孕產婦的心腹之患

自古就有之

在兩千年前西漢劉向所著的《列女傳》中，對孕婦的心理行為做出了明確規范：古者婦人妊子，寢不側，坐不邊，立不蹕，不食邪味，割不正不食，席不正不坐，目不視于邪色，耳不聽于淫聲，夜則令瞽誦詩，道正事。如此則生子形容端正，才德過人矣。

無獨有偶，1500年后，達芬奇做了相似的表述：

同一個靈魂支配著兩個肉體，母親盼望的事情，在她有這個愿望的時候，就不斷地影響著胎內的孩子，母親所持有的意志、希望、恐怖以及精神上的痛苦對胎兒的影響要遠遠大于母親自己！

東西方文化在這一點上產生了交匯，兩位偉人都敏銳地意識到孕婦的心態對子代健康的重要性，母胎不僅連身更是連心！

概念新提出

1858年法國精神病醫生馬斯撰寫了第一篇關于產后心理疾病的論著，首次將產后精神障礙作為一組具有獨立疾病分類的、不同精神病理學和轉歸的疾病。1968年精神病學專家皮特首次明確提出產后抑郁。

但是后來無論是美國精神醫學學會出版的《精神障礙診斷與統計手冊》的第4、5版，還是《國際疾病分類》第10、11版中，都把它認為是重性抑郁障礙的產褥期伴發而不是一種獨立的疾病。而國內學者2023年最新影像學研究發現，產后抑郁癥和重性抑郁障礙具有不同的異常神經環路，表明產后抑郁似乎不是一種重性抑郁障礙亞型，而是一種獨立的抑郁亞型。

在時間點上倒是不斷發展，從產后 4 周、6周到1年，從產后抑郁升級為圍產期抑郁。需要指出的是，婦產科圍產期一般是指孕28周到產后1周的時間，而在提及圍產期抑郁時則是包括整個孕期與產后4周內至1年。

全球都重視

國外薈萃研究結果顯示，產后抑郁的平均患病率為13%。妊娠期和產后3個月內抑郁的發病率為14.5%；妊娠期重度抑郁的發病率為7.5%，產后3個月內重度抑郁的發病率為6.5%，有學者形象地提出美國孕產婦平均每7人中就有1人發病。國內報道產后抑郁的檢出率為3.8%～16.7%，產前抑郁的檢出率為15%。近年來特別是疫情后，圍產期抑郁的檢出率呈上升趨勢，孕期檢出率增加約9%，產后抑郁檢出率增加2%～3%。

圍產期抑郁不僅會影響產婦的健康和婚姻家庭關系，而且會對母嬰關系，嬰幼兒的情緒、行為、智力、認知能力的發展帶來不良影響，嚴重者甚至有傷害嬰兒及自殺的傾向。因此自概念提出以來，很多國家已經將其列為一個重大公共衛生問題。我國政府高度重視婦女精神衛生，在歷次的《中國婦女發展綱要》與《中國精神衛生工作規劃》里，以及《“健康中國2030”規劃綱要》中，《關于加強心理健康服務的指導意見》《婦幼保健專科建設和管理指南》等具體文件中，都要求關注孕產婦的心理健康狀況，加強孕產期心理保健服務。在2014年作者本人參與的國內首個《產后抑郁障礙防治指南的專家共識》發表后，中華醫學會、中華預防醫學會近幾年密集發表了4個相關專家共識，體現了對圍產期心理健康的重視。2022年WHO最新頒布的《圍產期精神健康婦幼保健服務指南》中，正式將圍產期精神健康服務納入WHO的健康服務范疇。特別指出的是，在這份指南中，圍產期也是指孕期和分娩后一年。

子代最受傷

對子代器質性危害 產后抑郁的母親不易開始或持續母乳喂養，使嬰兒失去最佳喂養機會，使其身體素質下降、對疾病易感、慢性疾病增多。產后抑郁患者由于樂趣喪失、精力不足，就會疏于對孩子的照看，以致孩子意外事故危險性增加。嚴重的產后抑郁患者可以出現“擴大性自殺”，即在自殺之前先殺死自己的孩子。

造成母嬰聯結障礙 母嬰聯結是指母親和嬰兒間的情緒紐帶，它取決于一些因素，包括母嬰間軀體接觸、嬰兒的行為和母親的情緒反應性。產婦可能拒絕照管嬰兒，令嬰兒發生損傷，并妨礙嬰兒的正常發育生長。這種聯結不良還會對孩子未來造成不良影響，研究發現，多動癥就可能與嬰兒時期的母嬰聯結不良有關。

導致子代智力與情緒、個性發展障礙 對早期（頭3個月）嬰兒的不良影響主要表現為嬰兒不易帶養，較少滿足感，好哭鬧，緊張不易安睡，易疲憊，動作發展不良；對后期（12個月～19個月）嬰兒的不良影響，與嬰兒的認識能力和性格發展相關。產后抑郁的嚴重程度與嬰兒的不良精神和運動發展呈正比。

增加青少年發生暴力行為風險 產后情緒等因素可能是孩子成年前發生情緒與行為障礙的重要影響因素，母親在產后因情緒障礙拒絕撫養與男性青少年犯罪相關。作者本人就是因為在做青少年暴力犯罪研究時發現了這一點，才轉而致力于圍產期抑郁臨床與科研教學工作，希望從源頭上減少心理問題的產生。

發病五因素

發病機制與神經內分泌因素、產科因素、抑郁病史、社會學因素以及個體心理因素等五方面密切相關。

● 激素兇猛

女性在性激素變化期更易發生抑郁癥，如青春期、經前期、產后以及絕經期。其中產后是抑郁癥的高危期。

產后抑郁的觸發因素首先是產后性激素水平的顯著下降。這些性激素撤退帶來的神經遞質改變，可能促發某些個體發生心境障礙。其次是分娩后長期的低性激素狀態，使得敏感女性易患心境癥狀，臨床研究也顯示經雌激素治療有效。最后是正常排卵周期的重新開始。

● 妊娠之痛

妊娠期并發癥如：先兆子癇、妊娠劇吐、早產等；分娩并發癥如剖宮產、陰道助產、產后出血等，是圍產期發生抑郁的潛在影響因素，但認為影響效果并不明顯。

● 病史最危險

既往的精神病史會增加圍產期抑郁發生的危險性，是引起圍產期抑郁的最強相關因素，任何時候與妊娠分娩無關的抑郁癥狀都會顯著增加圍產期抑郁的危險。精神病或抑郁的家族史對圍產期抑郁也有顯著的影響。此外，決定產后3個月時抑郁水平的最強的影響因素是產前的抑郁水平。

● 社會學因素

⑴生活事件 妊娠和分娩常常被認為是可能引起抑郁的生活應激事件。重大的生活事件與抑郁發生的關系是肯定的，如親人的亡故、人際關系的破裂、離婚、失業等經歷會引發沒有精神障礙史的孕產婦抑郁發作。

⑵婚姻關系 婚姻關系其實與社會支持緊密相連，婚姻沖突或婚姻關系惡化會顯著增加產前產后抑郁的發生率。隨著孩子的出生，家庭的負擔會增加，家庭會發生重組，夫妻必須做出改變，去適應新的角色，承擔更多的責任，這些會改變夫妻原有的生活模式，使夫妻關系受到影響。母親在這時會承擔很大的壓力，丈夫的支持有助于減輕母親的壓力，而不良的婚姻關系會增加母親的壓力。許多研究認為，夫妻關系不融洽是發生產后抑郁癥的最大危險因素。

⑶社會支持 社會支持是圍產期抑郁的一個重要影響因素。社會支持的來源可能是配偶、父母、親戚、朋友或同伴；社會支持的類型可以是信息支持（從哪兒獲得建議或指導），評價支持，情感支持（郁悶的表達和尊重）等。多數學者認為良好的社會支持有利于孕產婦的身心健康，而劣性社會關系則有損于身心健康。一方面社會支持能對應激起緩沖作用，為應激狀態下的個體提供保護；另一方面社會支持能提高個體對重大生活事件的應對能力，增加個體對自身情緒的控制能力，減少情緒紊亂。有研究認為，孕產婦與父母矛盾，即與自己母親關系差、幼年父母照顧不佳等因素在社會支持中最為重要。

⑷社會經濟狀況 不良的社會經濟狀況與產后抑郁的發生相關。不同的文化、不同的國家研究均表明低收入、經濟困難、母親的職業地位較低的社會狀態等是圍產期抑郁發生的危險因素。通過循證醫學的研究方法發現，上述社會經濟因素對圍產期抑郁的發生只起著很弱的作用。

● 神經質人格

人格特征是圍產期抑郁的基礎，女性在孕期和產后一個月內會有暫時性心理“退化”現象，孕產婦的行為變得原始化，行為適應能力差。圍產期抑郁可能與孕產婦的認知障礙、情緒不穩定、對外界反應敏感、神經質和性格內向等人格方面的缺陷有關。神經質或偏執人格被認為是引發抑郁的危險因素。對孕產婦進行心理干預，可以預防圍產期抑郁的發生。

癥狀十二樣

產后抑郁是發生在產后的典型抑郁發作，臨床表現可分為核心癥狀和附加癥狀，附加癥狀又包含心理癥狀群、軀體癥狀群、精神病性癥狀群（本文略）三方面，產前抑郁癥狀表現可參照此部分內容。

◆ 核心癥狀—— 三低

⑴情感（心境）低落：產婦感覺心情壓抑、悲傷，常常訴說自己心情不好，高興不起來，常無緣無故地哭泣。典型病例有晨重夜輕的特點。

⑵興趣及愉快感喪失：產婦常常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣。體驗不到照看嬰兒的快樂，害怕接觸嬰兒，把養育嬰兒當作是一種負擔。

⑶易疲勞/精力下降：有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復精力。產婦常感到四肢沉重，活動困難，難以完成喂奶、換尿片等基本任務。

◆ 心理癥狀群

“三無”癥狀 即無望、無助、無用。產婦認為前途是灰暗的，對自己的將來感到悲觀絕望；覺得自己處于孤立無援的境地；認為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。自己只會給別人帶來麻煩，不會對任何人有用。

“三自”癥狀 即自責、自罪、自殺。產婦自我評價下降，自感一切都不如別人，什么都不會，缺乏自信，事情不順利時總是責備自己；認為自己是家庭的包袱，社會的累贅，甚至認為自己罪大惡極（自罪妄想），應該被槍斃，從而產生自傷、自殺觀念或行為。自殺危險性以產后42天內最大。

◆ 軀體癥狀群—— 三降

睡眠障礙 抑郁的產婦大多有某種形式的睡眠障礙，可以表現為入睡困難、睡眠不深、易醒、睡眠感缺失。其中以入睡困難、易醒最為多見，而以早醒（比平時至少要早醒2小時以上）最具有特征性。

食欲下降 多數抑郁產婦表現為食欲下降，進食少，導致奶水稀少，或質量不好。由于進食量少且消化功能差，常常出現體重減輕，也有少數產婦表現為食欲增加。

性欲下降 產后由于激素水平下降，有可能出現生理性暫時性性欲減退。但產后抑郁障礙的性欲減退比生理性性欲減退程度嚴重，持續時間更長。

臨床觀察發現，圍產期抑郁與普通重性抑郁障礙的臨床表現確有不同：⑴焦慮癥狀更常見，更嚴重；⑵強迫觀念更常見；⑶自殺風險及特點不同；⑷傷嬰想法及懲罰嬰兒行為更常見。

結語

以上從圍產期抑郁概念提出與診斷標準的歷史演變、研究的意義與重要性、對子代的危害、發病機制與影響因素、臨床表現等五方面進行了詳細的闡述，對圍產期抑郁進行了一個概括性的介紹。關于對策方面的內容，包括篩查與評估、藥物與非藥物治療、預防與管理、自我調節方法等四方面：

篩查與評估：臨床研究對產后抑郁的診斷一般采用兩步篩查法，第一步為量表篩查，可由經過相關培訓的社區及產科醫護人員完成；第二步采用臨床定式檢查，做出符合相應診斷標準的臨床診斷，應由精神科醫生完成。

藥物與非藥物治療：藥物治療包括獲得美國食品藥品監督管理局批準的別孕烯醇酮與中國食品藥品監督管理總局批準的艾司氯胺酮，以及推薦等級分級的其他藥物。心理治療包括獲得循證證據支持的認知行為治療、人際心理治療等。物理治療包括重復經顱磁刺激等。

預防與管理：預后與預測；科學的自我管理、家庭管理、社區管理、醫院管理四級管理是防止圍產期抑郁發生與復發最好的措施。

自我調節方法：包括生物反饋練習、正念練習、運動、音樂、藝術、睡眠、光療等方法。

肖利軍

解放軍總醫院第九醫學中心醫學心理科主任，臨床心理學博士，碩士研究生導師。中國心理衛生協會理事暨婦女健康與發展專業委員會主任委員，中國心理學會特殊職業心理學專業委員會委員，中國婚姻家庭研究會理事。教育部學位論文評審專家，北京市自然科學基金評委，首都醫學發展科研基金評委，多家醫學雜志編委與審稿專家。

從1995年開始從事臨床心理工作，長期專注于婚姻家庭領域，以夫妻關系、親子關系咨詢與治療為專業特色。是解放軍總醫院特需心理門診專家，兒童青少年心理專科門診專家，長期開展心理健康科普工作。主研或參與國家自然科學基金、省部級重大、重點、面上科研計劃10余項，獲省部級科技進步獎2項，發表SCI論文10余篇，中文論著30余篇，主編或參編專著10余部。