基于i-PARIHS模式的早期活動循證實踐方案在腦卒中病人中的應用

Keywordsstroke; early mobilization; evidence-base nursing practice;i-PARIHS model; nursing

腦卒中病人早期活動是疾病康復的核心內(nèi)容[1]早期活動是腦卒中發(fā)生后由護士或理療師等團隊實施的有一定頻率的離床活動，包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立、行走等，不包括在床上進行的活動[2-3]。早期活動可促進腦卒中病人神經(jīng)功能恢復，改善日常生活活動能力，減輕腦卒中后疲勞和負性情緒，降低臥床和偏癱的相關(guān)并發(fā)癥，且不增加病死率和跌倒不良事件發(fā)生率[4-9]。目前，已有腦卒中早期活動、肢體功能鍛煉、運動康復等相關(guān)證據(jù)[10-12]。然而，腦卒中后早期活動的臨床實施并不樂觀，在活動時機、頻率、強度、活動量評估方面欠具體化，且評價結(jié)局指標不統(tǒng)一，實施率偏低[1，13-16]。知識轉(zhuǎn)化和循證護理實踐模式相結(jié)合是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化科學性和有效性的保證，能規(guī)范、系統(tǒng)地指導實踐者將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床變革措施[17]。前期，本研究團隊以復旦大學JoannaBriggsInstitute（JBI）循證護理合作中心修訂的基于i-PARIHS模式的臨床實踐指南轉(zhuǎn)化和應用路徑圖為依據(jù)，從證據(jù)革新、組織內(nèi)外部環(huán)境、實施人員3個層面構(gòu)建了本土化的腦卒中早期活動臨床實踐方案[12]。本研究旨在將方案進行臨床實踐并評價其應用效果，以提升腦率中病人早期活動的科學性和規(guī)范性，為指南中高質(zhì)量證據(jù)的臨床推廣提供實踐模板，以最終實現(xiàn)神經(jīng)科臨床護理質(zhì)量的提升。

1 資料與方法

1.1構(gòu)建循證實踐方案

本研究證據(jù)革新來源為2015—2021年的7篇腦卒中臨床實踐指南，通過系統(tǒng)檢索、篩選、評價，提取出20條最佳證據(jù)，將其整合為組織團隊、早期活動準備度評估、首次活動時機、活動內(nèi)容、健康教育5個方面。通過德爾菲法建立臨床審查表，審查方法包括現(xiàn)場觀察、詢問病人、詢問照顧者、詢問護士、查看記錄（見表1）。參照指南轉(zhuǎn)化動態(tài)路徑圖的步驟，按照PDSA循環(huán)［計劃（plan）執(zhí)行（do）、學習（study）、行動（action）]，通過預試驗和專家會議法確定實踐方案，在原有工作流程上進行革新，制定腦卒中病人早期活動實施流程圖，見圖1。強調(diào)醫(yī)-護-康團隊的規(guī)范系統(tǒng)評估，制定個性化的活動計劃，落實團隊的職責分工，定時反饋和針對性改善等[12]

表1腦卒中病人早期活動臨床審查指標

圖1腦卒中病人早期活動實施流程圖

1.2實施循證實踐方案

1.2.1 實踐對象

采用類試驗研究設計，研究對象為深圳市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病區(qū)的腦卒中病人、護士。按照時間分組，對照組為2022年5月一11月入院的病人，58例；試驗組為2023年3月一9月入院的病人，60例。病人納入標準：1）年齡 ?18 歲；2）符合腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT或核磁共振（MRI證實，有神經(jīng)科醫(yī)生明確診斷，且在腦卒中發(fā)生 24h 入院，包括首發(fā)或再發(fā)；3）能進行溝通交流；4）神經(jīng)功能缺損，即NIHSS評分為 4～lt;16 分或 mRS?2 分；5）生命體征穩(wěn)定，收縮壓為 90～160mmHg ，舒張壓為 60～100 mmHg ，心率為 60～100/min ，血氧飽和度 595% ，體溫為 36～lt;38.5^°C;6） 簽署知情同意書。排除標準：1）

合并手術(shù)并發(fā)癥、顱內(nèi)感染、惡性腫瘤、傳染性疾病、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心臟衰竭、呼吸衰竭及其他嚴重全身系統(tǒng)性疾病等；2）妊娠病人；3）有影響活動的疾病，如骨折、成骨不全等。護士納入標準：專科工作半年以上，經(jīng)過系統(tǒng)的早期活動相關(guān)培訓，自愿參加。最終納人50名護士進行審查。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核[編號：倫[2021]241]。

1.2.2 組織及流程變革

本研究在神經(jīng)醫(yī)學中心的神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科病區(qū)進行。接受者包括腦卒中病人和實施者，病人接受早期活動干預；實施者包括醫(yī)生、專科護士、治療師、責任護士、護理員，負責實施早期活動循證實踐方案，實施者還包括病人的照顧者，主要是教育并指導照顧者參與輔助活動。組織環(huán)境包括現(xiàn)場環(huán)境、組織結(jié)構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境。病房環(huán)境設施、設備適宜早期活動，科室已建立早期活動的流程制度指引、不良事件風險預警、護理文書記錄、健康教育手冊等，以及良好的循證護理文化基礎(chǔ)。外部環(huán)境方面醫(yī)院鼓勵和支持循證護理給予相應的外出培訓，院內(nèi)循證小組提供咨詢、指導等。

促進變革實施的措施包括：對醫(yī)護人員進行早期活動理論和技能培訓、循證相關(guān)課程的培訓；通過臨床質(zhì)量審查、專科質(zhì)量指標監(jiān)測和日常的質(zhì)量控制，建立良好的管理反饋系統(tǒng)并及時改進；通過視頻、手冊、廣播、座談等多種宣教方式對病人和照顧者進行早期活動的科普教育。方案應用前進行啟動會議，介紹循證實踐方案，傳播早期康復的理念，形成醫(yī)生、護士、康復治療師和護理員共同參與氛圍，并確定各方的職責，建立工作溝通群。主要措施如下：1）醫(yī)生評估病情后視情況第一時間轉(zhuǎn)介康復治療，治療師或康復專科護士及時評估，遵循循序漸進和個性化的原則，強調(diào)活動的時機、強度、瀕次和方式，給予個性化的活動計劃，實施記錄表放置在床頭，起到提醒病人和實施者的作用。2）突出康復專科護士的橋梁作用，作為專科醫(yī)生和康復醫(yī)生、治療師之間的聯(lián)絡者和協(xié)調(diào)者，參與醫(yī)護康一體化查房，將各方意見整合并統(tǒng)一實施。目前，科室共有6名康復專科護士，保證病人人院的 24～48h 內(nèi)有專科護士的評估和指導，發(fā)放跟練的健康教育視頻和手冊，責任護士和護理員幫助和監(jiān)督病人落實。3）臨床審查是查找標準和臨床實際差距的重要方法[18]，也是i-PARIHS模式指南轉(zhuǎn)化動態(tài)路徑的重要步驟。根據(jù)審查的結(jié)果找出早期活動促進因素和障礙因素，制定行動策略。4）離床坐立位是早期活動最常用的方式之一，容易落實和監(jiān)測，因此建立該項的專科質(zhì)量的過程指標，即腦卒中病人發(fā)病 24～48h 的坐立位實施率。要求責任護士將病人首次離床坐立位的情況記錄在護理記錄和護士交接班報告上，護士長或護理組長日常質(zhì)量控制時監(jiān)督坐立位實施情況，每月、每季度統(tǒng)計實施率。

1.2.3 教育培訓

根據(jù)實施人員不同的層級和職責給予相應的培訓，形式包括理論、技能和工作坊等。護士的基礎(chǔ)培訓內(nèi)容包括腦卒中相關(guān)理論知識、神經(jīng)功能評估、心理狀態(tài)、早期活動的循證證據(jù)、實施流程、早期活動的方式、日常生活活動能力訓練、風險評估和應急措施、助行器、移位機等設備操作以及循證護理的相關(guān)培訓。康復專科護士增加臨床審查和溝通技巧、組織管理的培訓。護理員主要進行扶抱技術(shù)、轉(zhuǎn)移技術(shù)等操作以及病人意外的應急處理培訓。對于照顧者主要通過圖文并茂的手冊和視頻進行講解和現(xiàn)場示范，并要求照顧者演示其掌握的情況，形成反饋。

1.3 效果評價

1.3.1 病人層面

1神經(jīng)功能：采用mRS評估病人的神經(jīng)功能恢復程度及殘疾程度[19]。該量表總分為0～5分， ?2 分為預后良好[20]。2）日常生活活動能力：采用BI測定病人的生活自理能力[21]。該量表廣泛應用于腦卒中病人的臨床試驗中。采用Likert5級評分法，總分為0～100分，分數(shù)越高表明病人的生活自理能力越好。3）住院時間：通過住院醫(yī)療系統(tǒng)獲取，根據(jù)病人辦理出入院的時間統(tǒng)計其住院天數(shù)。

1.3.2 護士層面

護士對腦卒中早期活動的理論知識水平：研究團隊在前期研究基礎(chǔ)上討論制定腦卒中早期活動相關(guān)測試問卷，選擇題共20個條目，判斷題共5個條目，總分為100分。包括基礎(chǔ)知識（32分）評估（8分）活動時機（8分）、活動方式及注意事項（28分）活動強度（4分）、日常生活活動（ADL）功能訓練（8分）不良事件及應急處理（8分）護士的角色和職責（4分）8個維度。

1.3.3 組織環(huán)境層面

1臨床審查指標依從率：經(jīng)德爾菲法建立的臨床審查指標包括5個一級條目、24個二級條目，選擇實施前后的各30例腦卒中病人進行審查。2名審查員對照審查條目進行審查，符合標準為“是”，不符合為“否”，并備注具體原因。總體依從率 （%）= [“是”的例數(shù)/（審查例數(shù) x 審查條目數(shù)） ]×100% 。2）專科質(zhì)量指標（過程指標）：腦卒中病人早期坐立位實施率 （%）= （發(fā)病 24～48h 內(nèi)實施坐立位訓練的腦卒中病人例數(shù)/同期所有適合坐立位訓練的腦卒中病人總數(shù)） x 100% 。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部資料整理統(tǒng)計后，經(jīng)2人核對輸人Excel，采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù) ± 標準差 表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料用頻數(shù)和百分比 （% ）表示，組間比較用 χ² 檢驗。檢驗水準 α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

表2腦卒中病人一般資料比較

2.2 兩組病人mRS評分和BI評分比較

兩組病人人院時的神經(jīng)功能 mRS 評分和BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （Pgt;0.05） ；出院3個月時，試驗組mRS評分改善優(yōu)于對照組 （Plt;0.05） ；出院1個月和3個月時，BI評分改善優(yōu)于對照組（ ?Plt;0.05） ，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。此外，試驗組住院時間（13.30±7.29）d] 較對照組[ （18.34±14.40）d] 短，差異有統(tǒng)計學意義（ t=-2.388 P=0.019） ；且兩組病人早期活動過程中均未發(fā)生跌倒和死亡的情況。

表3兩組病人循證實踐前后mRS評分和BI評分比較 單位：分

注：mRS評分， F_gfifi=3.709，P=0.057;F_gfifi=34.125，Plt;0.001;F_amp;⊥=4.700，P=0.013°0. BI評分 ，F(xiàn)_affsl=2.078，P=0.152;F_affsl= 61.843，Plt;0.001;F_☉Ξ=5.069，P=0.012， 。

2.3 護士層面評估結(jié)果

50名護士參與調(diào)查，均為女性，年齡24～48L 34.52±6.25） 歲，工作年限 1～30（13.20±6.68） 年。學歷：碩士研究生3名 （6% ，本科44名 88% ，專科3名 6% ）。職稱：副主任護師3名 6% ），主管護師21名（ 42% ，護師14名（ 28% ，護士12名 （24%） 。循證實踐后護士在總分以及活動時機、活動方式及注意事項、ADL功能訓練維度均有較顯著的提升（ ?Plt;0.05） ，見表4。

表4循證實踐前后護士腦卒中早期活動理論知識水平比較

2.4組織層面評估結(jié)果

臨床審查指標總體依從率從 61.11%（440/720） 提升到 89.58%（645/720） 。其中條目 3～ 條目6循證實踐前后均為 100% ，條目 1、7、9、11～24 依從率有顯著提高 （Plt;0.05） ，見表5。專科質(zhì)量指標從2023年起統(tǒng)計腦卒中病人早期坐立位訓練實施率，4個季度分別為72.1%.92.39%.89.23%.100.00% ，全年度為 81.22% 。

表5腦卒中病人早期活動臨床審查指標依從率比較

3 討論

3.1循證護理實踐可改善腦卒中病人的神經(jīng)功能、縮短住院時間

本研究結(jié)果顯示，循證實踐后病人出院3個月的mRs評分以及出院1個月和3個月的BI評分改善明顯，住院時間有所縮短，表明該循證實踐方案能夠促進腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復和日常生活活動能力的提升，同時減少住院時間，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，與黃友梅等[4-5，15]的研究結(jié)果相符。病人是證據(jù)的接受者，以往早期活動方式和強度主要為離床坐位、床椅轉(zhuǎn)移、站立、行走等[15.22]，證據(jù)推薦早期采取短時多次活動、個體化的訓練強度及增加針對性的肌肉力量訓練和感覺訓練。本研究中通過在早期活動實施記錄表，增加物理治療和作業(yè)治療的方式，如左右重心轉(zhuǎn)移、平衡訓練、直臂支撐、抗阻訓練、模擬飲水、洗漱等，并制定個性化的活動頻率和強度，讓病人和照顧者在實施記錄表中打卡，及時給予肯定和鼓勵，提高其參與度和興趣，從而提高病人的康復效率。同時，強調(diào)活動前評估和活動過程的監(jiān)測，確保病人在活動中的安全，本研究未發(fā)生跌倒、再次出血等不良事件。

3.2循證實踐有助于提高護士專業(yè)水平

本研究結(jié)果顯示，護士對于腦卒中早期活動的整體理論知識水平和專業(yè)技能均有所提升，表明通過系統(tǒng)的培訓能夠有效提高護士對循證知識的理解和應用能力。康復專科護士在循證實踐項目中扮演了重要的角色，不僅是項目的實踐者，還是觀察者、聯(lián)絡者、協(xié)調(diào)者和監(jiān)督管理者。康復專科護士將方案的實施情況及時與多學科團隊成員進行溝通和反饋協(xié)調(diào)，并采取積極的改善措施以確保病人得到最佳的康復護理[23]如專科護士發(fā)現(xiàn)病人情緒低落、不愿意活動，可能存在抑郁情況，及時進行心理評估讓病人得到相應的干預。康復治療師和康復專科護士每日至少指導病人1次，責任護士接觸病人時間最長，其帶領(lǐng)護理員幫助和監(jiān)督病人落實活動的頻次和強度。循證實踐不僅促進了護士對循證知識的學習和專業(yè)技能的拓展，還加強了多學科團隊的合作，營造了全員參與循證實踐的良好氛圍。通過將循證知識融入日常護理工作，護士能夠為病人提供更加科學、專業(yè)的護理。

3.3循證護理實踐應植入質(zhì)量管理系統(tǒng)

在組織環(huán)境層面，早期活動臨床審查被列入科室護理質(zhì)量管理常規(guī)項目之一，每年定時執(zhí)行，保證循證證據(jù)在臨床持續(xù)應用。臨床審查條目根據(jù)證據(jù)制定，轉(zhuǎn)化成可操作、易于理解和執(zhí)行的標準，讓專科護士參與到臨床審查中，從臨床實踐和管理的角度發(fā)現(xiàn)潛在問題并改進。臨床審查中評估病人病情（條目 3～ 條目6）的依從率應用前后均為 100% ，說明臨床評估扎實，這是循證實踐的有利基礎(chǔ)。在評估接受者對早期活動的接受程度和知曉活動終止或降低的標準（條目7和條目9）依從率明顯提高，接受者是i-PARIHS模式螺旋結(jié)構(gòu)的第2環(huán)，重視接受者的評估、做好充分的溝通教育是提高依從率的有效方法。活動時機（條目11）和活動強度（條目19和條目20）以及活動方式（條目12～ 條目18）的依從率提高，說明通過系統(tǒng)培訓、流程變革和項目管理，可以將證據(jù)有效轉(zhuǎn)化為臨床實踐。健康教育相關(guān)條目（條目21～條目24的依從率也有明顯改善，表明病人和照顧者通過反復的教育和反饋，知曉早期活動的重要性，并掌握主要活動內(nèi)容，體現(xiàn)出專科護士和責任護士日常執(zhí)行監(jiān)督的重要作用。將腦卒中病人早期坐立位訓練的實施率作為專科質(zhì)量指標進行監(jiān)測，促進早期活動時機的落實，但在活動方式和強度等方面缺乏具體體現(xiàn)，可作為過程指標進行監(jiān)測，以優(yōu)化早期活動的實施。將臨床審查和專科質(zhì)量指標相結(jié)合，將早期活動的變革植入到質(zhì)量管理系統(tǒng)中，實現(xiàn)組織環(huán)境層面的持續(xù)改進。

3.4 循證轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素

基于指南的高質(zhì)量證據(jù)是本次變革的核心。讓所有接受者均理解、接受并規(guī)范地進行循證實踐，是長期、反復、動態(tài)提升的過程。良好的組織內(nèi)外部環(huán)境是循證實踐的必備條件，通過臨床審查監(jiān)督執(zhí)行情況，找出障礙因素進行PDSA循環(huán)改進。在循證實踐中，促進者起到重要推動作用，促進者通過監(jiān)控、反饋、提醒、改善組織環(huán)境等促使實踐過程順利開展[24]。本次研究者是促進者和領(lǐng)導者，帶領(lǐng)團隊成員共同討論新出現(xiàn)的障礙因素，讓臨床護士參與決策過程，采取多樣化的行動策略解決問題。研究中同時優(yōu)化護理記錄系統(tǒng)，增加基于證據(jù)的護理計劃和措施，護士可以直接查看并導入護理記錄中，以作為實踐的指導。為了進一步鞏固循證實踐的效果，研究者積極爭取資源激勵成員，給予相關(guān)的循證培訓、申報質(zhì)量改善項目比賽、專利等，并及時將病人的滿意度和改善結(jié)果進行反饋，增強團隊的信心[25]。讓護士在循證實踐過程中提升專業(yè)價值感，鞏固和增強循證氛圍，支持循證護理實踐的長期可持續(xù)性。

3.5 研究的局限與不足

本研究中，病人在出院1個月時的mRS評分循證實踐前后差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關(guān)。臨床審查指標依從率未能達到 100% ，這可能與當時的工作場景（如急診、搶救）和護士人力不足，以及病人和照顧者的意愿有關(guān)。未來需要進一步優(yōu)化流程，提高各方的參與度和依從性。

4小結(jié)

本研究基于i-PARIHS模式將腦卒中病人早期活動循證實踐方案進行臨床轉(zhuǎn)化應用，提升了腦卒中病人早期活動的科學性和規(guī)范性，促進病人神經(jīng)功能康復，提高自理能力，進而提升病人的生活質(zhì)量。科室逐步形成良好的循證實踐氛圍，并將循證實踐結(jié)果植人護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)的升級和優(yōu)化。本循證實踐可為指南中高質(zhì)量證據(jù)的臨床推廣提供實踐模板，以最終實現(xiàn)神經(jīng)科臨床護理質(zhì)量的提升。

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