核電廠化學取樣防人因失誤工具的應用研究

孫力凡 張進超

摘 要

在核電廠運行的過程中，需要從事多種與化學專業相關的工作，如化學分析、化學取樣、儀表維護等。其中化學取樣是最核心，也是其他化學工作的基礎。雖然系統和設備在發展過程中已經相對成熟，但是由于取樣的范圍廣闊、頻率高，且部分取樣操作比較復雜，因此很容易出現取樣有偏差，導致結果不準確的情況。為了減少這些情況的發生，進一步減小誤差，結合實際的取樣需求、合理使用防人因失誤工具是十分有必要的。

關鍵詞

防人因失誤工具;核電廠;化學取樣;操作人員

中圖分類號： TM623 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 17 . 65

1 化學取樣過程中人因失誤的基本概述

（1）與計算機系統相比，人的大腦在運行的過程中容易受到人的主觀情緒、客觀環境因素的影響，因此會出現失誤的情況。在人員操作的過程中，很難做到絕對的準確，很多因素都會導致準確率不高的情況。從內部來說，有人的個性（工作習慣、對知識的記憶能力、工作過程中的緊張和疲憊狀況、人的性格特點），個人能力（對取樣操作的熟練程度、受教育程度、對理論知識和技能的掌握狀況、工作態度、與人溝通的能力等）。從外部來說，有工作環境（設備布局、照明狀況、操作標準的使用度等），任務特點（取樣時間、工作壓力、所需承擔的角色和責任、操作規范等）。在這些要素當中，內部要素的改變難度比較大，需要通過對人員的長期培訓來實現，同時也需要員工在操作過程中不斷總結經驗。因此，對于核電廠和相關企業來說，需要完善工作環境，同時通過防人因失誤工具的應用來引導操作人員降低失誤的頻率，減小誤差。

（2）人因管理的模型

在進行人因管理時，最重要的是將人因失誤的要素融入日常的管理工作中。通過管理使人員能夠了解取樣操作過程中需要注意的問題，同時也可以更好地認識自己。了解自己在取樣操作過程中容易出現的錯誤，從而可以采取相應的措施來提前預防這些問題。

2 防人因失誤工具的種類和使用的必要性

2.1 防人因失誤工具的種類

根據調查顯示，在化學取樣過程中所出現的各類失誤事件當中，有65%的事件都是由于人工所造成的失誤，而通過使用防人因失誤工具，可以減少70%的失誤事件。目前在核電廠當中所應用的防人因失誤工具可以分為基本型和情景型這兩種類型。操作人員在進行化學取樣的過程中，除了會在全程中使用基本型工具之外，還會在執行特殊操作任務的時候使用獨立驗證、監護等情景型工具。目前核電廠防人因失誤工具如下，基本型：明星自檢（遵循STAR原則，做好停、思、行、審全方位工作）、三向交流（信息發送者與接收者的有效溝通）、使用/遵守程序（需要在程序執行之前、執行過程中和執行都需手持最新版受控程序規范操作）、質疑的態度（通過提出疑問—澄清疑問的方式來解決質疑）、不確定時暫停（每當面臨不確定或情況“看起來不正常”時，需要停止操作，將工作對象置于安全狀態，獨立思考或聯系相應負責人員）、工作現場檢查（在即將開始工作前查看工作現場及周邊的情況，并進行識別和討論，口述推演即將要實施的工作）;情景型：監護（由監護人與操作人共同完成，監護人需關注操作的執行過程，包括對操作前的狀態、配置和操作后的響應）、他檢（需要確保操作人的“行動”和“操作對象”的正確性）、工前會（所有參與該項工作的人員均需出席，由工作負責人介紹工作任務的具體情況，人員分工等）、工后會（以總結經驗為目的，不追究責任。對于工作中出現的偏差及改進需進入相應管理流程進行處理）、獨立驗證（適用于不會立即產生嚴重后果但存在不良影響的操作，主要關注狀態和配置是否正確）。

2.2 防人因失誤工具使用的必要性

無論是在化學取樣工作，還是從事其他工作，人因失誤問題都是無法避免的。這是由于人的能力存在一定的限制，無法在工作中達到完美的效果。但這些失誤可以通過一定的措施來進行控制，使其降低到可以接受的程度。為了實現這一目標，做好對失誤情況的判斷和失誤原因的分析是十分有必要的。因此，在對人因失誤進行反思時，除了改善操作環境之外，還需從操作人員的個人習慣、認知程度等角度出發，通過培訓和管理來使操作人員意識到自己存在的問題，并能夠避免自身因素對取樣準確度造成的不良影響。防人因失誤工具就是針對操作人員在取樣過程中容易出現的問題而生成的，工具應用能夠更加準確和高效地完成操作任務。

3 防人因失誤工具的應用策略

實踐當中發現，應用過程中，以下三個工具出現問題的頻率更高。下面對這三個工具的實際應用策略進行探究。

3.1 明星自檢

國內某電廠化學人員A取樣分析二環硼濃度為628ppm。第二天化學分析人員B取樣分析二環硼濃度為633ppm，硼濃度異常上升，但是當天值班負責人以及控制工程師均未識別出該異常數據，導致異常數據未能及時驗證。這就是自檢這項工具使用不充分。在自我檢查的過程中，有部分工作人員認為明星自檢的流程比較煩瑣，因此他們并沒有按照其中的流程開展對各項工作的檢查。為了使明星自檢工具的作用得到充分發揮，可以在自檢流程當中設置重要的檢查點，要求工作人員在檢查的過程中需要自覺暫停一分鐘的時間，思考目前執行工作的特點，檢查工作條件是否已經具備。與此同時，還要手指對象，大聲念出工作對象的名稱，然后說出操作內容，確認自己對操作內容的了解程度。做好最后的審核工作。確認系統和設備狀態的穩定性，核實工作結果與預期的符合情況。為了完成對操作人員的監督，可以設立專門的監護人員，由他們引導操作人員認真執行明星自檢的四個步驟。在這個過程中，操作小組的成員也需要相互監督，及時指出對方存在的問題。

3.2 使用/遵守程序

國內某電廠一化學人員在取樣時操作閥門，未仔細核對操作票上的閥門。導致閥門開關錯誤，差點造成運行機組后撤。還有部分操作人員在工作中存在跳步的情況，沒有嚴格按照規程步驟和順序執行。在執行重要的工作程序的時候，部分操作人員只是憑借記憶來進行，并沒有將規程放在身邊查閱，也沒有做好相應的程序標記。為了實現使用/遵守程序的規范使用，第一，在使用程序前確保是最新受控版，檢查程序是否缺頁;第二，嚴格按照程序規定的順序執行，不跳步、漏步，在步驟執行前在相應位置畫○，執行完成后在○上畫杠。為了避免人員的不規范行為，需要加強對人員的考核，確保所有操作人員都能做到對程序的規范化操作，掌握基本的工作程序。

3.3 質疑的態度

質疑的態度指的是操作人員在開展工作之前，要保持健康的質疑態度。需要根據自己的觀察與思考來提出疑問，然后通過合理的方式來澄清疑問。國內某電廠化學人員在執行1號機組硼表改在線后發現在線硼表流量只有約100L/h，硼表在線至此模式下正常情況流量應達到150L/h左右，查找原因后發現是某閥門未關閉。經核實確認發現運行人員在執行工作文件包時未聯系化學人員簽字確認由化學負責的閥門狀態。在現場情況與操作票存在內容不相符時，操作人員要提出疑問，還要使用不確定時暫停這一工具來解決問題。但是在實際當中，很多操作人員為了避免麻煩，在面對疑問的時候并沒有及時質疑，而是采取以往的習慣繼續進行操作，在完成操作之后才發現出現了失誤。部分操作人員認為這些任務比較簡單和常規，自信在這個過程中不會出現問題，因此沒有主動對問題進行思考。為了避免這種情況的發生，公司要支持工作人員的質疑行為，并引導他們在任務執行之前充分收集與取樣任務相關信息，如經驗反饋。當在系統出現異常報警時，需及時停下來，將自己的工作對象置于安全的狀態，使用現場直接的證據來澄清疑問，解決系統當中存在的問題。若疑問無法得到澄清或者系統問題無法得到解決的話，還需要尋求專業人員的幫助。在所有的疑惑都得到消除、問題都得到解決之后，才能繼續工作。

4 結語

綜上所述，化學取樣是人因失誤頻率較高的操作過程。這些失誤并不是單一的因素所造成的，而是多種因素共同作用的結果。防人因失誤工具的應用可以解決其中70%的問題，本文介紹了明星自檢、使用/遵守程序、質疑的態度這三種預防效果比較好的工具，這些工具的應用可以從源頭處實現對失誤問題的預防，確保取樣操作的合理性和取樣結果的準確性。

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