護士組織沉默影響因素的質性研究

Influencing factors of organizational silence of nurses： a qualitative study DUJie1，LIYamin2*

1.School of Nursing，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan 410208 China;2.The Second Xiangya

Hospital，Central South University

*Corresponding Author LI Yamin，E-mail：aminny@ CSU.edu.cn

Keywordsnurses;organizational silence; influencing factors; nursing quality;qualitative research

摘要 目的：探討護士組織沉默影響因素，為后續改善組織沉默行為和提高護理質量提供參考。方法：采用目的抽樣與滾雪球抽樣法選取20名臨床護士進行半結構式深度訪談，采用Colaizzi七步分析法分析提煉主題。結果：共提煉出3個主題和7個亞主題：個人（自身經驗與能力不足、主人翁精神淡薄、沉默的擔憂與妥協、實施成效未達預期與反饋負向性）、人際（傳話人角色的主動運用）組織（組織架構復雜、護士長非權力影響力的欠缺）。結論：科室管理者應針對護士組織沉默研究提煉的主題營造良好的組織氛圍，激發護士主人翁精神，適時調整權力分配，加強管理培訓，改善護士組織沉默行為，充分發揮護士長非權力影響力。

關鍵詞 護士；組織沉默；影響因素；護理質量；質性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.033

護士組織沉默是指護士原本可以根據自己的理論知識和臨床工作經驗提出一些利于科室發展的建設性提議，但是由于某些原因，選擇保存或提煉或篩選個人觀點[1。組織沉默具有較強的普遍性，但由于沉默存在言語缺失和行為缺失，并不是很明顯，管理者難以發現，故很容易被組織忽視。長期的組織沉默會給個人和組織帶來負面影響。對個人而言，組織沉默會對員工的態度、知識、行為等方面產生消極影響，當護士的意見和觀點未被采納時，會降低他們的內部動機和滿意度，產生職業倦怠，甚至導致離職[2-4]。有些護士會感到缺乏控制力，長此以往可能會產生習得性無助，變成不愿意付出更多努力的冷漠旁觀者。對組織而言，護士沉默可能會使管理者不能及時、準確地做出正確決策，降低組織的決策效率和質量，長此以往影響組織的持續發展。因此，護士對工作問題的反饋，對組織運行的各個方面潛在問題的看法或者建議，對于管理者制定決策和推動組織發展，尤為重要。總之，只有了解護士組織沉默背后的原因，為醫院實施相應措施緩解護士沉默行為，才能有利于護士自身和組織發展。本研究對20名臨床護士進行半結構式深入訪談，旨在深入挖掘護士組織沉默的影響因素，為后續改善護士組織沉默行為提供參考依據。

1對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法和滾雪球抽樣法，于2024年7月一10月選取廣東、天津、四川、湖南的6所三級甲等醫院20名臨床護士作為研究對象。納人標準：取得護士執業證；工作時間 ?1 年；本院在職護士；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：進修、輪轉、規培護士；調查期間未在本科室工作的護士（如外出學習、休假等）。樣本量以信息達到飽和，訪談無新主題出現時終止。其中，男3人，女17人；年齡 22～50 歲；工作年限 1～ 32年；未婚12人，已婚8人；初級職稱11人，中級職稱8人，高級職稱1人；專科1人，本科12人，研究生7人。本研究已通過醫院倫理委員會審批，編號：2023倫審[臨研]第（0267）號。

1.2 方法

1.2.1 擬定訪談提綱

在文獻回顧的基礎上初步擬定訪談提綱，對2名臨床護士進行預訪談。根據預訪談結果進行修改與完善，形成最終的訪談提綱。1）您可以描述一下您目前所在科室的工作氛圍是怎樣的嗎？2）您與直接上級的關系如何？平時會經常溝通嗎？3）在工作過程中，如果您發現組織中存在一些問題，或者在開會時領導鼓勵發言，你會選擇發表建議還是保持沉默呢？4）您選擇發表建議/保持沉默的原因是？可以分享一下具體經歷嗎？5）您認為哪些因素會促使護士選擇沉默而不是發聲？6）組織沉默對您的工作、生活、心理等有什么影響？7您自己采取了哪些措施來應對組織沉默？這些措施是否有效？8）您認為醫院或科室可以采取哪些措施來改善這種情況？

1.2.2 資料收集方法

為最大限度覆蓋不同地區的臨床護士，本研究采用面對面、騰訊會議相結合的方式對20名臨床護士進行半結構式訪談。訪談時間、地點以及方式由受訪者決定。在正式訪談前，研究者告知受訪者該研究的目的及意義，解釋該主題的定義，并承諾整個研究過程會保護受訪者的隱私權，該研究僅為科學研究所用，受訪者稱謂用字母編號 ^N+ 訪談序號 （1，2，3…） 表示。此外，告知受訪者整個訪談過程將采用錄音的形式記錄，充分溝通取得受訪者同意后簽署知情同意書。每次訪談由2名研究者共同完成，1名研究者記錄，1名研究者訪談。訪談過程中根據受訪者的回答調整訪談提綱順序，并及時觀察、記錄受訪者的非語言表情與情緒，對有疑問、有價值的信息進行追問、復述。每次訪談時間為 30～60min 。

1.2.3 資料分析方法

每次訪談結束 24h 內，由2名研究人員對錄音進行轉錄并核對，以 N1～N20 對受訪者進行編碼。本研究資料收集與資料分析同步進行。資料飽和以資料分析時不再有新主題、新內容出現為止。采用Colaizzi七步分析法[5進行資料分析。

2 結果

本研究共提煉出3個主題和7個亞主題。

2.1 主題1：個人

2.1.1 自身經驗與能力不足

部分受訪者表示，由于自身對某一領域尚不熟悉，個人很難提出建設性的建議。N1：“因為在一些事情上面，我不太清楚應該怎么做，也沒有什么經驗，所以就可能會保持沉默”。9名受訪者表示，工作年限也是護士是否采取沉默行為的重要因素。N12：“我是我們科室年資最低的，雖然說論資排輩不是絕對的，但是有些事情確實不是我們最應該沖到前面去講的”。此外，當個人具備較強的觀察力或較多的個人成果時，他們更勇于提出問題。N17：“他（1名男護士）在科室做臨床護士的時候，沒有像現在積累這么多成果，那他就會沉默。但現在他身份不一樣，在科研團隊里面已經是1個領導者了，那他就可以提”。

2.1.2主人翁精神淡薄

缺乏集體榮譽感或者責任心的個人，他們更多采取的是“事不關己，高高掛起”的態度。N2：“唉，所以你說科室以后要如何發展，可能我就不是很在意。\"相反地，對于集體榮譽感和歸屬感較強的受訪者，為了促進組織更好地發展，以及維護組織利益，他們更愿意建言獻策。N4：“我反映很多會碰壁，但是職責所在，責任心所在，我還是會講。\"N12：“首先你肯定是想這個科室發展得越來越好，然后就是出于你對這個科室和團隊的一個責任和感情”。

2.1.3 沉默的擔憂與妥協

由于不知道提出建議后會面臨什么，因此受訪者常常會因為這種未知感而感到害怕。N1：“如果自己提出什么意見的話，不知道以后會是怎么樣的一個結果，可能對未來有一種未知感。”作為臨床護理人員，護士每天的工作都較為繁重。5名受訪者表示，他們害怕提出建議后會增加自己的工作量。N8：“你提出了之后，你的工作反而變多了，對你自身沒有半毛錢好處。\"部分受訪者為了維護科室和諧的氛圍，她們愿意選擇做“沉默的羔羊。\"N16：“我覺得如果這個問題高年資老師他們都習慣了，或者已經適應了，而且都不反對，我可能不會提”。

2.1.4實施成效未達預期與反饋負向性

15名受訪者表示，他們曾努力嘗試過建言獻策，但是效果并不理想。如有的受訪者發現講了沒用、得不到什么改變、沒有實際性的幫助、經常碰壁。N5：“所以我有些事情就不喜歡和他去說，因為我覺得他也不能解決什么。\"N13：“可能剛開始1～3年你會有一些想法，然后你也提了，但是反饋、執行都沒有后文，就有可能會影響我的積極性。”部分受訪者甚至還引起科室管理者的反感，得到了不好的結果。N15：“就是那個男孩子，他跟護士長提意見，當時護士長就黑臉了，說那你快去接班，然后第2個星期就給他派了兩個夜班。\"以上這些不愉快的經歷是導致他們后續采取沉默行為的重要影響因素。

2.2主題2：人際（傳話人角色的主動運用）

當科室存在傳話人時，這位傳話人發揮著“橋梁”

作用。一方面，她向下收集其他護士的建議，另一方面，她將收集到的意見進行整合，并有效地傳達給護士長。部分受訪者表示，傳話人擁有更為出色的溝通技巧，能夠更高效地處理和反饋問題。同時，其工作職責本質就賦予了他作為傳話人的身份。N6：“像我們有什么事情想跟護士長溝通，我覺得大家之所以選擇把意見傳達給另一個護士，讓那個護士去溝通，就是因為她們倆溝通起來更加方便，或者說那個人說話比較有技巧，護士長能受用一點。\"N9：“可能現在我相當于是我們護士長跟護士之間的一個溝通橋梁，尤其是我分管質控工作，所以很多事情、收集到的信息我是務必第一時間反饋給她”。

2.3 主題3：組織

2.3.1 組織架構復雜

4名受訪者表示，其工作的科室（急診科、手術室、神外ICU和中心ICU）組織架構的復雜性是導致其組織沉默的重要因素。N2（急診科）：“我們的大護士長考慮的就不單單只是我們ICU一個區的問題，他還要考慮搶救室、留觀室和病房，整個急診科，所以有時候我們提某些意見上去時，我們的副護士長是樂于為我們解決的，但是可能我們的大領導要考慮的因素就很多。\"N18（中心ICU）：“如果真的有什么問題的話，我提出來之后意見要經過組長，然后再到護士長，就感覺效率也不是很高”。

2.3.2 護士長非權力影響力欠缺

非權力影響力是一種通過個人行為和素質影響他人行為的自然影響力，包括能力、知識、感情等方面。1）能力因素。N19：“像我們領導的話，你既然碰到這樣的，你盡管提就好了。因為對于提問題，我們科室有專門的問題收集表，大家都可以隨時往上面寫問題，然后護士長會派專人去解決。\"N20：“你跟護士長提，護士長可能覺得她去跟另外兩個區的護士長提，她不一定能夠講得過人家。\"2）知識因素。N2：“像我們學那個新技術，我覺得在那么艱苦的時候，領導就應該跟我們一起。比如說我們學那個新技術很困難，那你領導也可以跟我們一起學。如果你學得好，我們不會的時候，你來指導我們，那我們就會很信服你。\"N20：“我們領導她注重臨床多一點。所以說如果我們要做科研，她能給我們的幫助會比較少。\"3）感情因素。N5：“我覺得就是一出什么事情，他總是會先找我們的問題，沒有站在我們的角度去考慮，也沒有維護我們。\"N10：“要公平公正，就是你在這個事情上不帶有個人情緒，你帶個人情緒的話，可能別人就說你老是按照你自己的想法，肯定就不愿意去講了”。

3 討論

3.1提升護士主人翁精神，營造積極的組織氛圍

本研究中“主人翁精神”是護士打破沉默行為的促進因素，主要包括責任心、對科室的感情、為了科室發展以及個人價值感。擁有較高主人翁精神的護士大多數具備高年資、高職務的特征，這與姚鑫等6的研究結果一致，可能是因為高年資、高職務的護士在科室內具備一定的話語權和影響力，擁有較強的觀察力和專業能力，為了促進科室的發展，維護集體利益，他們更愿意打破沉默行為，積極建言獻策。建議科室管理者充分發揮高年資、高職務護士的引領作用，采取開放溝通、以老帶新的策略，以促進科室內部信息的有效溝通與整合，從而最大限度地減少組織沉默現象。除了個人因素之外，組織情境因素也發揮著重要作用。由于對未來充滿未知感、害怕增加工作量、害怕引起領導的不高興以及受從眾心理的影響，護士對沉默充滿著擔憂與妥協，充斥著不安全感。心理安全感是指個體在組織內部能夠安心地表達個人觀點、建議及疑慮，確信這樣做不會招致懲罰、批評或任何形式的不公平待遇[。心理安全感水平較高的個體更傾向于采取建言行為，而不是沉默行為8。有研究發現，平等、和諧、支持的組織氛圍可以提升心理安全感，克服內心恐懼，積極建言獻策，關懷型的道德氛圍可以增強心理安全感，降低組織沉默[9-10]。因此，建議管理者營造輕松、和諧、平等、公正的組織氛圍，適時關心護士，及時給予組織支持，以提升護士心理安全感。

3.2適時調整權力分配，打造高效溝通體系

層級制存在于各組織中，是最常見的形態。權力差異是層級差異產生的基礎。權力距離[11是指下屬對組織中權力分配不均的接受程度，即下屬認為領導具有較高權力，理應擁有更高的決策權，故而下屬和領導之間會保持較大的社會距離。高權力距離傾向的個體更傾向于采取沉默行為[12]。本次訪談中，受訪者表示，他們更愿意向“傳話人”表達自己的意見和想法，而不是向護士長。因此，“傳話人\"在組織的溝通中發揮著重要作用。有研究發現，領導地位可以促進建言行為，調節領導權力對建言行為的負向影響[13]。在層級體系復雜且多元化的組織中，權力與地位不一定會完全匹配，如具有超高業務水平的護士可能并沒有相應職位帶來的權力。本次訪談中的“傳話人\"在科室中地位與權力匹配。因此，建議科室管理者在分配權力時，將權力優先分配給科室里專業知識較強、業務能力過硬、聲望較高的護士，使地位與權力相互匹配，削弱權力差距對組織沉默的消極影響，最大限度地收集意見與想法，推動科室發展。

3.3采用多元化管理策略，充分調動非權力影響力

本研究中，“護士長非權力影響力\"是臨床護士組織沉默的重要影響因素。非權力影響力主要包括品格因素、能力因素、知識因素以及感情因素。其中，品格因素包括思想品格、責任心、以身作則等；能力因素包括專業能力、科研能力、管理能力、語言表達能力等；知識因素包括專業知識、管理知識、自學能力等；感情因素包括體貼關心下屬、平易近人、知人善任、公平公正等。相較于權力性影響力，非權力影響力更具深遠性和持久性，以潛移默化的形式影響護士[14]。誠信型領導自身具備誠實、正直的高尚品德，做事公開透明，信任下屬。當面對誠信領導的護士長時，護士可以感受到來自護士長的信任、關懷與激勵，進而增強其組織承諾感，采取建言行為，促進科室發展[15]。道德型領導會發揮道德引領作用，鼓勵、支持下屬參與決策。道德型領導的護士長會信任、尊重護士，保證公平公正，為護士建言獻策提供安全的環境，鼓勵參與決策，減少沉默行為[16]。此外，客觀資源條件是影響個體行為的因素之一。有研究發現，客觀資源可以強化責任認知對組織支持感與建言行為的中介關系[17]。因此，建議科室管理者重視非權力影響力，以德立威，以才取威，知人善任，及時給予護士情感關懷，提供客觀工作資源支持，驅動護士的責任心，加強對組織的忠誠，從而減少沉默行為。

4小結

本研究對臨床護士組織沉默影響因素進行深入訪談，共提煉出3個主題和7個亞主題，分別為個人（自身經驗與能力不足、主人翁精神淡薄、沉默的擔憂與妥協、實施成效未達預期與反饋負向性）人際（傳話人角色的主動運用）以及組織（組織架構復雜、護士長非權力影響力的欠缺）。本研究僅對6所三級甲等醫院的20名臨床護士進行訪談，建議在未來的研究中采用量性與質性相結合的方式，進行多中心大樣本的調查，篩選可調節的影響因素，實施相應的干預措施，以降低護士組織沉默行為。

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（收稿日期.2024-12_09.修回日期.2025-04-06）

（本文編輯 張建華）