“生殖十八針”聯合盆底康復治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降的臨床觀察

卵巢儲備功能下降（decreasingovarianreserve，DOR）是指女性卵巢內產生的卵母細胞數量減少、質量下降導致的卵巢功能下降，進而引起生育能力減退，同時伴有抗繆勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）降低、竇卵泡數（antralfolliclecoun，AFC）減少和卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）升高，臨床表現為月經頻發或稀發、經量減少甚至閉經，生育能力下降等；若不積極治療，會逐漸發展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[1]。研究表明[2]，在社會高速發展下，隨著人民生活方式的改變和生活壓力的增加，DOR在近十年內有逐漸年輕化的趨勢，已經成為影響女性生育的一個重要因素。目前西醫治療DOR主要采用雌孕激素替代療法，但單純的雌孕激素治療并不能取得滿意的效果；而臨床上腎虛血瘀型DOR多見，針灸及盆底康復治療DOR已被臨床證實具有確切的療效，且具有安全、無創等優點，課題組基于尤昭玲教授的胞宮生殖“雙環”網絡理論，總結并提出了“生殖十八針”的針灸組穴處方[3]，在聯合科室特色的盆底康復治療的基礎上，臨床用于治療DOR取得了十分顯著的療效，但缺乏客觀系統的臨床研究而未能推廣應用。本研究觀察“生殖十八針\"聯合盆底康復治療腎虛血瘀型DOR的臨床效果，以期為臨床針灸治療DOR提供新的思路和方法。

1資料與方法

1.1一般資料 招募2023年1月-2024年1月在門診及住院患者中明確診斷為DOR的患者60例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究經醫學倫理委員會批準，倫理批件號： 2023-KY-013 。治療前2組患者年齡、病程比較差異無統計學意義（ ）。其中觀察組因放棄治療脫落2例，補錄2例，對照組因失聯脫落1例，補錄1例，最終納入觀察組和對照組各30例。

1. 2 診斷標準

1.2.1西醫診斷標準參照《婦產科學》[4]、《實用婦科內分泌學》[5]中DOR 的診斷標準：具備（1）～（3）條中的任何一條，即可明確診斷：（1）連續兩次FSH10 ＼～25 IU/L。（2）AFC lt;6 個。（3）AMHlt;1.1ng/mL 。且既往有正常月經和/或生育史，出現月經稀發、不孕，嚴重者可出現圍絕經期綜合征表現，即烘熱或畏寒肢冷、面部潮紅、失眠、煩躁易怒、性欲減退等癥狀。

1.2.2中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[、《針灸治療學》7]、《中醫婦科學》8制定腎虛血瘀型DOR辨證標準。主癥：（1）月經不規律，或提前或延后，量少，色淡或暗，質稀或略稠。（2）不孕。次癥：（1）頭暈耳鳴。（2）腰膝酸軟。（3）寐差（少眠多夢）。（4）性欲低下。（5）五心煩熱。（6）潮熱盜汗。（7）大便干。舌脈：舌淡紅或鮮紅，苔白或少苔，脈沉細或細澀或細數或弦細。符合以上主癥及至少2項次癥，同時符合舌脈，即可辨為腎虛血瘀證。

1.3納入標準（1）符合DOR西醫診斷標準及中醫診斷標準。（2）年齡 20～40 歲。（3）簽署知情同意并按照本研方案進行治療。

1.4排除標準（1）近3個月內服用激素藥物或正在接受其他治療，可能對本研究產生影響者。（2）尿妊娠試驗陽性者。（3）既往行卵巢手術、子宮手術等，或因免疫性疾病、腫瘤等對卵巢功能產生影響者。（4）合并嚴重臟器或心腦血管疾病。（5）有精神系統疾病。

1.5治療方法為統一性激素及卵泡監測時間，所有患者統一在第一個月經期結束時開始治療，閉經者于納入后第5d開始治療。

1.5.1觀察組采用 0.30mm×40mm，0.30mm× 50mm 的一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），針刺取穴參照十四五《針灸學》教材、《女性生殖疾病針灸臨床治療學》：百會、大椎、心俞（雙）、膈俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、次髎（雙）三陰交（雙）太溪（雙）、神庭、中皖、陰交、氣海、關元、中極、子宮（雙）、卵巢（雙）、大赫（雙）、帶脈（雙）、血海（雙）足三里（雙）、列缺（雙）、公孫（雙）。操作方法：俯臥位治療時，囑患者俯臥于治療床上，暴露施術部位，醫生手消毒后，用 75% 酒精棉棒消毒穴位，右手持針，直刺/斜刺/平刺百會、大椎、心俞（雙）、膈俞（雙）脾俞（雙）、腎俞（雙）次髎（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙） 0.5～1 寸，平補平瀉手法，行提插捻轉得氣，取脾俞（雙）、腎俞（雙）通電治療，同側穴位為一組，共2組，采用華佗牌電針儀（SDZ-V），頻率選擇2/10Hz ，波型選擇疏密波，時間 30min ，同時取 20mm 的艾柱點燃后插于以上穴位留針的針柄，夾持防燙夾并使用防燙墊，視患者耐受情況進行調整，電針結束后取灰拔針；仰臥位治療時，囑患者仰臥于治療床上，暴露施術部位，醫生手消毒后，用 75% 酒精棉棒消毒穴位，右手持針，直刺/斜刺神庭、中皖、陰交、氣海、關元、中極、子宮（雙）、卵巢（雙）、大赫（雙）、帶脈（雙）、血海（雙）足三里（雙）列缺（雙）公孫（雙）0.5～1 寸，取同側子宮（雙）、卵巢（雙）通電治療，同側穴位為一組，共2組，同時在陰交、卵巢（雙）、中皖加艾柱，電針、艾柱操作同前。隔日治療1次，俯臥位與仰臥位交替進行，每周治療3次，共治療12周。

電溫針治療結束后即行盆底康復治療。盆底康復治療采用法國杉山生產的PHENIXUSB2型盆底康復治療儀（注冊編號：20172211964），囑患者陰道及肛門清潔，電極涂抹無菌導電凝膠后放置在陰道及肛門部，調節電流刺激直至肌肉收縮，同時予生物反饋調節盆底肌肉，以上操作均以患者耐受為度，療程同電溫針。

1.5.2 對照組雌孕激素替代療法：（1）戊酸雌二醇片（補佳樂， 1mg× 21 片/盒，DELPHARM LilleS.A.S.，批準文號：國藥準字J20171038），口服，1mg/ 次，1次/d，連續服用 21d 。（2）在服用戊酸雌二醇片的第11d，同時給予口服黃體酮膠囊（益瑪欣，

50mg×20 粒/盒，浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041902）， 200mg/ 次，2次/d，連續服用 10d 。如停藥后出現月經來潮，則在月經來潮第5d按上述方案開始下一療程;若月經未來潮，則在停藥后7d按上述方案開始下一療程。共治療3個月經周期。

1. 6 觀察指標

1.6.1中醫證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》對患者可發生變化的主癥（月經提前或延后，色淡或暗，質稀或略稠）以及次癥（頭暈耳鳴、腰膝酸軟、寐差、性欲低下、五心煩熱、潮熱盜汗、大便干）進行評分，所有癥狀按從輕到重分為0、2、4、6分，舌脈象有計4分，好轉計2分，無計0分，得分越高癥狀越重，共計64分。

1.6.2性激素指標檢測分別于治療開始前第1個月經期的第2＼～4d、治療結束后第一個月經期的第2＼～4d（閉經者選擇治療開始前、結束后2＼～4d）早上8＼～12時空腹抽取患者靜脈血測量AMH水平及FSH水平。

1.6.3竇卵泡數（AFC）監測分別于治療開始前第1個月經期的第2＼～4d、治療結束后第1個月經期的第2＼～4d（閉經者選擇治療開始前、結束后2＼～4d）測量結束后經陰道彩超監測雙側卵巢AFC計數。

1.7療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[]制定療效標，分為顯效、有效及無效。療效指數 （%）= （治療前評分-治療后評分）/治療前評分 ×100% 。具體療效評價標準：顯效：中醫證候積分減少率 ?70% ；有效： 30%? 中醫證候積分減少率lt;70% ；無效：中醫證候積分減少率 lt;30% 。

1.8統計學方法應用SPSS26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示 ，當符合正態性檢驗和方差齊性時，組內治療前后比較采用配對樣本 χ_t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后中醫證候積分比較 治療前2組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（ ?Pgt;0.05） ，具有可比性。治療后，2組中醫證候積分均較治療前降低（ Plt;0.05， ，且觀察組的中醫證候積分明顯低于對照組（ ?Plt;0.05） ，見表1。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.22組治療前后性激素水平比較治療前2組AMH、FSH水平比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。治療后，2組患者AMH水平均較治療前升高（ Plt;0.05 ）、FSH水平均較治療前降低（ Plt; 0.05），且觀察組的AMH水平明顯高于對照組、FSH水平均低于對照組（ Plt;0.05 ），見表2。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.32組治療前后AFC計數比較治療前2組AFC計數比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。治療后，2組AFC計數均較治療前增多（ Plt; 0.05），且觀察組的AFC計數明顯多于對照組（ Plt; 0.05），見表3。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.42組臨床療效比較觀察組的臨床總有效率為

93. 33% （28/30），明顯高于藥物組的 86.67% （ 22/

30），差異有統計學意義（ Plt;0.05 ，見表4。

3討論

流行病學調查顯示，近十年來我國的不孕癥患病率由原先的 3%～5% 上升至 15%～20% ，呈現高患病率、年輕化的趨勢[1]，其中 DOR 在女性不孕疾病中占 10% [12]。DOR 在我國女性人群中的患病率約占 10%～26% ，若不經積極處理，僅需1＼～6年即從DOR轉變為POF，嚴重者終身不孕[13]

DOR的發病機制尚不明確，目前現代醫學認為可能與遺傳、手術等醫源性因素、自身免疫、感染、環境及心理等相關，臨床廣泛運用激素替代療法治療DOR，通過人工補充激素以改善卵巢功能，進而提高卵泡質量，達到助孕的效果，同時還能夠顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，但激素替代治療也增加了患癌、血栓、心血管意外等風險，且禁忌癥頗多，停藥后癥狀反復[14]；因此臨床中亟須更為安全有效的治療方法，這對提高女性生育率具有重要意義。

DOR在中醫學并無特定命名，一般根據其癥狀歸屬于“閉經”“不孕”“經水過少”“經行后期”等范疇。中醫認為DOR的病因較為復雜，涉及肝、心、脾、腎，與氣血陰陽密切相關，如《婦人諸疾》：“婦人室女以肝氣為主。”《女科經綸》：“女子不月，得之心氣不通，故不治其血治其心可也。”《景岳全書》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善也。”《傅青主女科》云：“經水出諸腎，腎水足則月經多，腎水少則月經少”“經原非血也，乃天一之水，出自腎中。”目前諸多學者認為[15-16]DOR以腎虛為根本，以“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸為核心，腎精充足是卵泡發育的基礎，腎虛則精虧血少，沖任不榮，月事不能得正常而至，胞宮失于濡養，最終導致卵泡發育不良。

針灸是中國極具特色的傳統療法，具有療效確切、作用持久、安全性高等優點，目前已有諸多臨床研究證實針灸治療 DOR 具有十分顯著的療效[17]。“生殖十八針”是尤昭玲針灸生殖團隊在胞宮生殖“雙環”網絡理論的基礎上，根據胞宮與臟腑經絡特點總結并提出的針灸處方，穴取心俞、腎俞、陰交、子宮、卵巢、中皖、氣海、關元、足三里、三陰交、中極、神庭、百會、大椎、大赫、帶脈、列缺、公孫。尤昭玲教授充分融煉中醫臟腑經絡理論與“生殖鏈終端效應”臨證假說，注重胞宮與臟腑經脈氣血的關系，強調心、腎、沖任督脈在女性生殖中對胞宮的主導作用，以及正經、奇經、胞脈、胞絡在女性生殖系統中的聯絡機制，形成了獨創的胞宮生殖“雙環”網絡理論;理論以胞宮為核心，由心（心包）、腎為主導之臟，共同構成“生殖內環”；肝、脾、肺為關鍵之臟環繞內環，稱為“生殖外環”，胞脈、胞絡直接溝通，選擇調節該環的十八穴：主穴取心俞、腎俞、陰交、子宮、卵巢，針對生殖軸的心、腎、胞宮等主要臟腑進行調節;配穴調臟腑氣血取中皖、氣海、關元、足三里、三陰交，調經脈氣血取中極、神庭、百會、大椎、大赫、帶脈、列缺、公孫。主穴與配穴共同調氣血，疏經絡，治臟腑，共奏養精助孕之功，從而使生殖軸正常運轉，胞宮司孕育之職[18]。本研究以尤昭玲“生殖十八針”為基礎，結合“腎虛血”型DOR的特點，加太溪、脾俞、膈俞、血海、次、三陰交；“腎虛血瘀\"型DOR是患者先天稟賦不足，或房勞過度，或產乳較多等原因導致腎氣受損，精血不充，化源不足，加之脾虛或憂郁，導致血行無力，癡阻沖任，經行量少。“生殖十八針”原方可調心腎與胞宮，但調血祛瘀不足，太溪為足少陰腎經穴，可補益腎之精氣以治其本;脾俞為脾之背俞穴，可健運脾胃，助其運化水谷，補益氣血，益后天之脾以養先天之腎;膈俞為八會穴之血會，血海為足太陰脾經穴位，善治婦女血證，二者相伍可活血化，養血生血；次為足太陽膀胱經穴，靠近胞宮，可加強調沖任氣血之效；三陰交為足三陰經之交會穴，可調肝補腎，健脾和血。以上穴位相合，補腎健脾、養巢通經，可針對性治療“腎虛血瘀”型DOR。

本研究在臨床中廣泛應用該組穴位，在調節內膜厚度、提高子宮內膜容受性、改善卵巢功能等方面療效顯著。此外，本院特色的盆底康復治療在婦科助孕方面也有較好的療效；盆底康復治療有手法康復和儀器輔助康復的區別，其中盆底康復治療儀隸屬于儀器輔助康復，不僅操作簡單、刺激度適中，還可以節省人力資源，在臨床中廣受推崇；盆底康復治療儀通過電流刺激和生物反饋對盆底肌肉進行刺激調控，通過模擬肌肉收縮的幅度，達到刺激盆底肌肉的效果，使盆底收縮力量增強，進一步使盆底血運增強，增強灌注活動，從而發揮改善卵巢功能的療效。臨床研究表明[19-20]，針灸與盆底康復結合可以極大改善DOR患者的癥狀，且操作簡單、安全性高，在臨床中應用廣泛。

本研究通過對比“生殖十八針”聯合盆底康復與雌孕激素替代療法治療DOR的臨床療效，觀察2組對中醫證候積分、AMH、AFC和FSH的影響，結果顯示，2組患者治療DOR均有效，均能降低中醫證候積分、FSH，升高AMH、AFC，進而改善患者癥狀，改善卵巢功能。與雌孕激素替代療法相比，“生殖十八針”聯合盆底康復對DOR患者的療效更顯著，對中醫證候積分、AMH、AFC和FSH的改善更明顯，能進一步提升患者生育能力和生活質量，值得臨床推廣應用。

此外，本研究存在也存在如樣本量較少、治療周期較短、未能做到多中心、觀察指標過少等缺點，未來將對本研究進一步完善，增加隨訪周期并改進治療方案，用更客觀的方法增加研究的科學性。

參考文獻：

[1]Pastore，Lisa M，Christianson，et al.Reproductiveovarian tes-tingand the alphabet soup ofdiagnoses：DOR，POI，POF，POR，and FOR[J].J Assist Reprod Genet，2018，35（1）：17 -23.

[2]陳靜，祥燕.卵巢早衰的研究進展［J].醫學綜述，2010，16（18） ：2727 -2729.

[3]唐詩，尤昭玲，邢藝璇，等.全國名中醫尤昭玲基于補脾養宮辨治薄型子宮內膜的經驗[J].湖南中醫藥大學學報，2023，43（11） ：1992-1996.

[4]謝幸，孔北華，段濤.婦產科學［M].北京：人民衛生出版社，2018：358.

[5]于傳鑫，李誦弦.實用婦科內分泌學[M].上海：復旦大學出版社，2004：100-101.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：239 -241.

[7]高樹中，冀來喜.針灸治療學[M].北京：中國中醫藥出版社，2021：4 -336.

[8]馮曉玲，張婷婷.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2021：17 -617.

[9]梁繁榮，王華.針灸學［M].北京：中國中醫藥出版社，2021：30 -113.

[10]尤昭玲，劉未艾.女性生殖疾病針灸臨床治療學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2024：1.

[11]黃荷鳳，王波，朱依敏.不孕癥發生現狀及趨勢分析［J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（9）：688-690.

[12]陳海霞，白曉紅.卵巢儲備功能減退的相關分子遺傳學研究進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2020，39（5）：411 -415.

[13]Devine K，Mumford S L，Wu M，et al. Diminished ovarian re-serve in the United States assisted reproductive technologypopulation：diagnostic trends among 181，536 cycles from thesociety for assisted reproductivetechnology clinic outcomesreporting system[J]. Fertilityamp;Sterility，2015，104（3）：612 -619.

[14]陳莉，馬曉娟，史大卓.激素替代療法：獲益還是風險［J].中西醫結合心腦血管病雜志，2022，20（11）：2012-2016.

[15]王春梅，湯玲，肖承悰.肖承悰運用益腎理沖法治療卵巢儲備功能下降經驗［J].中醫雜志，2019，60（14）：1188 -1190.

[16]倪爽，徐蓮薇，李盛楠.李祥云以補腎活血法辨治卵巢儲備功能下降不孕癥經驗拾萃［J].上海中醫藥雜志，2019，53（4） ：22 -24.

[17]沈潔，程潔，盧鴿，等.不同針灸方法對卵巢儲備功能下降的臨床療效觀察［J].中華中醫藥學刊，2023，41（11）：63 -66.

[18]朱墨豪，邱玲，韓文華，等.基于“心-腎-沖任-胞宮\"生殖軸探析婦科生殖疾病的針灸治療思路［J].中國中醫藥信息雜志，2024，31（2）：167-172.

[19]胡靜，袁明.溫針灸聯合盆底康復對卵巢儲備功能下降患者的影響[J].時珍國醫國藥，2022，33（3）：653-655.

［20]吳芳芳.針刺聯合盆底康復輔治卵巢儲備功能下降臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2021，37（8）：1345－1346.

（收稿日期：2024-09-13）