老年慢性病患者預立醫療照護計劃的研究進展

〔摘要〕隨著老齡化程度不斷加劇，老年慢性病已成為普遍關注的公共衛生問題。該類患者病程長、病因復雜，終末期常因無法自主表達醫療意愿，易導致醫療決策與實際需求脫節，進而加重其身心痛苦。國內外研究表明，預立醫療照護計劃對于維護患者生命尊嚴、提升生活質量及減輕家屬身心與經濟負擔具有顯著成效。因此，推行預立醫療照護計劃對老年慢性病患者至關重要。文章對預立醫療照護計劃的概念和其在老年慢性病患者中的應用效果、所面臨的挑戰與限制及相應的建議與對策進行綜述，以期為預立醫療照護計劃在中國老年慢病群體中的應用提供堅實的理論與實踐依據。

〔關鍵詞〕預立醫療照護計劃；老年人；慢性病

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2025）03-0281-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2025. 03. 03

【基金項目】 河北省高等教育教學改革研究與實踐項目“虛擬教研模式的安寧療護課程建設路徑探索與實踐”（2023GJJG321）；承德醫學院教育科學研究重點項目“護理專業《安寧療護》課程建設與探索”（20190008）

Research progress on advance care planning for elderly patients with chronic diseases

SUN Yongpeng， LI Song， SHI Kangli， FENG Guiying

（School of Nursing， Chengde Medical University， Chengde 067000， China）

Abstract： With the continuous intensification of aging， chronic diseases among the elderly have become a widely concerned public health issue. In the terminal stage， they often lose the ability to express their medical care wishes autonomously， leading to a disconnect between medical decision-making and the actual needs of the patients and increasing their physical and psychological suffering. With the rapid aging process in China， the incidence of chronic diseases in the elderly is continuously rising， which has become a serious public health problem. Studies have shown that advance care planning （ACP） has achieved remarkable results in maintaining the dignity of life for terminal chronic disease patients， improving patients’ quality of life， as well as alleviating the physical， mental， and economic burdens on their families. Therefore， the implementation of ACP is crucial for elderly patients with chronic diseases. This paper reviewed the concept of ACP， as well as application effects， challenges and limitations， and corresponding recommendations and countermeasures of ACP in elderly patients with chronic diseases， with a view to providing a solid theoretical and practical basis for the application of ACP in elderly population with chronic diseases in China.

Keywords： advance care planning； the elderly； chronic disease

慢性非傳染性疾病（non-communicable chronic diseases，NCDs）簡稱慢性病，世界衛生組織認為其主要包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病等。2023年中國60歲及以上老年人口約為2.97億人，占總人口的21.1%[1]，隨著中國老齡化程度急速加劇，老年慢性病發病率不斷攀升，給患者帶來沉重的疾病負擔和較高的死亡風險。臨終階段，患者常面臨復雜的醫療決策難題，但因身體和認知功能的衰退，難以清晰表達其對臨終醫療的照護偏好。因此，預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）被引入到老年慢性病患者的臨終照護中，旨在患者清醒且有決策能力時，預先明確其臨終醫療護理意愿，通過實現患者的個人期望，來維護患者的自主權和生命尊嚴[2]，提高患者的生存質量[3]，并減輕家屬的決策負擔[4]。目前，國內對ACP的研究尚處于起步階段，主要關注對患者認知和準備度的調查[5]，關于ACP在老年慢病人群中的應用尚未得到良好總結。因此，文章對ACP的概念、在老年慢性病患者中的應用效果、挑戰與限制、建議與對策等進行綜述，以期為國內開展ACP實踐與研究提供理論參考。

1 預立醫療照護計劃概念

1993年，33名臨終照護專家針對預立醫療指示（advance directives，ADs）不足以有效解決患者臨終醫療照護決策的問題，首次提出了ACP的概念，并將ACP定義為幫助患者明確其價值觀及醫療照護偏好，以確保患者在無法參與決策時，依然能夠遵循個人意愿進行照護的過程[6]。2001年，美國醫學會（American Medical Association）給予了臨終關懷醫師教育（Educating Physicians In End-of-life Care，EPEC）支持，2016年，將ACP納入了醫療保險服務體系，ACP得到了迅猛發展。目前在國外，ACP已具備了相對成熟的法律和服務體系，被應用于各類有相應需求的患者。中國ACP的研究仍以終末期疾病患者為主，對老年慢病群體的關注較少[5]。2017年，多學科專家小組對ACP的概念與目標進行反復討論，最終達成共識，強調將ACP適用人群擴大至任何年齡或健康階段的成年人[7]，支持他們分享個人的價值觀、生活目標和未來的醫療照護偏好，并適時記錄和審查這些偏好。在實踐全生命周期的理念下，預立醫療照護計劃在老年慢病人群的應用與研究價值不容忽視。

2 ACP在老年慢性病患者中的應用效果

2. 1 減輕家屬心理負擔，提高護理滿意度

老年慢性病患者由于生活自理能力受限，需要長期照顧，家屬作為主要照顧者承受著沉重的身心負擔。Song等[8]對210對終末期腎病患者及其代理者實施名為SPIRIT的ACP干預，共進行兩次會議，包括六個方面內容：①個體化信息提供與價值觀探討；②代理者參與與情感支持；③護理目標文件化與偏好明確；④家庭隨訪與偏好復審；⑤家庭沖突調解與委托書完成；⑥臨終偏好總結與信息共享。與常規護理相比，ACP干預能顯著降低死亡患者親屬的壓力、焦慮和抑郁水平，提高患者及家屬的滿意度。Brazil等[9]研究也表明，ACP討論增加了臨終患者獲得他們想要的護理的可能性，減輕了家庭成員間終末護理決策的困境與負擔，提高了家庭對護理過程的滿意度。說明ACP有助于搭建患者與家屬之間的心靈紐帶，使家屬能深入理解患者的真實意愿，從而做出更貼合患者醫療需求的決策。這不僅減輕了家屬的心理負擔，還提升了護理滿意度。

2. 2 尊重患者生命意愿，激發患者自主意識

老年慢性病患者病程較長、病因多元且難以治愈，在生命結束時往往希望得到符合他們終末愿望的護理。ACP使患者能夠獲得有關其疾病預后和治療的信息，有助于實現患者生命末期（end-of-life，EOL）目標一致性的照護[9]。Song等[4]對終末期腎病患者進行了ACP干預研究，發現與常規護理相比，ACP干預顯著降低了患者及其家屬的決策沖突水平，提高了患者EOL決策的準備度與終末護理目標的二元一致性，證實了ACP在尊重患者生命意愿的有效性。曾超男等[10]對心衰終末期患者實施包含心愿、信心、尊嚴護理及線上隨訪的ACP干預，結果表明ACP能顯著改善心衰終末期患者對死亡的恐懼，激發患者在終末醫療決策中的自主意識，并幫助患者實現符合其價值需求的優逝目標。但目前相關研究多為單中心研究且未對患者進行后期隨訪，未來可開展多中心縱向研究以進一步驗證ACP在老年慢性病患者中的效果，更好地滿足患者的終末愿望。

2. 3 節約醫療資源，減輕家庭經濟負擔

目前，慢性病終末期患者存在“過度醫療”的現象，這不僅造成了大量醫療資源的浪費，而且增加了患者軀體、心理和精神方面的痛苦，甚至給患者家庭增添了巨大的經濟負擔。研究[11]表明，ACP討論可以使患者在了解自己疾病進展的情況下明確自己的醫療偏好，相比于維持性治療更可能選擇舒適護理來保證自己的生命尊嚴，減少過度醫療的發生。Khandelwal等[12]通過Premier數據追蹤了200多萬慢性限制性生命疾病患者一年的ICU資源利用和成本，發現若系統實施基于ICU的ACP干預，預計每位患者可節省2800美元的ICU費用。專門的ACP計劃，具有成本效益，并可能減少不必要的醫療資源浪費。若ACP運用到老年慢性病患者EOL護理中是較為經濟的解決方案，在節約醫療資源，減輕家庭經濟負擔方面具有一定的可行性。

2. 4 促進醫患溝通，提高患者生活質量

當下，ACP被定義為一個溝通、分享的過程。在這個過程中，醫護人員可以與患者建立有效的相互信任的關系，通過充分的信息交流和情感支持，促進患者及其家屬之間的共同決策，從而達到減少醫療決策沖突，提升患者生命末期生活質量的目的。Okada等[3]在一項研究中考察了65歲及以上慢性病患者與醫護人員進行ACP討論的有效性，結果發現，ACP討論可促進護理人員與老年慢性病患者的溝通交流，并提高患者的生活質量。一項系統評價[13]對ACP在臨終慢性病患者支持中的效果進行評價，結果顯示患者終末生存質量、醫患溝通效果、對醫療保健的滿意度等均得到明顯改善。未來的研究有必要揭示ACP溝通的有效因素，促進醫護人員與患者溝通，提高患者及其家屬的決策參與度，以提升患者生命末期生活質量和滿意度。

2. 5 維護患者生命尊嚴，滿足精神需求

ACP作為安寧療護的核心環節，在干預過程中，提升了患者未來醫療決策的一致性，滿足了患者的精神需求，維護了患者的生命尊嚴。Agarwal等[2]等研究認為通過啟動ACP討論，可確保癌癥患者及家屬明確患者的治療意愿，來幫助患者獲得符合其生命價值觀的生命末期護理，維護了患者的生命尊嚴。李豪等[14]將80例血液透析患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組接受4周ACP干預，對照組實施常規護理。結果顯示，基于ACP開展護理能夠幫助患者轉變對死亡的態度，保障患者的生命尊嚴，滿足其精神需求。由于中國是一個統一的多民族國家，民族習俗與個性差異偏差度高，未來在推廣ACP服務的過程中應重視患者個體特征的差異，依據患者特異性精神需求，形成個性化的干預方式。

3 ACP在老年慢性病患者中應用的挑戰與限制

3. 1 社會方面

3. 1. 1 法律政策欠缺

目前，醫護人員在ACP實踐中仍面臨法律規范缺失與倫理決策沖突的雙重挑戰，這已成為影響其臨床推廣的核心矛盾。Westbye等[15]研究表明，雖然醫護人員普遍認可ACP在臨床中的重要性，但由于缺乏相關法律法規的指引，使得實際執行力不足，開展ACP工作具有一定的挑戰性。同時，Cheung等[16]在訪談中也發現醫護人員在“救死扶傷”的理念和懼怕逾越法律紅線的雙重壓力下，容易陷入是否進行ACP討論的道德困境，這極大限制了醫護人員對ACP的支持。因此，要推動ACP的發展和應用，不僅需要加強宣傳教育、完善法律和政策支持，同時，也需要關注醫護群體的心理需求和情緒變化，提升醫護人員的道德韌性，減少道德困境的發生。

3. 1. 2 生死觀念束縛

儒家文化背景下家屬的醫療決策偏好與醫護人員對臨終話題的溝通回避構成雙重壁壘，共同導致了ACP在老年慢病群體中的實施困境，揭示了傳統倫理與現代自主權的深層沖突。韓知浩等[17]在一項質性研究中探討了晚期癌癥患者主要照顧者參與ACP的障礙因素，結果表明，在儒家生死觀的引導下，許多家屬作為醫療代理人，會將“不惜一切代價、竭盡全力搶救”作為患者臨終醫療決策的首選方案。同時，Paque等[18]研究顯示，醫護人員也由于受到傳統生死觀念的桎梏，難以與患者開啟關于臨終話題的對話，進而無法向患者及家屬有效介紹和開展ACP討論；而且，為避免醫療糾紛，醫護人員更傾向于同家屬溝通并尊重其意見，導致患者的真實需求被忽視。因此，未來亟需醫護人員通過跨學科合作構建具有文化敏感性的ACP溝通框架，在尊重傳統倫理價值的基礎上建立醫患信任機制，以調和代際決策模式與現代患者自主權之間的張力，從而突破ACP實踐中的雙重倫理困境。

3. 1. 3 公眾認知不足

醫護人員對ACP的認知斷層與公眾對其內涵的污名化認知形成雙重阻力，這種認知-實踐鴻溝不僅削弱了ACP在老年慢病管理中的效能，更折射出生命教育體系與醫療溝通機制的系統性缺陷。姜旭等[19]對長春市210名護士的ACP知信行現況進行了調查，結果顯示68.8%的護士聽說過ACP相關概念，然而，深入了解ACP的理念和內涵者僅占38.1%。既往研究表明，部分患者及家屬誤認為ACP是疾病終末期到來的標志，并將其與安樂死等同看待，甚至有家庭成員將與患者討論ACP視作為“忤逆”的行為[20]。這種認知偏差通過醫患決策路徑形成雙重阻滯，既削弱了ACP自主權保障效能，又因治療偏好錯位誘發家庭情感耗竭，導致老年慢病群體ACP實踐陷入“倫理共識懸浮”的困境。因此，亟需通過系統化生命教育干預、醫患溝通機制優化及政策支持的三維聯動策略，消解醫護人員專業認知局限與公眾文化誤讀的疊加效應，來重構以患者自主權為核心的臨終決策文化，從而實現老年慢病管理中ACP的倫理價值與實踐效能。

3. 2 患者方面

3. 2. 1 社會人口學特征因素限制

老年慢性病患者在實施ACP的過程中，會面臨多重社會人口學因素的挑戰和限制。研究[21]表明，年齡是老年慢性病患者參與ACP的主要影響因素，盡管年齡較大的患者可能更傾向于參與ACP的討論和制定，但伴隨患者年齡增長導致的認知與理解能力下降及潛在的決策能力受損，使得部分老年患者難以全面理解和積極參與ACP的制定與實施。Liao等[20]研究發現婚姻狀況同樣是老年慢性病患者ACP實施的重要考量因素，無配偶或喪偶的患者在情感上缺乏支持，可能面臨更大的決策困難，進而影響其ACP的參與效果；且在無配偶的情況下，尋找合適的決策代理人也成為老年慢性病患者實施ACP的主要障礙。一項系統評價也顯示，老年慢性病患者ACP的實施會受到年齡、性別、教育水平、經濟狀況等多種因素的限制，這些因素相互作用，共同影響患者對ACP的認知、接受度和實施意愿[22]。因此，在老年慢病群體中推廣和實施ACP時，需要充分考慮患者的個體差異和社會背景，制定針對性的管理策略和個性化的宣教措施以降低人口學特征因素所造成的影響，進一步提高老年患者ACP的接受度和實施效果，以促進醫療資源的可及性與健康的公平性。

3. 2. 2 疾病認知與價值觀念桎梏

老年慢性病患者起病隱匿，病情復雜，常因缺乏疾病知識而誤判病情進展和預后，對參與ACP充滿不確定感。一項定性研究[23]發現，如果沒有對預后進行適當敏感的溝通，接受透析治療的患者可能會大大高估他們的預期壽命，造成部分患者過于樂觀，認為當前身體健康無須擔憂未來，且制定的ACP文件可能隨時間變得無用。此外，家庭價值觀對臨床決策影響深遠，Liu等[24]研究表明，當家庭價值觀與患者意愿沖突時，老年患者常忽視自身治療需求，過分依賴家庭決策，造成患者決策權的喪失。在中國，醫生常將家屬視為病情告知的關鍵對象，家屬因擔憂患者情緒而隱瞞病情并為患者作出決定，這不僅忽視了患者自主決策的權利，也成為ACP實施的主要障礙。因此，必須平衡家庭價值觀與患者自主權，促進患者與家屬間的有效溝通，鼓勵老年患者積極參與治療決策。

3. 3 家屬方面

3. 3. 1 家庭關系質量挑戰

家庭既有的角色關系、溝通模式及共同的文化價值觀都會影響老年慢性病患者的治療決策過程。當患者失去決策能力時，家庭成員常代替其成為決策者。ACP作為溝通橋梁，可促進代理者與家庭成員間的共識基礎，從而提升決策的認可度。然而，Siconolfi等[25]研究顯示家庭成員間的觀念差異和治療決策分歧是潛在的沖突源，在實際代理決策過程中，家庭成員間對于“正確”決定的認知沖突會增加代理者的決策負擔，甚至會激發家庭矛盾，損害家庭關系質量，進而對ACP的順利實施構成障礙。此外，在ACP實施過程中，家庭成員的角色分配不明確或責任理解不一致，可能導致家庭成員間的責任推諉和重復討論，嚴重損害家庭和諧，進一步阻礙了ACP的順利進行[26]。因此，在ACP開展過程中，醫護人員應積極主導定期家庭會議，搭建患者、代理人及家屬的決策參與平臺，幫助家屬明確各自角色定位，同時結合患者及其家屬的目標和價值觀，提供個性化建議，來促使家庭成員達成共識，減輕代理者的決策負擔，以確保代理決策的有效性和家庭關系的和諧，從而促進ACP的制定與執行效率。

3. 3. 2 家庭內部溝通障礙

溝通被視為ACP中最為核心的組成部分。ACP有效實施的基礎在于家庭成員與患者之間充分且深入地溝通交流。然而，在臨床實踐中，這種理想的溝通狀態往往難以實現。王心茹[27]在一項訪談中發現，家庭成員出于對患者情緒保護的目的而隱瞞患者不良預后，患者也由于對家屬的反向關懷而假裝不知情，這種相互隱瞞的行為模式，無疑阻礙了雙方的有效溝通，進而嚴重制約了ACP的順利開展。鄧仁麗等[28]研究認為，當老年慢性病患者病情突然惡化失去決策能力時，受傳統孝道觀念和道德輿論的影響，家庭成員間往往會在是否維持患者生命治療的決策上產生分歧，這不僅導致家庭內部溝通受阻，甚至會使預先制定的ACP治療方案被迫放棄。此外，部分家屬對ACP的討論持懷疑態度，認為提前討論患者生命末期護理毫無意義，并將此類討論與不孝和失職聯系起來[20]。這種觀念不僅加劇了家庭內部的交流困難，也成為開展ACP討論的一大障礙。因此，醫護人員應積極引導患者與家屬分享EOL護理需求，協調雙方期望差異，并在家庭內部構建規范化溝通體系及信息共享渠道，確保ACP信息及時準確傳遞。通過充分討論ACP議題，有效緩解家庭溝通矛盾，進一步提升家庭對ACP的認知與接受程度。

3. 4 醫護人員方面

3. 4. 1 ACP干預時機不確定

ACP助力醫護患三方共享信息決策，幫助患者持續動態地基于自身偏好和價值觀表達終末醫療意愿，實現臨床決策。但ACP討論的時機仍然具有挑戰性。Paque等[18]研究表明部分患者和醫生可能錯誤地認為ACP的啟動代表著對生命的放棄；此外，Jabbarian等[29]在研究中也指出慢性病本身不可預測的疾病軌跡是醫護人員確定ACP干預時機的重要障礙。盡管，ACP的干預時間和性質可能因患者是否健康、是否患有輕至中度慢性疾病及是否患有危及生命的晚期疾病而有所不同，并被認為可能在未來12個月內死亡時進行討論是適宜的[30]。但如何準確預測患者的生存期以及確定患者是否有意愿參與ACP仍然是醫護人員不容忽視的挑戰。

3. 4. 2 專業素養及經驗缺失

ACP的推廣需要多學科團隊專業人員的共同參與。研究表明，缺乏ACP知識和系統培訓限制了衛生專業人員實施ACP流程的能力，同時，由于臨床工作強度大，醫護人員缺乏充足的時間與精力頻繁地與患者或家屬進行臨終溝通[31]。一項針對腎病專家的訪談研究顯示，雖然終末期腎病的老年患者表達了參與ACP的意愿，但只有10%以上的患者參與了這一過程。專家們坦言，鑒于自身在ACP討論方面的經驗匱乏，擔憂此類對話會引發患者的負面情緒，因此傾向于回避此類交流。這客觀上剝奪了患者討論他們臨終關懷偏好的機會，導致許多患者不得不忍受著醫療密集的臨終場景[23]。此外，Jabbarian等[29]研究發現，醫護人員在溝通敏感話題（如臨終護理選擇）時缺乏必要培訓，難以在不損害患者及家屬情緒與希望感的前提下進行溝通交流，導致部分醫護人員由于缺乏溝通技巧且害怕因言語不當引發醫療糾紛而回避與患者開展ACP的討論。因此，醫療保健人員同患者和家屬之間關于生命末期護理意愿溝通的專業素養和經驗不足是ACP實施的嚴重阻礙。醫護人員專業素養及ACP相關經驗是確保ACP順利實施和質量提升的重要環節，可通過加強培訓、實踐參與和團隊合作等不斷提升醫護人員的專業水平和實踐能力，更好地滿足患者的需求和期望。

4 建議與對策

4. 1 政府支持，城市試點推廣

探索出適合中國國情的ACP發展模式離不開相關部門的全力支持。建議相關部門充分把握醫療數字化時代的技術優勢，鼓勵醫療體系將數字健康醫療與患者自身意愿有效結合，逐步實踐并完善ACP的臨床應用，探索并制定出符合中國文化背景的ACP實施指南與質量評價標準，進而推動ACP在中國的長久發展。同時，相關部門在前期調研過程中可針對ACP行為意愿較高的地區先行試點，了解推廣ACP所面臨的障礙及促進因素[20]，積累寶貴經驗，從而促進ACP相關法律與政策的早日制定與實施。

4. 2 樹立正確生死觀，提升民眾ACP接受度

要提高民眾對ACP的接受度，普及生命教育和“尊嚴死”概念至關重要。首先，應從學校入手，培養中小學生正確的生命觀，幫助他們正確認識死亡的自然性和正常性，將死亡視為生命中不可或缺的一部分；其次，相關部門應全面推廣生死教育理念（包括死亡素養內容及生命價值理念），重視醫療系統與教育系統之間的合作，逐步建設符合中國特色文化的生死教育課程體系；最后，注重加強社會教育，提倡“助人自助”的理念，通過開展公益講座、體驗性學習和社區服務活動[28]，將ACP理念循序漸進地植入到教育體系、社會環境中，逐步引導患者理性看待生死并思考生命意愿，提高醫護人員和民眾的死亡素養水平和對ACP的接受程度。通過多方合作與努力，不斷改善生死觀念的束縛，持續促進ACP在中國的推廣與應用。

4. 3 改善患者ACP認知程度，加強醫護人員培訓教育

要改善老年慢性病患者對ACP的認知，需從多個層面綜合施策。在教育層面，高等醫學院校可增設安寧療護課程，通過創新教學方法，培養學生的ACP認知與人文關懷素養；社會層面，可利用多元化信息渠道普及ACP的重要性，傳達ACP的核心概念和意義，提升公眾認知；醫院層面，醫護人員應堅持患者為本，借鑒先進訪談方案，依據患者情況開發符合中國本土文化背景的ACP視頻決策輔助工具，進一步深化患者對ACP的理解，同時，醫院可通過理論授課、影視熏陶、情景演練、VR沉浸體驗等多形式培訓提升醫護人員在ACP領域的知識、態度和技能[32]，并構建科學的考核評價體系，促進ACP專科護士的形成，推動ACP專業團隊的發展。

4. 4 以家庭為中心，提高文化適應度

推廣ACP的過程中要適應中國的文化背景，認識到家庭共同決策的文化內涵。建議醫護人員在制訂 ACP決策時要重視家庭作用，深入挖掘家庭因素對ACP實施的影響，推動以家庭為中心的ACP的開展。研究表明，積極推動家庭成員參與ACP，鼓勵以家庭為導向的臨終決策討論，并在家庭內部達成共識，是在中國文化背景下成功實施ACP的有效措施[24]。同時，醫護人員在開展ACP討論時，內容不僅僅是生命的終結，更應該關注老年慢性病患者的疾病軌跡及生活質量的變化[27]。醫護人員要依據患者的具體情況，確定進行ACP討論的適當時間，促進患者及其家屬之間的臨終溝通，減少相關醫患矛盾以及家庭矛盾的產生，以保證ACP在家庭中的有效實施。

4. 5 制定ACP討論觸發標準，適時開展ACP

醫護人員在開展ACP之前應評估患者的決策能力和對病情預后的知曉程度。同時，應強化醫護人員溝通技能的培訓，增強其開展ACP討論的經驗與信心。鼓勵跨學科間的交流合作，共同評估患者的討論時機，以確保ACP討論的全面性和專業性。未來，可根據老年慢性病患者的疾病類型、病情進展、生存期預測、收入水平、文化差異、婚姻狀況、社會支持等因素[22]，制定針對不同慢性病患者ACP討論的觸發標準，為醫護人員適時開展ACP討論提供科學的實踐依據。

5 結語

ACP作為醫療人文實踐的重要載體，在提升個體化診療質量、維護患者尊嚴及降低家庭照護負擔方面成效顯著，但其推廣面臨法律缺位、認知偏差、人才儲備不足與文化適配性弱等現實掣肘，導致執行效力與臨床轉化受阻。未來應著力于：①構建老年慢病動態決策模型，縱向驗證干預時效性；②推動家庭協商傳統與預囑制度的文化調適；③構建分級培訓與多學科協作模式。通過整合本土醫療文化特質與循證決策機制，形成可操作的ACP實施框架，促進醫療決策向全人照護轉型，為應對人口老齡化、優化健康服務體系提供創新路徑。

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