丹歸祛瘀丸聯合針刺治療子宮腺肌病的療效觀察

子宮腺肌病（adenomyosis，ADS）是一種常見的婦科疾病，發病率逐年上升，主要由子宮內膜腺體及間質在子宮肌層生長引起，與子宮增大、月經量增加、盆腔疼痛和不孕有關[1。ADS臨床有時表現為較大的結節（局灶性ADS）或囊腫（囊性腺肌瘤），好發于30＼～40歲的女性，其患病率為 20%～35% ，在不孕和慢性盆腔疼痛的女性中甚至更高[2-3]。目前臨床治療ADS以藥物或手術治療為主，其中藥物治療通常作為有效的姑息治療策略，但有卵巢儲備功能受損、陰道不規則出血和不孕等不良反應[4]。子宮切除術是目前唯一的確定性治療方法，但通常會對育齡期患者造成生理和心理創傷[5]。此外，保留子宮的手術存在病變切除困難和易復發的問題，因此尋找保守的治療方法至關重要。中醫在治療ADS方面積累了較多臨床經驗。針刺治療作為中醫的外治方法之一，具有促進氣血循環、疏通經絡、活血化瘀、消腫止痛的作用，但針刺穴位常達不到規范，導致治療效果不確切。丹歸祛瘀丸由當歸、牡丹皮、赤芍等多種中藥材組成，具有調經止痛、行氣破血、清熱涼血、活血化瘀的功效。針刺聯合丹歸祛瘀丸對改善子宮肌瘤臨床癥狀具有一定療效[7]。研究發現，ADS患者血清中血管內皮生長因子（VEGF）水平高于健康者，推測VEGF水平在ADS病情進展中發揮重要作用[8]。糖類抗原（CA）199、CA125水平在ADS患者中呈現高表達[9]，推測二者與ADS發生、發展相關。目前，臨床關于丹歸祛瘀丸聯合針刺對ADS療效的相關研究有限，基于此，本研究探究其療效及對血清VEGF、CA199、CA125水平的影響，以期為ADS的臨床治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象前瞻性選取2020年8月—2022年11月于河北省婦科門診收治的120例ADS患者為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組（60例）和治療組（60例）。對照組年齡 25～50 歲，平均（ 33.23±7.31 歲，病程1＼～5年，平均（ 年；治療組年齡25＼～49歲，平均（32.07±7.42） 歲，病程1＼～5年，平均 （3.25±1.11） 年。2組年齡、病程差異無統計學意義（t分別為0.868、0.257，均 Pgt; 0.05）。納入標準：（1）符合中醫相關ADS的診斷標準[10]，并經B超檢查確診;（2）屬中醫氣滯血瘀癥[11]。排除標準：（1）有心血管疾病等慢性病；（2）精神類疾病；（3）孕婦、哺乳期女性；（4）急性盆腔炎性疾病；（5）肝腎功能異常；（6）對丹歸祛瘀丸過敏。本研究中的患者了解研究全過程，且簽署知情同意書。本研究經過河北省倫理委員會批準（CZX2023-KY-084）。

1.2治療方法對照組給予針刺治療：取百會、氣海、中極、關元、足三里、三陰交、地機、血海、水道、行間、合谷等穴位，于每個穴位處仔細消毒，完成消毒后快速進針（華佗牌針灸針），三陰交與足三里行補法，其余穴位行瀉法，進針時捻轉不提插，留針 25～30min，3d1 次，總治療操作時間約 5h 治療組在對照組基礎上給予丹歸祛癡丸（河北省院內自制，冀藥制字：ZJZ201532，50g/瓶）治療。藥方組成：當歸、牡丹皮各 15g ，赤芍、浙貝母各 12g ，海藻、青皮各10g ，三棱、莪術、荔枝核各 20g ，穿山甲、牡蠣各 9g ，按等效劑量分裝成膠囊，于月經干凈的第1天開始口服， .6g/ 次，3次/d。在經期時停止治療，2組均連續治療6個月。

1.3療效判定對痛經、經期延長和經量多按照嚴重程度進行評分[10]：無為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。三個方面總評分相加為治療前、后積分。療效指數 （治療前積分-治療后積分）/治療前積分 ?×100% 。顯效：患者經期、經量基本恢復正常，痛經基本消失及療效指數 ≥70% ；有效：經期、經量、痛經情況有所改善及 30% lt;療效指數 lt;70% ；無效：經期、經量、痛經情況未改善及療效指數 lt;30% 。總有效率 （顯效例數 ⁺ 有效例數）/總例數 ×100% ○

1.4觀察指標

1.4.1疼痛程度和中醫癥候積分評估采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分對患者治療前及治療6個月的痛經程度進行評估，患者以個人痛經時疼痛感受為依據，在疼痛程度量尺上做出相應標記表示疼痛程度，醫師團隊根據標記量尺刻度進行評分，總分為10分，分值越高表明痛經越嚴重[12]。中醫癥候積分依據《中藥新藥治療痛經的臨床指導原則》對痛經的主、次癥進行評估， lt;10 分為輕度痛經，10分 ?curlyeq 中度痛經 lt; 18分， ?18 分為重度痛經[13]。

1.4.2子宮體積及月經量、月經周期評估于患者入組當日、治療6個月（避免經期）后，利用彩超測量子宮3條徑線（長徑、前后徑、橫徑），計算子宮體積 （cm³）=0.523× 長徑 × 前后徑 × 橫徑；月經量通過患者采用月經杯量化收集評估，月經周期患者自行記錄。

1.4.3血清VEGF、CA199、CA125水平檢測治療前和治療后6個月，抽取2組空腹靜脈血 5mL ，離心，分離血清，利用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測VEGF、CA199、CA125水平。人VEGFELISA試劑盒購自杭州聯科生物技術有限公司，人CA199ELISA試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司，人CA125ELISA試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司。

1.4.4不良反應觀察并記錄2組患者在治療過程中出現的不良反應，包括胃腸道反應、頭痛、乳房疼痛。

1.4.5復發情況記錄2組停藥6個月后痛經情況、月經量、子宮內膜厚度。復發率 [痛經例數 + 經量過大（單次月經總失血量 ?80mL ，采用月經杯量化收集）例數 + 子宮內膜增厚（分泌期 gt;16mm 或持續增厚無周期性變化）例數]/總例數 ?× 100% 。

1.5統計學方法采用SPSS25.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較行獨立樣本 Φ_t 檢驗，組內比較行配對樣本 χ_t 檢驗；非正態分布的計量資料用M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較行Mann-Whitney U 檢驗，組內比較行Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.12組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組 （Plt;0.05） ，見表1。

2.22組疼痛VAS評分、中醫癥候積分比較治療后，2組疼痛VAS評分及中醫癥候積分均較治療前降低，且治療組較對照組更低（ （Plt;0.05） ，見表2。

2.32組月經量、月經周期、子宮體積比較治療后，2組月經量、子宮體積較治療前明顯減少，且治療組較對照組更少 （Plt;0.05 ，2組組間和治療前后月經周期均無明顯變化（ （Pgt;0.05） ，見表3。

2.42組血清VEGF、CA199、CA125水平比較治療后，2組VEGF、CA199、CA125水平較治療前明顯降低，且治療組較對照組更低 （Plt;0.05） ，見表4。

2.52組不良反應比較對照組中胃腸道反應1例、頭痛2例、乳房疼痛1例；治療組中胃腸道反應3例、頭痛1例、乳房疼痛2例。治療組不良反應發生率（ 10.00% ，6/60）與對照組（ 6.67% ，4/60）比較，差異無統計學意義（ χ²=0.436，Pgt;0.05） 。

2.62組復發率比較對照組中痛經5例、子宮內膜增厚4例、經量增大3例;治療組中痛經1例、子宮內膜增厚1例、經量增大1例。治療組復發率1 5.00%，3/60 低于對照組（ 20.00% 12/60 x²=4.876 Plt;0.05 ）。

3討論

ADS是指子宮肌層中出現活動性子宮內膜組織（腺體和基質）的疾病，常表現為異常子宮出血、痛經、生育力低下等癥狀，嚴重影響患者生活[14-15]。目前，臨床治療ADS以藥物、手術治療或二者結合為主，服用避孕藥、促性腺激素釋放激素類似物雖可緩解癥狀，但伴有陰道不規則出血、復發率高等不良反應，其中部分患者選擇子宮切除術等手術治療，但不適合有生育需求的育齡婦女[16]

在我國，傳統中醫被廣泛用于治療ADS，中醫理論認為“血瘀”是ADS的核心發病機制，導致患者痛經進行性加重。因此，促進血液循環和消除瘀滯是包括ADS在內的疼痛相關疾病的基本治療方法[7]針刺作為中醫的一種特殊外用治療方法，在治療ADS方面顯示出良好的效果。有學者認為，針刺通過調節盆腔神經叢，降低子宮收縮幅度，緩解子宮肌肉痙攣，同時具有促進患者盆腔血液循環恢復正常的作用，且可以改善神經功能，因此具有鎮痛作用[18]。此外，也有研究表明針刺緩解患者痛經情況及程度的作用效果較好，還可減少月經量、縮小子宮體積[19]，但針刺是一種有創治療，會產生疼痛及不適感。丹歸祛瘀丸由當歸、牡丹皮、赤芍、浙貝母等多種中藥組成，具有疏通經絡、疏肝破氣、促進血行、活血化癖的功效。

本研究中治療組臨床療效明顯較高，且治療后疼痛VAS評分、中醫癥候積分、月經量、子宮體積及復發率明顯低于對照組，2組患者不良反應發生率無差異，提示丹歸祛癡丸聯合針刺治療子宮腺肌病可有效減輕痛經及中醫癥候積分，減少月經量，縮小子宮體積，效果顯著，且安全性較高。分析其原因，可能是因為針刺百會可益氣固托，同時又具備較好的升陽舉陷之效，中極發揮益腎興陽、通經止帶之效，關元發揮固本培元、疏通經絡之效，足三里健脾和胃、疏經活絡、消癰止痛之效，三陰交發揮活血調經、益氣健脾之效，地機可活血化瘀，同時又可用于滿足患者的益氣健脾需求，血海可用于患者的理氣活血、引血補血、化瘀之需求，水道具有利水消腫、調經止痛功效，行間可疏肝解郁，與此同時可用于患者的清熱消腫，且又具備溫經散寒止痛之效能，合谷具有鎮靜止痛、通經活絡的功效。諸穴并刺共奏活血調經、益氣健脾、活血化瘀、疏經活絡、消癰止痛之功[20]。丹歸祛瘀丸中的當歸可用于此類患者的補血活血，此外其還可調經止痛21；牡丹皮、赤芍均可用于清熱涼血，針對患者發揮活血化瘀的效果；浙貝母除消癰散師外，又可用于散結解毒[22]；三棱可緩解患者疼痛感，還可破血行氣，莪術亦可用于緩解疼痛，且又可消積行氣；穿山甲可促進患者血液行進，通順患者血脈，消散患者瘀血；牡蠣可安神，且補陰散結；青皮可消積、緩解滯氣現象、疏肝破氣23；荔枝核可行氣散結，因此亦可用于輔助患者止痛祛寒。諸藥并用共奏破血行氣、活血化瘀、補血活血、調經止痛之功。

VEGF是一類具有強效血管生成特性的糖蛋白家族，與生理和病理血管生成有關，可以促進血管內皮細胞的生長。CA199、CA125除作為胰腺癌和膽管癌的高度敏感的腫瘤標志物外，對婦科腫瘤（如子宮內膜癌或卵巢癌）也高度敏感。據有關報道，VEGF、CA199、CA125水平與ADS病情進展具有一定聯系[8-9]。本研究發現，治療后2組VEGF、CA199、CA125水平降低，且治療組較對照組降低明顯，提示丹歸祛瘀丸聯合針刺可有效降低血清VEGF、CA199、CA125水平。分析其原因可能是兩者聯合使用可明顯改善ADS病變，從而降低血清VEGF、CA199、CA125水平，使患者臨床癥狀得以改善。

綜上所述，丹歸祛瘀丸聯合針刺可有效減輕痛經及中醫癥候，減少月經量，縮小子宮體積，降低血清VEGF、CA199、CA125水平，效果顯著，安全性較高。本研究不足之處為納入樣本量有限，且血清VEGF、CA199、CA125水平在ADS病變的相關機制尚不明晰，后續將增加樣本量，擴大地域來源，進行多中心、大樣本研究。

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