在通過質(zhì)性研究方法深入探討糖尿病足非截肢（趾）病人的出院準備服務(wù)需求。通過了解病人的實際需求，以期為臨床護理實踐提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

T 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2024年2月一5月江蘇省某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的14例糖尿病足病人為研究對象。納人標準：1）糖尿病足的診斷符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足診斷標準，Wagner分級為 1～5 級；2）年齡 ?18 歲；3）認知正常，具有良好的溝通能力;4）簽署知情同意書。排除標準：1）合并惡性腫瘤、嚴重糖尿病合并癥者；2）由于其他原因所致的周圍神經(jīng)病變和下肢動脈病變者。本研究遵循最大差異化抽樣原則，選擇不同年齡、性別、文化程度、職業(yè)類別、糖尿病足分級的病人納入研究，樣本量以訪談信息達到飽和為準。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[倫理審批號：（2024）科第060號]。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱

依據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻，圍繞身體功能、心理應(yīng)對能力、院外獲得社會支持程度及院外獲得信息和知識能力4個方面擬定初步的訪談提綱，征求專家小組（1名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、3名糖尿病專科護士、1名足病治療師、1名傷口造口專科護士）意見對提綱進行修改，并對3例病人進行預(yù)訪談，預(yù)訪談結(jié)果不納入最終訪談結(jié)果，僅作為修訂參考，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果調(diào)整并確定最終的訪談提綱。具體如下：1）您對糖尿病足有哪些了解？2）您可以談一下當前身體狀況、足部傷口感覺以及疾病對生活、工作、社交的影響和心理感受嗎？3）您出院后能通過哪些途徑獲取您想要的信息？4）您認為出院后可能存在哪些困難？您希望獲得哪些幫助？由誰提供幫助？5）您認為我們的出院管理工作對您有哪些幫助？哪方面還需改進？

1.2.2 資料收集方法

遵循知情同意的原則，在訪談前向病人充分溝通此次訪談的背景和目的，獲得訪談對象同意后簽署知情同意書。訪談過程中，根據(jù)訪談對象實際情況靈活、動態(tài)調(diào)整訪談提綱順序。在出院前1d進行訪談，每次訪談時間為 30～45min ，避開訪談對象進餐、午休、治療等時間段。對訪談內(nèi)容進行錄音，訪談時觀察并記錄訪談對象的神態(tài)、動作等非語言性資料，并做好筆記。對其闡述的觀點不給予評價，不做任何暗示，根據(jù)訪談對象的敘述適當追問，鼓勵其充分表達內(nèi)心的真實想法，以便獲得更多信息，最后向訪談對象詢問是否有其他觀點需要補充，待訪談對象無補充后結(jié)束訪談，對訪談對象的參與表示感謝。所有訪談資料嚴格保密。

1.2.3 資料分析方法

采用Nvivo12.0軟件及Colaizzi7步分析法8從訪談資料中提取主題并分析觀點。具體步驟為：1）詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；2）摘錄出與所研究對象相吻合的、有意義的陳述；3）從有意義的陳述中歸納和提煉意義；4）尋找有意義的共同概念或特征，形成主題、主題群、范疇；5）將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整表述；6）陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；7）將所得結(jié)果返回給被訪者，求證內(nèi)容的真實性。由2名研究者進行內(nèi)容分析，訪談?wù)咭呀邮苜|(zhì)性研究培訓，熟練掌握訪談技巧。所有訪談均由同1名研究者實施，以保證訪談過程的一致性。訪談結(jié)束后 24h 內(nèi)由訪談人員將錄音轉(zhuǎn)化為文本。由2名研究者獨立分析訪談資料，選擇舒適、安靜、空閑的示教室，以保護訪談對象的隱私，保證訪談效果。各自基于分析結(jié)果融入個人的理解與見解，最終共同整合并提煉核心主題。

2 結(jié)果

最終納人14例訪談對象，分別以 A{～N 編號，研究對象一般資料見表1。本研究最終將病人存在的出院準備服務(wù)需求歸納為5個主題，即疾病管理需求、改善情緒體驗需求、多源支持需求、渴望恢復(fù)正常重返社會需求和過渡期延續(xù)護理需求。

表1研究對象一般資料 ：n=14 1

2.1疾病管理需求

2.1.1 提高舒適度

許多受訪者因足部感染或下肢血管神經(jīng)病變，尤其在傷口清創(chuàng)和換藥過程中體驗到不同程度的疼痛。病人普遍表示疼痛不僅影響日常生活，還嚴重干擾其睡眠質(zhì)量，期望在換藥時能通過有效措施減輕疼痛。N：“腳太疼了，換藥更疼，我現(xiàn)在一看到你們來換藥就害怕，但是又不能不換藥，換藥的時候能不能叫醫(yī)生輕一點”。部分受訪者對傷口包扎方式表示不滿，認為包扎過于厚重，影響了日常生活的舒適性，且不便于活動，希望能夠通過調(diào)整包扎方式提高足部的舒適感，從而增加活動能力。C：“給我包得像粽子一樣，能少纏幾圈嗎，還老是松掉，害得我腳都不敢動”。

2.1.2 疾病感知及應(yīng)對

部分受訪者對其發(fā)生的危險因素認知不足，包括糖尿病足的預(yù)防、創(chuàng)面處理等不知曉，存在較高的再復(fù)發(fā)率，部分病人有快速識別、有效感知及正確應(yīng)對傷口的需求。E：“我天天在工地干活，也沒覺得哪里痛啊，就是后來腳特別臭，一看發(fā)現(xiàn)腳底爛了個大洞，家里人怪我干活不小心，那我以后要怎么預(yù)防這種情況啊”。F：“我以前腳破了很快就長好了，這次我看到腳上長了水皰，也沒當回事，沒想到過幾天就爛成這樣了，那之后再有水皰，我要怎么處理啊”。H：“我腳底疼，以前我也有過，就是雞眼的地方走路就疼，我自己貼了雞眼膏，后來走路越來越痛，雞眼的地方也老長不好，到了你們這邊一看，才知道是糖尿病足，那我以后腳再長雞眼該怎么辦啊”。

2.1.3 信息資源獲取

部分受訪者疾病獲取的知識有限，來源不一，多源于家屬、親戚或網(wǎng)絡(luò)，他們獲取的信息可能基于個人經(jīng)驗、傳聞或誤解，缺乏科學性和準確性。這樣的信息會導致受訪者對疾病的理解產(chǎn)生偏差，甚至可能影響他們的健康決策和行為，這些受訪者存在獲取具有科學性和準確性的疾病信息的需求。A：“現(xiàn)在我開始打胰島素了，醫(yī)生說打胰島素對我病情好，但我兒子說打胰島素會依賴，而且平時在家也沒人給我打，我回去有點不想打（胰島素），但又不知道該聽誰的”。I：“在醫(yī)院的時候，護士讓我盡量少走動，但是鄰居來看我說，人能動還是要多動動，一直躺在床上不動不好，我不知道回去后怎樣才好”。K：“我看抖音上有好多說中藥膏貼，聽說華糖貼對糖尿病足很有效，不知道到底有沒有用”。

2.1.4有效血糖管理

控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病足的關(guān)鍵措施。但訪談結(jié)果顯示，部分受訪者未充分重視血糖控制的重要性，且缺乏有效的管理策略，在飲食與營養(yǎng)、藥物知識、血糖監(jiān)測等方面存在明顯的需求。1）飲食與營養(yǎng)：血糖管理中，飲食管理是重要環(huán)節(jié)，也是挑戰(zhàn)。雖部分受訪者對飲食控制有所了解，但飲食知識不全面或自控力差，需要進一步系統(tǒng)的飲食知識教育。B：“我知道糖尿病病人不能吃甜的，別的我就正常吃，這樣可以嗎”。D：“我就是控制不住嘴，住院時有你們管著我還能控制，但一回家就忍不住，你們有什么好的辦法讓我既能吃得飽，血糖又不高嗎”。部分病人表現(xiàn)出對營養(yǎng)補充的矛盾心理，盡管他們意識到營養(yǎng)對傷口愈合的重要性，但也擔心營養(yǎng)攝入會導致血糖升高，對其他方面的健康狀況產(chǎn)生影響。J：“我腎功能不好，我平時都不吃豆制品，醫(yī)生說傷口愈合需要增加蛋白質(zhì)，我也不知道該吃什么，吃多了又怕影響腎功能和血糖，我該怎么辦呢”。2）藥物知識欠缺：部分受訪者對降糖藥物的使用存在困惑和不當行為。D：“我每次注射完胰島素會用乙醇消毒針頭，那個針打得痛了再換新的，你們護士告訴我這樣不可以，但我也沒打出硬塊出來啊，有什么不可以的”。M：“我每天早上要吃七八種藥，我都分不清哪個是降糖藥，哪個要飯前或飯后吃，你們有什么方法能讓我搞清楚這些藥啥時候吃嗎”。3）血糖監(jiān)測：部分受訪者對血糖監(jiān)測的重要性認知不足，甚至不會使用血糖儀。A：“我沒有血糖儀，偶爾去藥店測，現(xiàn)在住院時你們天天測，手指都扎得沒地方下針了，為什么要測這么多次”。C：“我自己不會測，平時兒子周末回來的時候幫我測一下，我自己學不會，又不敢下手，按照你們說的頻率我怎么做得到啊”。

2.2改善情緒體驗需求

由于糖尿病足傷口潰爛所散發(fā)的惡臭，使受訪者陷入尷尬與不安的情緒之中。因此，產(chǎn)生了強烈的病恥感，部分受訪者想要改變自卑情緒。M：“我的腳特別臭，那股臭味整個病房里都是，別人不想和我住一個房間，我自己都覺得不好意思，你們能不能把我調(diào)到單人房，這樣就不會有其他病人嫌棄我了”。還有部分受訪者由于疾病預(yù)后不確定、生活質(zhì)量下降以及經(jīng)濟壓力等因素，感受到極大的心理負擔，渴望改變現(xiàn)狀。F：“我最近心理壓力特別大，又不知道能和誰講，也不知道怎么緩解”。G：“我后悔死了，早知道早點來看了，我以為這個腳過幾天就會好，沒想到現(xiàn)在這么嚴重，我現(xiàn)在希望不要截肢，不能成為家里的累贅”。

2.3 多源支持需求

1）醫(yī)護支持性溝通：病人在面對足部傷口未見明顯改善時，無法得到更加明確和有效的治療方案，希望醫(yī)護人員能夠詳細解釋治療過程和預(yù)期效果。G：“我覺得我的責任護士不知道我腳的情況，都讓我去問醫(yī)生，醫(yī)生也只是大概交代幾句，我明天要出院了，這個腳可以出院了嗎？出院之后我有問題應(yīng)該和誰聯(lián)系呢”。2）家庭的支持與理解：部分受訪者存在孤獨感和無力感，渴望得到親友的生活照顧和情感支持。D：“我女兒總怪我血糖控制不好，又說出院后沒空陪我換藥，我也不希望變成這個樣子啊，我希望女兒能多理解我，換藥的時候也可以送我過來”。C：“我平時和老伴住一起，子女也都忙，現(xiàn)在我腳不方便，老伴年紀也大了，不能照顧我，還是說他們要把我送到養(yǎng)老院去，我其實還是挺想和小孩們住一起的”。

2.4渴望恢復(fù)正常及重返社會需求

部分受訪者是家庭的主要經(jīng)濟支柱，他們期望身體康復(fù)后能夠重返工作崗位，恢復(fù)在社會和家庭中的角色。K：“家里全靠我工作賺錢，身體好了之后還想去上班”。

2.5過渡期延續(xù)護理需求

病人期待醫(yī)護人員能主動關(guān)心并提供后續(xù)的跟蹤服務(wù)，以便在出院后出現(xiàn)任何癥狀時，能迅速得到專業(yè)且及時的指導與幫助，以協(xié)助解決當前所面臨的健康問題。K：“我感覺出院后傷口還是有很多問題，如果我有問題要怎么問你們，你們會定期打電話給我嗎”。當前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生院醫(yī)療資源匱乏，難以滿足病人出院后傷口換藥等康復(fù)需求，受訪者普遍渴望獲得延續(xù)性服務(wù)，包括社區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療支持和上門換藥服務(wù)。B：“我偏癱了，行動不便，上、下樓都要他們推輪椅或扶我，來醫(yī)院換藥也不方便，到醫(yī)院還要排好長的隊，家里人為了我換1次藥要請1d的假，你們能不能提供上門換藥的服務(wù)啊”。E：“醫(yī)生和護士很關(guān)心我的傷口，讓我出院后堅持換藥，但我家離得遠，我也不知道家門口哪里可以換藥，你們能告訴我哪些社區(qū)或醫(yī)院可以換藥嗎”。

3 討論

3.1重視糖尿病足病人的生理性不適體驗，完善個體化、針對性的癥狀管理策略

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷口清創(chuàng)與換藥時的疼痛、惡臭以及包扎帶來的身心負擔往往會影響病人的日常生活。目前，糖尿病足疼痛管理主要依賴藥物治療，缺乏綜合性、個體化的管理策略。足部減壓是糖尿病足非截肢（趾）病人臨床管理的重要部分。有研究顯示，有效使用足部減壓裝置有助于促進足潰瘍愈合[3.9]，建議指導病人選擇合適的減壓支具，并教會其在出院后正確使用。更有研究表明，采用芒硝與鹽酸利多卡因濕敷以及 37^°C 的生理鹽水清洗傷口，能有效減輕疼痛，并減少換藥頻次，加速傷口愈合[10-11]。在傷口包扎方面，建議根據(jù)病人的傷口類型、身體狀況及個人需求，定制個性化的敷料和包扎方案，可以選用物美價廉且符合傷口需求的敷料，如藻酸鹽敷料、凡士林紗布等。同時，結(jié)合病人出院服務(wù)需求，將藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，制訂可行的傷口管理策略，并延續(xù)到病人出院后，幫助病人減輕疼痛。

3.2強化糖尿病足病人自我管理能力，優(yōu)化出院準備階段的健康教育策略

病人對糖尿病足早期癥狀識別能力不足是影響其康復(fù)效果的關(guān)鍵因素[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受訪者缺乏糖尿病足癥狀識別及自我護理知識，在出院前未能獲得充分的康復(fù)指導，對血糖管理重要性認識不足，且信息獲取途徑單一，缺乏科學性及準確性，導致疾病管理不當，還導致在癥狀出現(xiàn)時無法采取適當措施，延誤就醫(yī)時機。建議在病人人院后 24h 內(nèi)盡快開展出院準備服務(wù)[14-15]，組建多學科診療團隊（MDT）教育團隊，依據(jù)病人年齡、創(chuàng)面情況、身體功能及心理狀態(tài)等為病人制訂個案管理手冊及個性化多樣性的健康教育方案，如采用回授法結(jié)合多媒體教育[16]、并發(fā)癥體驗教育[17]及看圖對話工具[18]等對糖尿病足病人進行自我管理教育，內(nèi)容應(yīng)涉及用藥指導、血糖管理、膳食計劃的制訂、運動方案、足部護理及創(chuàng)面處理等，鼓勵病人主動融人治療過程，提升其自我保護意識，指導病人掌握識別糖尿病足潰瘍風險因素的方法，積極參與足部自我照護、自我監(jiān)測及癥狀上報。在過渡階段，建議建立以醫(yī)院為主導的醫(yī)護院外信息化交流平臺，聯(lián)合二維碼健康宣教及公眾號直播等手段為病人提供持續(xù)性專業(yè)信息支持，讓健康教育更加便捷、高效，使病人在院外也能獲得細致關(guān)懷與精準解答。目前，在防止糖尿病足復(fù)發(fā)方面，單一健康教育方法的成效并不明顯，且信息化平臺不完善，需要探索更為高效的教育策略，并與其他預(yù)防措施相結(jié)合，以確保病人能夠欣然接受并持續(xù)遵循，順利從院內(nèi)過渡到院外。

3.3醫(yī)院-家庭-社會一體化支持，滿足糖尿病足病人心理狀態(tài)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病人面臨多重問題，如疾病預(yù)后不明、身體受限、生活質(zhì)量下降等，常伴焦慮、抑郁等負性情緒，心理痛苦高。糖尿病足病人抑郁發(fā)生率是糖尿病病人的2倍，嚴重影響其康復(fù)及病情進展[19-20]。早期給予支持性心理治療能緩解糖尿病足病人負面情緒，提升自護能力[21]。因此，從醫(yī)院層面，醫(yī)護人員需全程關(guān)注糖尿病足病人心理健康，在治療過程中做好積極溝通，持續(xù)評估心理狀態(tài)，可以運用正念認知療法[22]、敘事心理護理[23]等心理干預(yù)手段減輕病人心理負擔。糖尿病足病人需長期接受疾病相關(guān)的治療與精心護理，而家庭與社會構(gòu)成了他們獲取必需信息、照護技能及情感慰藉的關(guān)鍵支撐體系[24]。應(yīng)重視評估病人的家庭社會支持，鼓勵家屬共同參與病情管理，并提供情感與經(jīng)濟支持。利用醫(yī)聯(lián)體與護聯(lián)體的聯(lián)動機制，聯(lián)結(jié)三級甲等醫(yī)院與基層醫(yī)院的力量，攜手合作，共同承擔起推廣糖尿病足知識的重任。通過構(gòu)建密集的宣傳網(wǎng)絡(luò)，增強公眾對這一領(lǐng)域的認識。同時，呼呼各用人單位展現(xiàn)其人文關(guān)懷的一面，為糖尿病足病人營造一個充滿理解與支持的職場環(huán)境，幫助他們重建自信，順利回歸社會生活。

3.4構(gòu)建可行的延續(xù)醫(yī)療服務(wù)體系，提供專業(yè)性的服務(wù)支持

糖尿病足病人在住院期間通常能夠獲得高質(zhì)量的護理服務(wù)，但在出院之后，護理干預(yù)往往會出現(xiàn)明顯的中斷[25]，延續(xù)性護理模式的應(yīng)用可有效減少糖尿病足的復(fù)發(fā)率，并提升病人的生活質(zhì)量[26]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人出院后對傷口護理及定期隨訪有迫切需求，他們渴望獲得持續(xù)的醫(yī)療關(guān)懷與專業(yè)指導，以預(yù)防并發(fā)癥，降低糖尿病足復(fù)發(fā)風險。建議組建專業(yè)的延續(xù)性護理團隊，在過渡期提供聯(lián)絡(luò)和支持，依據(jù)病人個體狀況、傷口愈合進度及生活環(huán)境量身定制延續(xù)性護理計劃。同時，借助信息化手段，如微信、電話回訪[2]及“互聯(lián)網(wǎng) + \"互動式護理平臺[28]、手機應(yīng)用程序等實現(xiàn)病人出院后的無縫跟蹤與指導。此外，政府、醫(yī)療機構(gòu)及社會各界應(yīng)共同努力，加強基層醫(yī)療體系建設(shè)，完善醫(yī)保政策，推動醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，并優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，鼓勵病人按需分級就醫(yī)[29]。社區(qū)醫(yī)院可以采用定期免費篩查、舉辦講座等形式提升病人認知，并推廣上門服務(wù)，特別是為農(nóng)村行動不便的病人提供便利，確保病人在社區(qū)就能獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，從而提升治療體驗，改善生活質(zhì)量，降低糖尿病足的復(fù)發(fā)與再住院率。

4小結(jié)

本研究采用現(xiàn)象學研究方法探討了糖尿病足非截肢（趾）病人的出院準備服務(wù)在癥狀管理、改善情緒體驗、多源支持、渴望恢復(fù)正常重返社會、過渡期延續(xù)護理等方面存在較大需求。未來的護理實踐應(yīng)重視糖尿病足病人的生理性不適體驗，提供多元化健康教育策略，強化糖尿病足病人自我管理能力，給予醫(yī)院-家庭社會一體化心理支持，探尋并構(gòu)建可行的延續(xù)醫(yī)療服務(wù)體系，從而給病人提供個體化、針對性的管理策略，構(gòu)建完善的出院準備服務(wù)方案，幫助病人提高自我管理能力，減輕心理負擔，促進其疾病康復(fù)和重返社會。

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