公立醫院開展醫養結合不同模式比較分析

摘要：隨著老齡化的趨勢日趨嚴峻，醫養結合的新型養老模式正成為大勢所趨。本文通過分析四種醫養結合模式的運作方式、成本效益、優缺點以及目標人群，結合公立醫院的地理位置、運營管理模式等特點分析，各種醫養模式適合什么特征的醫院，希望能為公立醫院開展醫養結合提供借鑒。

關鍵詞：公立醫院； 醫養結合； 運行方式

隨著老齡化趨勢越來越明顯，如何實現老有所養、病有所醫，是亟待解決的民生問題。目前，部分公立醫院轉型開展醫養結合，取得一定成效。但是仍存在公立醫院開展醫養結合積極性不高、轉型路徑不清晰等問題。本文旨在從公立醫院角度出發，從運行機制、成本分析、優缺點和目標人群這三個方面比較不同醫養結合模式。希望能為公立醫院開展醫養結合提供更加清晰的借鑒路徑。

一、醫養結合現狀分析

（一）從需求方出發：醫養需求體量大、多樣化

截至2023年年底，我國60周歲及以上老年人人數達到29697萬人，占人口比重達到21.1%，其中，我國超過1.9億老年人患有慢性病，失能老年人約3500萬人。一方面我國老齡化趨勢越來越明顯，而老年病呈現病程長、病種多、病情復雜等特點，對醫療養老結合的服務需求越來越大。另一方面家庭及個人的養老負擔較重，相較于高端的、全方位的醫養服務，對于更具有精準性、平價化的醫養產品的需求與日俱增。

（二）從供給方出發：醫養供給體系不健全、積極性不高

自開展醫養結合工作以來，初步形成養中設醫、醫內設養、醫養協議、社區居家結合等模式。公立醫院作為醫療市場的主力軍，具有規模大、基礎設施完備、專業化水平高等優勢，在推進醫養結合發展上發揮著不可替代的作用，但存在醫養專業人才缺乏、資金壓力大、缺乏合理的引導等問題，使得醫療機構開展醫養結合的積極性不高，路徑不明晰。在市場經濟條件下，如何調動醫療機構的積極性，如何選取合適的醫養結合運營模式，是推動醫養結合工作更上一個臺階亟待解決的問題。

二、醫養結合不同模式比較分析

醫養結合模式主要分為養中設醫、醫內設養、醫養協議、社區居家醫養模式。本文從公立醫院角度出發，主要討論老年病科、醫內設養、醫養協議以及社區居家醫養模式，從運行機制、成本分析、優缺點和目標人群這三個方面比較不同醫養結合模式，所涉及的運行機制來源于比較具有代表性的醫養結合機構的經驗。

（一）運行機制

1.老年病科模式

老年病科模式是醫院開設專科門診以及醫養結合病區，提供醫療康復的服務。

在老年病科模式中，合肥市濱湖醫院具有代表性和借鑒意義[1]。在醫院可利用的病區有限情況下，公立醫院可選擇開展老年病科模式，設置單獨的醫養結合病區。病區需包含健康管理中心、護理部、老年病科。有條件的醫院可將中醫科納入其中，幫助老年人通過中醫調理身體、預防疾病。醫院可以不明確劃分醫療區和養護區，而是對入住老年人劃分為“醫保住院”或“養老托付”身份。老年人入住病區時，先由健康管理部門對其進行全面的身體檢查，衡量其身體狀況、住院風險、自理能力等基本情況，并劃分護理等級。對于符合住院指標的入住老人將其身份定義為“醫保住院”，由老年病科對接，對其進行醫療診治。對于不符合住院指標的入住老人，則將其在院身份定義為“養老托付”，主要由護理部對接，負責老人的安全管理、健康檢測等?！搬t保住院”的老人身體康復，如果能自理可以推薦居家養老或者養老院，如果不能自理，則將其身份轉化為“養老托付”狀態。“養老托付”的老年人如果突發疾病，則可立即由老年病科對接診治，而將老年人身份轉化為“醫保住院”身份。兩種狀態的轉換僅涉及系統身份轉化，并未移動病床，為老年人及時得到有效救治提供了便利。

2.醫內設養模式

醫內設養模式是由公立醫院下設養老中心，除了提供醫療服務之外，還應具備康復室、老年活動中心等兼顧老年人精神文化需求功能，強調在養老的基礎上提供專業的醫療服務。

醫內設養模式中，比較具有代表性的是重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心、大連市中心醫院“壹品星海”社區養老中心[2]。醫內設養模式中，養老中心可以作為醫院的一個科室運營，也可以作為分院實現財務獨立、自負盈虧。養老中心隸屬于醫院，可以與醫院開通綠色通道、實現雙向轉診。在養老中心，需設置健康管理中心、老年病科、護理科、辦公室等科室。健康管理中心負責老人日常的身體狀況監測、心理健康。老年病科關注老年人的慢性病、常見病的監測診治。護理部根據老年人的自理程度的不同實現分級護理。辦公室負責整個機構的日常運營，兼顧文娛活動組織，豐富老年人日常生活。養老中心中基本應包括養護區和活動區，如果具有條件，可以設置慢性病區、康復區和養護區，方便老年人的管理，同時提高老年人的居住舒適度。

3.醫養協議模式

醫養協議模式是醫院與養老機構簽訂協議，按照合作協議的內容，由醫院定期或不定期為養老院中老年人提供體檢診斷等服務，以及開通就診的綠色通道。

醫養協議模式中，醫療機構與養老機構簽訂醫養合作協議，根據協議內容，醫療機構提供上門服務、預約服務等形式的醫療服務，協議內容比較靈活，可以根據養老機構情況，二者協商確定?；景ń】倒芾矸蘸歪t療護理服務。健康管理由養老機構為老人建立健康檔案，統一管理，醫療機構定期上門，服務項目包括定期巡診、健康體檢以及開展健康講座。此外，醫療機構可提供預約上門服務，為患有慢性病的老年人，提供持續醫療護理，同時為養老機構開通綠色就診通道。

4.社區居家模式

社區居家模式是由醫院、社區或家庭簽訂社區居家醫養協議，由基層醫院提供基本醫療服務，符合家庭內建病床的家庭，則由合作醫院建立病床，由醫院上門提供診療、護理等醫療服務。

社區居家模式其實也是一種醫養協議，區別在于是由醫院和社區或家庭簽訂醫養協議。社區居家模式一般由社區居委會牽頭，為居民提供的居家醫養服務，包括健康管理服務、醫療護理服務、家庭病床服務。由體檢中心定期進行身體狀況檢測，同時，根據協議開通綠色通道，提供預約上門的檢查、就診、護理等服務，可以由醫務部和護理部牽頭，合理安排上門服務的種類、路線、時間。針對達到建床要求的老年人提供家庭病床管理服務，包括慢性病管理、上門檢測護理、定期上門巡診等。

（二）成本分析

公立醫院開展醫養結合需考慮的一個重點是成本，目前針對醫院開展醫養模式，各地的補貼標準不同，大多數地區針對養中設醫模式給予床位補貼或一次性補貼，其余的模式補貼較少，甚至沒有，醫院運營成本較高，所以要激活公立醫院開展醫養結合，需要討論不同醫養結合模式所需要負擔的成本，幫助醫院選擇更適合的醫養結合模式。

從投入成本看，醫內設養模式成本最高，包括土地使用成本、房屋建筑成本、硬件軟件設施成本、人力成本和宣傳成本，其次是老年病科模式，是基于醫院自身情況設置醫養結合病區，成本包括養老保護設施、人力成本和宣傳成本。醫養協議模式和社區居家模式相對的硬件設施投入較少，前期主要涉及的投入成本是合作成本，包括信息成本、溝通成本、資源空間轉移成本以及外出設備的購置成本。

從運行成本看，醫院基礎的運行成本包括人員經費、藥品費、衛生耗材、固定資產折舊、無形資產折舊、其他零星費用，在此基礎上，老年病科模式在運行過程中主要考慮的是人力成本的增加，根據陳江蕓（2019）[3]的研究表明葛洲壩西壩醫養結合病區采用的是老年病科模式，由于醫院養老床位規模小，分攤照護成本高，聘請一個護工的工資待遇需收住7-8個老人才能達到收支平衡，此外，在依托醫院基本醫療條件外，需要根據老年病人的特點，購置醫療護理設備。醫養協議模式和社區居家模式運行過程中基本可以依托醫院本身醫療條件，增加主要是交通成本、溝通成本和機會成本。

根據王林（2017）[4]對江蘇省的研究顯示，所有老人的月均養老成本為2707.09±1343.67元，機構養老的月均養老成本為4203.49±485.05元，社區居家養老的月均養老成本為1688.3±555.05元。根據陳江蕓（2019）對湖北省23家典型醫養結合機構的研究表明，不包含醫療護理費用的前提下，醫內設養的費用為2800-7100元/月，老年病科模式為2000-3000元/月，醫養協議模式為950-3950元/月（養老病床可以享受民政部門補貼），社區居家模式費用則依據上門提供服務的次數收費。醫養結合模式的收費水平差異較大，公立醫院在選擇醫養結合模式時需考慮付出成本與當地經濟水平相匹配，尋找適合當地老年人經濟水平的醫養結合模式。

（三）優劣勢及目標群體

老年病科模式具有醫療可及性較高的優勢，老年人能較方便地獲取醫療服務，而與醫療可得性同樣高的醫內設養模式相比，相對費用較低。在住院模式下的醫療費用可以醫保報銷，老人需承擔的是在養老模式下護理床位等費用。但由于空間條件等限制，老年病科模式能夠提供精神文化服務少，難以滿足老年人精神需求，同時居住環境在一定程度限制了老年人的日常活動和社會交往。因此、老年病科模式主要適合患有慢性病、大病恢復期、身體狀況較差的老年人。

醫內設養模式能夠提供更全面、更優越的醫養結合服務。便捷、高效、專業的醫療服務能夠讓老年人感覺被保護、被關懷，提升老年人安全感，豐富的老年活動和社交活動能提升老年人的幸福感。實現“有病治病、無病療養”。陳江蕓（2019）研究表明醫內設養模式老年人主觀幸福度高于社區居家醫養模式老年人。但是醫內設養模式是四種醫養結合模式中醫院投入成本最多，費用最高的，很多普通老年人無法負擔高昂的入住費用。醫內設養模式比較適合經濟條件較好、患有慢性病、大病恢復期等情況的老年人。

醫養協議模式能夠為居住在養老機構的老年人提供便捷上門醫療服務。但是，服務頻率低于其余的醫養結合模式，養老與醫療機構對于合作方式、合作內容、制約保障等方面缺乏更具實效的約定，可能會導致醫養結合工作僅停留在開通就醫綠色通道、偶爾上門巡診等，形式大于內容，無法為老年人提供實質醫療服務。醫養協議模式比較適合健康狀況較好、家庭經濟條件一般的老年群體。

社區居家模式更符合中國傳統觀念，老年人在享受家人陪伴、熟悉生活環境的同時，可以獲取便捷醫療服務。但是社區居家模式相對于以上三種主動醫療模式，比較被動，一般老年人發現身體問題后，才預約上門診斷服務，缺乏專業人士持續觀察。此外，社區居家模式比較依賴“互聯網+醫療”的發展狀況。社區居家模式比較適合身體狀況較好，家庭支持系統完整的老年人群體。

三、總結

四種醫養結合模式在運行方式、成本構成上差別較大，對于醫院的地理位置、運營管理水平等的要求也不同，與當地經濟水平、養老文化特征等都息息相關，筆者根據以上對于四種模式的運行方式、成本構成、優缺點及目標群體的分析，認為：老年病科模式適合地理位置較中心，可利用面積有限且病床使用率較低的醫院；醫內設養模式適合地理位置偏遠、有可擴展的地理空間、知名度較低、未形成比較優勢、規模較大、設施完備、運營能力較強的醫院；醫養協議模式適合臨近養老機構、病床已經充分利用、人力資源有可利用空間的醫院；社區居家模式適合雙向轉診制度完善、形成社區醫院、二級醫院、三級醫院的醫聯體，信息化程度高、病床已經充分利用的醫院。以上是筆者的一些拙見，希望能為公立醫院開展醫養結合模式提供借鑒。醫養模式還在不斷地完善和創新的過程中，醫院適合采取哪種醫養結合模式還需因地制宜、不斷磨合。此外，醫養結合的蓬勃發展還需政府政策補貼支持、專業性人才培養、分級診療機制完善、智慧醫養信息化發展等，才能為老年人提供更加優質的醫養服務，實現老有所養、病有所醫。

參考文獻

[1]費秦茹.合肥市公立醫院推進醫養結合問題和對策研究[D].合肥：安徽大學，2015.

[2]饒鑫.公立醫院“醫養結合”養老模式研究[D].上海：華東理工大學，2019.

[3]陳江蕓.健康老齡化背景下醫養結合模式及老年人健康保障研究[D].武漢：華中科技大學，2019.

[4]王林.不同醫養結合養老模式的成本及效用比較分析——以江蘇省為例[D].南京：南京醫科大學，2017.

（作者單位：廈門大學附屬第一醫院）