養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整合照料服務(wù)模式構(gòu)建路徑

摘要：在老齡化形勢嚴(yán)峻、養(yǎng)老服務(wù)“碎片化 ”且養(yǎng)老服務(wù)供需失衡的情形下，老人多層次、多元化的需求對養(yǎng)老服務(wù)供給提出了新要求。我國自 2013 年開始大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)的工作，因此為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展整合照料模式提供了契機(jī)。本文以廣州市老人院探索整合照料服務(wù)模式構(gòu)建路徑為個(gè)案研究，從宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面提煉總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，為國內(nèi)開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整合照料服務(wù)模式提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；整合照料；構(gòu)建路徑

一、研究背景

在老齡化形勢嚴(yán)峻、養(yǎng)老服務(wù)“碎片化 ”且養(yǎng)老服務(wù)供需失衡的情形下，老人日益增長的多層次、多元化的需求對養(yǎng)老服務(wù)供給提出了新要求。我國自 2013年開始大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)的工作，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作是我國養(yǎng)老服務(wù)整合理念最為具體化呈現(xiàn)。近年來，國家從頂層設(shè)計(jì)到政策實(shí)施都在推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)往整合的方向發(fā)展，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展整合照料模式提供了契機(jī)。

二、概念辨析

整合照料是以人為中心，通過整合不同的服務(wù)資源滿足有多種需求的人群（如老人群體）的需求，并強(qiáng)調(diào)服務(wù)組織結(jié)構(gòu)、供給主體、服務(wù)人員、服務(wù)內(nèi)容等各個(gè)層面的協(xié)調(diào)與合作，提供系統(tǒng)、協(xié)作、連續(xù)、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化整體照料服務(wù)。整合照料強(qiáng)調(diào)聯(lián)合、協(xié)同與多元資源的全面整合[1]。

三、廣州市老人院整合照料服務(wù)模式構(gòu)建路徑

本文采納Pim P. Valentijn提出的整合照料框架進(jìn)行實(shí)證研究。Pim P. Valentijn認(rèn)為以人（需求）為中心，將整合路徑分為宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面，分別是系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合和服務(wù)整合，并由功能整合和規(guī)范整合以連接三個(gè)層次的整合。本文在此基礎(chǔ)上結(jié)合廣州市老人院多年的服務(wù)實(shí)踐，對具體整合層面的內(nèi)容進(jìn)行豐富和充實(shí)。同時(shí)作為整合照料養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)現(xiàn)路徑框架，重新定義其具體內(nèi)涵，以期總結(jié)出一條可復(fù)制可推廣且能理清整合照料服務(wù)的實(shí)踐路徑（見圖 1）。

（一）聚焦解決服務(wù)管理割裂化的問題，打造立體化融合的共建格局

在國家、省市的政策支持下，廣州市老人院通過暢通各層級照料服務(wù)、推進(jìn)深度融合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建成，在機(jī)構(gòu)頂層實(shí)現(xiàn)整合照料養(yǎng)老服務(wù)工作由統(tǒng)一班子、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一技術(shù)執(zhí)行，建立了整合照料實(shí)踐中的聯(lián)動(dòng)與協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)院內(nèi)養(yǎng)老和醫(yī)療等多部門協(xié)同共進(jìn)，同時(shí)推動(dòng)系統(tǒng)層面的行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，自下而上推動(dòng)養(yǎng)老政策的改變。

1.有效落實(shí)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)照料相互協(xié)調(diào)

該院通過系統(tǒng)整合，在2019年將養(yǎng)老資源向社區(qū)、居家場景的功能和空間延展，以充分挖掘養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的潛力，使其服務(wù)于社區(qū)，輻射至居家養(yǎng)老，實(shí)現(xiàn)了居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)的服務(wù)格局[2]。通過社區(qū)平臺(tái)的橋梁作用，實(shí)現(xiàn)“三位一體”的無縫銜接，形成雙向全鏈條服務(wù)模式，提升老年人的生活品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源在縱向維度上的有效整合。

2.依托政府推進(jìn)深度融合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建成

為滿足老年人對養(yǎng)老與醫(yī)療保健的服務(wù)需求，該院較早開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐探索。通過內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在橫向水平上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)整合，有效推進(jìn)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老體系融合，推動(dòng)機(jī)構(gòu)服務(wù)高質(zhì)量、高水平發(fā)展。

3.自下而上推動(dòng)行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)

為創(chuàng)造和規(guī)范開展整合照料養(yǎng)老服務(wù)的環(huán)境，該院積極參與行業(yè)規(guī)范建設(shè)，總結(jié)提煉服務(wù)和管理經(jīng)驗(yàn)，大力推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。并成為廣東省養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（GD/TC134）秘書處，承擔(dān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)相關(guān)工作，因此可以更好將整合照料養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)，在服務(wù)頂層設(shè)計(jì)上發(fā)揮引領(lǐng)示范作用，推動(dòng)系統(tǒng)層面的行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，自下而上推進(jìn)養(yǎng)老政策的變革和完善[3]。

（二）聚焦解決服務(wù)資源碎片化的問題，構(gòu)建多主體協(xié)作的共融平臺(tái)

廣州市老人院通過內(nèi)部和外部資源的整合，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)外雙循環(huán)相互促進(jìn)，正式資源和非正式資源相結(jié)合的整合照料資源新體系，使整合照料工作有了新突破。

1.聯(lián)合多服務(wù)主體齊參與

該院積極與周邊三甲醫(yī)院建立合作關(guān)系，借助醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)合病房建成優(yōu)勢，為入住老人提供持續(xù)的照料服務(wù)，完善機(jī)構(gòu)內(nèi)外轉(zhuǎn)診機(jī)制，構(gòu)建機(jī)構(gòu)內(nèi)外雙循環(huán)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)組織體系整合，有效解決了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的問題，進(jìn)一步提升了整合照料的服務(wù)能力。

2.聯(lián)動(dòng)“產(chǎn)學(xué)研 ”機(jī)構(gòu)促發(fā)展

為進(jìn)一步深化校企、院企合作，推進(jìn)產(chǎn)學(xué)研深度融合，該院建立“現(xiàn)代學(xué)徒制 ”校企合作辦學(xué)基地，與多所高等院校建立長期合作關(guān)系，接收在校生到院實(shí)習(xí)實(shí)踐，大力引進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生；同時(shí)與研究中心、科技企業(yè)等建立了智慧養(yǎng)老戰(zhàn)略合作關(guān)系，并開展大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能等技術(shù)在養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用研究和示范推廣。通過整合“產(chǎn)學(xué)研 ”機(jī)構(gòu)一體化支撐整合照料養(yǎng)老服務(wù)向更高層次發(fā)展。

3.促進(jìn)非正式資源共同作用

整合照料養(yǎng)老服務(wù)除了需要醫(yī)院、政府、學(xué)校等正式資源系統(tǒng)外，老人、家屬、志愿者等非正式資源系統(tǒng)也至關(guān)重要[4]。該院從 2018年開始在養(yǎng)老園區(qū)試行園區(qū)治理委員會(huì)，以園區(qū)治理委員會(huì)試點(diǎn)為契機(jī)，充分整合老人、家屬和志愿者資源，共同搭建多方力量參與機(jī)構(gòu)管理的共建共治共享治理模式。通過充分整合非正式照料資源與力量，充實(shí)整合照料組織體系，為老人提供多層次的照料服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）聚焦解決服務(wù)協(xié)作不順暢的問題，優(yōu)化跨領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)的共擔(dān)機(jī)制

中觀層面上進(jìn)行專業(yè)整合，廣州市老人院通過建立跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)、打造多元品牌、培養(yǎng)人才隊(duì)伍，不斷推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)中各專業(yè)的融合，升級服務(wù)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，使各種專業(yè)力量優(yōu)勢互補(bǔ)，為老人提供綜合性服務(wù)。

1.同心協(xié)力建立跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)

在整合照料工作實(shí)踐中建立由醫(yī)生、健康管理師、護(hù)士、 社工、康復(fù)師、營養(yǎng)師、護(hù)理員等專業(yè)人士組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)。跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的目的在于融合各專業(yè)人員在各自領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)與技術(shù)，為老人提供最佳的照料服務(wù)，實(shí)現(xiàn)整合目標(biāo)。

2.扎實(shí)有效創(chuàng)建多元品牌

以特色服務(wù)和核心技術(shù)品牌為依托，該院將多年實(shí)踐精心打造的核心品牌進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，加大品牌宣傳力度，形成具有特色的整合照料品牌體系。打造延續(xù)護(hù)理、認(rèn)知癥照護(hù)、安寧療護(hù)、老年社會(huì)工作等養(yǎng)老服務(wù)品牌，提升整合照料養(yǎng)老服務(wù)的核心競爭力。

3.多措并舉培養(yǎng)復(fù)合人才

在推進(jìn)整合照料服務(wù)的進(jìn)程中，該院積極實(shí)施“人才興院 ”發(fā)展戰(zhàn)略，以建設(shè)一支高素質(zhì)的復(fù)合型管理人才隊(duì)伍為目標(biāo)，推動(dòng)員工職業(yè)生涯規(guī)劃和單位發(fā)展同頻共振，以適應(yīng)該院推進(jìn)整合照料服務(wù)的需要。通過開展管理人才培養(yǎng)計(jì)劃和后備人才培養(yǎng)計(jì)劃，培育復(fù)合型人才，打造專業(yè)一流的整合照料養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

（四）聚焦解決服務(wù)供需不匹配的問題，整合多層次服務(wù)的共為局面

在微觀層面上進(jìn)行服務(wù)整合，廣州市老人院堅(jiān)持從老人需求側(cè)和機(jī)構(gòu)供給側(cè)同時(shí)發(fā)力，以精準(zhǔn)評估、實(shí)施個(gè)案管理、提高供給能力為著力點(diǎn)，不斷提高服務(wù)供給質(zhì)量和回應(yīng)需求能力，切實(shí)保障老人生命健康，提升老人生活質(zhì)量。

1.著眼構(gòu)建“三級 ”精準(zhǔn)評估體系

為了確保有效地滿足老年群體的獨(dú)特需求，該院創(chuàng)新性地實(shí)施了“三級評估 ”體系，對入住長者進(jìn)行從入院前——入院時(shí)——入住后的全面而精確的評估。這種多層級、持續(xù)性、精準(zhǔn)化的“三級評估 ”方法，能夠?qū)先说恼兆o(hù)需求做好綜合評定與跟蹤管理，較精準(zhǔn)地定位處于不同時(shí)期的老年生命階段中的老人的主要需求，保障養(yǎng)老服務(wù)的供需匹配。

2.著力實(shí)施個(gè)案管理服務(wù)模式

為了高度融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的服務(wù)，應(yīng)對服務(wù)信息碎片化、團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率低下、資源利用不充分等問題，該院運(yùn)用個(gè)案管理整合養(yǎng)老服務(wù)資源，在院內(nèi)推出個(gè)人照顧計(jì)劃服務(wù)，構(gòu)建出涵蓋 5大專業(yè)范疇、36種專業(yè)評估工具和 1000多條照顧措施，為每一位老人指派一名個(gè)案管理員對服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)與管理。

3.著手打造“八位一體 ”服務(wù)布局

以整合照料為理念，該院逐步形成養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、康、社、產(chǎn)、學(xué)、研“八位一體”的服務(wù)功能布局，滿足各類健康狀況的老年人及其照護(hù)者的需求，設(shè)計(jì)多元化 的服務(wù)板塊，對各自獨(dú)特的需求層次展開精細(xì)化定制，注重長期護(hù)理體系的構(gòu)建，確保那些無法完全自我照應(yīng)的長者能夠獲得持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的關(guān)懷，維持或提升他們的生活質(zhì)量[5]。

（五）聚焦解決服務(wù)質(zhì)量不一致的問題，強(qiáng)化全方位監(jiān)督的共治思維

廣州市老人院以慈孝文化為引導(dǎo)，以標(biāo)準(zhǔn)化體系和完善的管理為范式，將不同的組織、專家小組、個(gè)人構(gòu)成并保持服務(wù)聯(lián)營。 同時(shí)通過建設(shè)信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、資源共享、 線上線下功能的無縫對接。

1.統(tǒng)一思想，強(qiáng)化共同愿景的灌輸

該院非常注重團(tuán)隊(duì)的思想建設(shè)， 以慈孝文化為引導(dǎo)，通過對口幫扶、對外培訓(xùn)、宣傳和指導(dǎo)，輸出慈孝文化，以此引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)和養(yǎng)老從業(yè)者認(rèn)可慈孝文化理念和價(jià)值觀，內(nèi)化并形成自身的職業(yè)道德操守。

2.高點(diǎn)高位，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化體系的建設(shè)

該院積極響應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略部署，于 2002年通過 ISO9001：2000 國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證，自2014年起，逐步建立健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。全院標(biāo)準(zhǔn)文件覆蓋了老人從入院到離院各環(huán)節(jié)服務(wù)全過程，涵蓋了老人從預(yù)防保健、疾病治療、功能康復(fù)到寧養(yǎng)善終的生命全周期。該院用“標(biāo)準(zhǔn) ”思維作為管理手段，用標(biāo)準(zhǔn)化助推服務(wù)質(zhì)量提升，為整合照料服務(wù)發(fā)展建立長效監(jiān)督機(jī)制。

3.勇于創(chuàng)新，強(qiáng)化信息系統(tǒng)的運(yùn)用

為消除數(shù)據(jù)壁壘，建立跨部門跨領(lǐng)域密切合作、統(tǒng)一歸口的服務(wù)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，該院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老” 戰(zhàn)略，研發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合照顧與管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)整合了醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、膳食、社工等全方位的養(yǎng)老服務(wù)，推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作、數(shù)字化轉(zhuǎn)型、移動(dòng)化服務(wù)，在提升服務(wù)質(zhì)量上發(fā)揮著支持工具的重要作用。

四、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整合照料服務(wù)模式構(gòu)建路徑建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

（一）理念指引： 以整合照料理論為指導(dǎo)

與傳統(tǒng)的養(yǎng)老照料模式相比，整合照料理念在養(yǎng)老服務(wù)體系中引入了一種更為人性化、細(xì)致入微的關(guān)懷方式，其核心在于更加深入地關(guān)注每一位“老年人”作為獨(dú)立個(gè)體的具體需求。這一轉(zhuǎn)變意味著養(yǎng)老服務(wù)不再僅僅停留在寬泛的老年階段劃分上，而是依據(jù)老年人的年齡、健康狀況、心理狀態(tài)及生活自理能力等多維度因素，進(jìn)行分年齡、分層次的精細(xì)化服務(wù)設(shè)計(jì)。這樣的做法確保了服務(wù)內(nèi)容更加貼合老年人的實(shí)際需求，提高了服務(wù)的針對性和有效性。在服務(wù)主體方面，整合照料摒棄了過去單一的服務(wù)提供模式，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，同時(shí)積極吸納社會(huì)力量和家庭成員的廣泛參與，形成了一個(gè)多元共治、協(xié)同服務(wù)的格局。政府通過制定政策、規(guī)劃布局、資金投入等方式，為整合照料體系提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；社會(huì)力量的加入，如非營利組織、志愿服務(wù)團(tuán)體、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等，不僅豐富了服務(wù)的形式和內(nèi)容，還促進(jìn)了資源的有效整合與優(yōu)化配置；而家庭成員的參與，則強(qiáng)化了情感聯(lián)結(jié)，為老年人提供了不可或缺的精神慰藉和生活照顧，使養(yǎng)老服務(wù)更加溫馨、全面。

廣州市老人院在“發(fā)展高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)”的背景下，根據(jù)老年人需求的變化、養(yǎng)老政策的指導(dǎo)、自身供給能力、周邊資源的可利用度和實(shí)際服務(wù)中存在的問題不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，以“整合照料”作為發(fā)展理念，以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)，通過專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)力量，依托信息化的手段，提供人性化的服務(wù)。通過主動(dòng)貼合政策發(fā)展趨勢、大力承擔(dān)養(yǎng)老示范職能、積極鏈接院內(nèi)外資源、大膽探索新服務(wù)項(xiàng)目等方式，構(gòu)建整合照料養(yǎng)老服務(wù)模式。

（二）需求導(dǎo)向： 以全方位照護(hù)質(zhì)量為目標(biāo)

以老人全生命周期需求為導(dǎo)向，構(gòu)建整合照料養(yǎng)老服務(wù)模式， 旨在為老人提供覆蓋全生命周期的高質(zhì)量照護(hù)服務(wù)，亦是對老人日益迫切的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)需求的有效回應(yīng)。基于老人全生命周期多層次、多元化的需求，廣州市老人院以文化、技術(shù)和服務(wù)為支撐，著力構(gòu)建一個(gè)涵蓋健康教育、預(yù)防保健、疾病防治、術(shù)后康復(fù)、長期護(hù)理、安寧療護(hù)等多元且無縫銜接的老年健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以優(yōu)質(zhì)的全方位照護(hù)服務(wù)質(zhì)量提高老人全生命周期的生活質(zhì)量。

（三）服務(wù)供給： 以精準(zhǔn)供需匹配服務(wù)為核心

面對當(dāng)今老人多樣化、多層次的服務(wù)需求，服務(wù)供給顯得尤為重要。廣州市老人院通過實(shí)施多項(xiàng)措施實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)供給：一是開展綜合評估，提供精準(zhǔn)服務(wù)；二是打破單一模式，促進(jìn)多主體參與；三是促進(jìn)跨專業(yè)合作，形成梯隊(duì)化服務(wù)體系；四是依托科技手段，實(shí)現(xiàn)信息共享；五是探索服務(wù)項(xiàng)目，拓寬服務(wù)廣度；六是規(guī)范服務(wù)運(yùn)行，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

綜上，廣州市老人院的服務(wù)實(shí)踐為發(fā)展整合照料養(yǎng)老模式提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)建立協(xié)同、融合的養(yǎng)老服務(wù)體系開辟了一條嶄新的發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)

[1]吳宗輝，羅燕妮.整合照料式養(yǎng)老服務(wù)研究進(jìn)展[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017， 14（01）：4-7.

[2]羅羽，王丹，羅月，張慧蘭，鄭文紅，何苗.“整合照料”理念下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心托老科養(yǎng)老服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2018，32（06）：863-867.

[3]葉韻婷，歐幼冰，樊莉萍.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)延伸社區(qū)服務(wù)的雙軌實(shí)踐路徑探索——以廣州市 G 老人院為例[J].長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，27（04）：12-16.

[4]胡宏偉，王恩見，張楚，林威霞.老年整合照料理念與實(shí)踐：西方經(jīng)驗(yàn)與政策啟示[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2017，47（04）：86-96.

[5] Valentijn Pim P，Schepman Sanneke M，Opheij Wilfrid，Bruijnzeels Marc A. Understanding integrated care： a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care.[J]. International journal of integrated care，2013， 13.

（作者單位：廣州市老人院）