急性下肢靜脈血栓形成腔內(nèi)治療策略選擇

【摘要】 目的 對比分析不同急性下肢深靜脈血栓早期血栓清除腔內(nèi)治療策略的效果。方法 選取2023年1月—2024年5月于六盤水市人民醫(yī)院接受Aco Stream機械取栓治療的17例單側(cè)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成患者，對比文獻(xiàn)提供的17例接受AngioJet機械血栓清除系統(tǒng)治療的DVT患者，就血栓清除效果、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、治療時間、治療費用等進(jìn)行對比分析。結(jié)果 Aco Stream組一期清除率達(dá)82%，聯(lián)合導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）后清除率達(dá)90%以上，均高于AngioJet組;治療后Aco Stream組初次通暢率84%，二期通暢率可達(dá)到83.5%，臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后相似，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，聯(lián)合CDT治療后住院時間為（5.0±0.7）d;平均住院費用76 669.74元。結(jié)論 Aco Stream機械取栓裝置在早期血栓清除、減輕血栓負(fù)荷、恢復(fù)主干深靜脈血流以及恢復(fù)深靜脈瓣膜功能和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syn-drome，PTS）方面取得了顯著療效，患者住院時間明顯減少、費用顯著降低，該治療模式可為DVT患者的治療提供優(yōu)質(zhì)選擇。

【關(guān)鍵詞】 急性下肢靜脈血栓形成;腔內(nèi)治療;血栓清除

文章編號：1672-1721（2025）08-0057-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R654.4

靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致DVT形成的三大影響因素。DVT使下肢全程明顯腫脹、疼痛，以患側(cè)股三角區(qū)壓痛、淺靜脈擴張、皮溫增高、Homans征陽性等癥狀為主，按照解剖部位分為：（1）中央型。髂-股靜脈段血栓形成。

（2）周圍性。股淺靜脈、股深靜脈及小腿段深靜脈。（3）混合型。下肢全程深靜脈血管管腔內(nèi)血栓。病情演變從早期的急性血栓形成、下肢明顯腫脹和疼痛為始，至亞急性期血栓部分再通和色素沉著出現(xiàn)，再到病程后期PTS的演變、肺動脈高壓、血栓復(fù)發(fā)等。例如，急性血栓脫落進(jìn)入肺動脈導(dǎo)致肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），其發(fā)病率約為20%，5%以上的DVT患者甚至因此死亡[1]。DVT是靜脈內(nèi)膜和瓣膜功能喪失，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成后的綜合征或慢性靜脈功能不全。對于DVT患者，進(jìn)行抗凝治療是主要方式，即采用低分子肝素、華法林及新型抗凝藥物如利伐沙班等。盡管抗凝藥物是治療血栓的主要方式，但它對抗凝治療前存在的靜脈血栓、瓣膜破壞和功能障礙等治療效果并不理想。目前血管內(nèi)治療不斷發(fā)展，產(chǎn)生了各種血管腔內(nèi)血栓切除系統(tǒng)。這一系統(tǒng)可以有效減輕大量靜脈血栓造成的負(fù)擔(dān)，保留靜脈瓣膜的功能，從而降低發(fā)生靜脈血栓后綜合征的可能性。

機械性取栓的概念非常簡單，即將快速機械血栓減滅與藥物溶栓相結(jié)合，可以更快實現(xiàn)再通。此外，對于有溶栓相對或絕對禁忌證的患者，機械血栓減容聯(lián)合抗凝治療可改善臨床治療效果，且不會產(chǎn)生過高的出血風(fēng)險。術(shù)后急性DVT患者可以進(jìn)行有效抗凝治療，在排除抗凝出血相關(guān)風(fēng)險后應(yīng)用溶栓藥物，急性血栓會得到較好的吸收。經(jīng)皮機械血栓切除術(shù)聯(lián)合抗凝、溶栓治療可以消除閉塞性髂股DVT，有利于早期恢復(fù)血栓形成靜脈血流量并避免瓣膜被破壞。因此，有效的經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)在治療DVT方面效果顯著。

1 資料與方法

在我國可用于靜脈血栓治療的機械設(shè)備中，AngioJet設(shè)備（Possis Medical，明尼阿波利斯，明尼蘇達(dá)州）和Aco Stream設(shè)備（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司）應(yīng)用較為廣泛。

1.1 一般資料

AngioJet設(shè)備在國內(nèi)外應(yīng)用范圍廣泛，其在DVT治療方面積累了較多的經(jīng)驗。該裝置將交替高壓沖洗與高吸力相結(jié)合，每分鐘交替60次。由此攪動血塊可以清除大多數(shù)急性血栓，甚至可以通過破碎慢性血栓成分去除血栓。該設(shè)備目前已獲得美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)，用于DVT治療。通常，Xpedior 120 cm 6F導(dǎo)管或較新的DVX 90 cm 6F導(dǎo)管（Possis Medical）通過進(jìn)入DVT同側(cè)的腘靜脈或脛后靜脈來治療DVT。如有必要，可使用對側(cè)股骨或大隱靜脈通路。導(dǎo)管通過0.035英寸（1英寸=2.54 cm）導(dǎo)絲引入并到達(dá)血栓區(qū)域。大多數(shù)情況下，血凝塊是從遠(yuǎn)端向近端清除，將最后一部分留在近端深靜脈中，直至結(jié)束。這可以防止栓子從遠(yuǎn)端靜脈段釋放并避免肺栓塞。經(jīng)過2～4次操作后進(jìn)行一次血管造影對比。將三通旋塞閥插入導(dǎo)管的吸入側(cè)，允許旋塞閥注射造影劑通過并取出吸栓導(dǎo)管。如果正在溶栓，則可以通過動力脈沖噴霧技術(shù)或類似于上述造影劑注射的路徑來遞送。在動力脈沖噴霧技術(shù)中，關(guān)閉吸入側(cè)的旋塞閥，使用AngioJet泵注入濃縮的溶栓混合物[2]，可以使溶栓劑深入血凝塊內(nèi)，增加溶栓藥物的接觸面積。KASIRAJAN K等[3]的研究顯示了17例患有廣泛急性DVT患者的AngioJet血栓切除術(shù)結(jié)果。24%的患者僅使用AngioJet治療，可清除超過90%的血栓，76%的患者需要輔助溶栓治療才能達(dá)到90%的血栓清除率。KIM H S等[4]的研究顯示，與單獨CDT相比，AngioJet機械取栓與CDT相結(jié)合顯著縮短了術(shù)中治療時間，而且AngioJet和CDT組合的成本顯著低于單獨使用CDT，因為使用的溶栓藥物更少。CYNAMON J等[5]的研究稱，使用動力脈沖噴霧技術(shù)治療的患者中有50%的血栓被完全清除，當(dāng)使用CDT作為輔助手段時，臨床成功率為100%。LIN P H等[6]的研究結(jié)果顯示，使用動力脈沖噴霧技術(shù)，75%的患者成功清除血栓，1年初次通暢率為68%。與單獨使用CDT相比，總體住院費用也顯著降低（47 742美元vs"85 301美元，Plt;0.01）[7]。

1.2 治療過程

在六盤水市人民醫(yī)院開展的治療急性DVT病例中使用國產(chǎn)Aco Stream設(shè)備，該裝置使用負(fù)壓吸引泵設(shè)備連接8F或10F外周血栓抽吸導(dǎo)管，抽取髂-股-腘靜脈段血栓，甚至可以通過導(dǎo)管靜脈推注尿激酶溶栓。該設(shè)備目前已獲得國械準(zhǔn)注（20213030880）批準(zhǔn)用于DVT治療，可根據(jù)要抽栓的靜脈選擇合適尺寸的導(dǎo)管，導(dǎo)管外層覆清水涂層，內(nèi)層覆PTFE內(nèi)襯的90 cm 8F和10F導(dǎo)管。經(jīng)10F或8F導(dǎo)管鞘引入DVT同側(cè)的腘靜脈或股靜脈下段。如有必要，可經(jīng)同側(cè)腓靜脈通路。導(dǎo)管通過0.035英寸導(dǎo)絲引入并到達(dá)血栓區(qū)域。從底部向上抽取血凝塊，將最后一部分留在近端深靜脈中，直至結(jié)束，防止栓子從遠(yuǎn)端靜脈段脫落并避免堵塞至下腔靜脈濾器內(nèi)或造成肺栓塞。每2～3次抽栓后進(jìn)行一次數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）查看血栓清除情況。抽出的血栓將直接進(jìn)入負(fù)壓吸引泵的一次性收集罐中（該吸引裝置可監(jiān)測吸引壓力為0～99 kPa）。治療時建議一次手術(shù)中抽出的血液少于500 mL。六盤水市人民醫(yī)院自2023年1月—2024年5月有17例下肢DVT患者接受了Aco Stream機械取栓治療，療效評估為，血栓完全清除Ⅲ級，超過50%為Ⅱ級，不足50%為Ⅰ級[8]。術(shù)后24 h患肢消腫程度，對比治療前后膝關(guān)節(jié)上/下15 cm腿圍。術(shù)后行抗凝治療6～12個月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后監(jiān)測

Aco Stream組一期清除率達(dá)82%，聯(lián)合CDT后清除率達(dá)90%以上，均高于AngioJet組，2組術(shù)后聯(lián)合CDT溶栓治療達(dá)到目標(biāo)90%以上的血栓清除率，見表1。

2.2 療效評估

Aco Stream組術(shù)后聯(lián)合CDT治療時間為（5.0±0.7）d，大腿周徑減少（4.1±0.8）cm，小腿周徑減少（2.6±0.9）cm，尿激酶溶栓用量（170±11.5）×104 U，而單獨行CDT治療患者尿激酶用量平均為2.45×106 U，治療（12.0±1.3）d。進(jìn)一步證實了與單獨溶栓相比，Aco Stream機械取栓與CDT相結(jié)合顯著縮短了臨床治療時間，而且Aco Stream和CDT組合的治療成本顯著低于AngioJet和CDT組合及單獨使用CDT，因為使用的溶栓藥物更少，導(dǎo)管價格更便宜，見表2。

2.3 療效對比

使用Aco Stream機械取栓技術(shù)清除大部分急性血栓后，CDT治療成為了輔助手段，這對于急性血栓清除有著顯著的效果，但通暢率的維持往往不僅僅是依賴于急性血栓清除，更傾向于髂-股靜脈主干血管的通暢性及患者對抗凝藥物的規(guī)范使用。雖然在臨床上一期血栓清除成功率接近100%[9]，但是，髂靜脈壓迫綜合征等導(dǎo)致深靜脈主干不通暢，血栓復(fù)發(fā)。另外，抗凝治療不規(guī)范及一些出血傾向也是導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)的客觀因素。

2.4 隨訪

每3個月復(fù)查患肢靜脈造影及臨床癥狀，根據(jù)Villalta評分評估PTS程度[10]。經(jīng)初次及二次隨訪Aco Stream機械取栓的患者初次通暢率為84%，二期通暢率經(jīng)較規(guī)范的抗凝治療后可達(dá)83.5%，預(yù)后好于AngioJet組。清除率達(dá)Ⅲ級者有2例，其余清除率均為Ⅱ級;無清除率Ⅰ級患者，見表3。

2.5 遠(yuǎn)期治療

患者接受口服利伐沙班抗凝治療時間在9個月±17 d，有9例髂靜脈壓迫綜合患者進(jìn)行了PTA治療，其中4例患者在具有放置髂靜脈支架適應(yīng)證情況下，充分取得患者理解后進(jìn)行髂靜脈支架置入治療，從而取得了滿意的遠(yuǎn)期靜脈通暢率，平均住院費用76 669.74元（Plt;0.01）。

3 討論

經(jīng)皮機械取栓術(shù)的風(fēng)險是，在機械性血栓清除過程中均未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥，但在后續(xù)的溶栓與抗凝相結(jié)合的治療中有個例發(fā)生出血并發(fā)癥，但很少危及生命，通常可以通過暫時減少藥物劑量以及輸注血制品進(jìn)行止血來控制。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮手術(shù)相比，機械取栓可能會導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加[11]。

3.1 溶血風(fēng)險

部分報道指出，使用AngioJet血栓切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥是溶血。究其原因，AngioJet裝置產(chǎn)生強力渦流，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜破裂，血紅蛋白釋放到血漿中。血紅蛋白釋放的程度是劑量依賴性的，與所使用的裝置和使用持續(xù)時間有關(guān)[12]。大多數(shù)患者都會經(jīng)歷一定程度的血紅蛋白釋放和由此導(dǎo)致的血紅蛋白尿。

3.2 早期治療意義

Aco Stream設(shè)備更傾向于依靠負(fù)壓吸引泵的吸力清除血管腔內(nèi)血栓，對于血細(xì)胞的破壞幾乎可以忽略不計，所以，六盤水市人民醫(yī)院開展的Aco Stream取栓，患者未發(fā)生溶血、血紅蛋白尿等癥狀。另外針對于取栓術(shù)治療時限的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3 d以內(nèi)，血栓與靜脈內(nèi)膜及瓣膜尚無明顯粘連，如果超過5 d則粘連明顯增多，因此取栓術(shù)最佳時限為發(fā)病后3 d內(nèi);而對于一些血管堵塞嚴(yán)重，下肢已出現(xiàn)股青腫、股白腫的嚴(yán)重病例，應(yīng)該適當(dāng)放寬治療時限，爭取最大限度的減容，改善患者的靜脈循環(huán)，對保留及挽救患者患肢做出最大努力。

4 結(jié)論

經(jīng)皮抽吸血栓取出裝置的使用為未來的治療帶來了巨大的希望，特別是累及髂-股-腘靜脈段的急性DVT。盡管藥物溶栓和經(jīng)皮機械血栓取出術(shù)的結(jié)果仍然需長期監(jiān)測，但是，這些技術(shù)在早期血栓清除、減輕血栓負(fù)荷、恢復(fù)主干深靜脈血流以及恢復(fù)深靜脈瓣膜功能和預(yù)防血栓后綜合征方面取得了顯著的治療效果。最大限度地恢復(fù)靜脈血流和保留瓣膜功能確實為該類患者的治療提供了優(yōu)質(zhì)的選擇。

雖然機械性血栓清除在遠(yuǎn)端靜脈穿刺方面特別是具有血栓堵塞的腘靜脈穿刺中具有一定的操作難度，但其高效的血栓清除特點及近中期恢復(fù)效果已被充分印證，成為各大中心治療DVT的主要方法。機械性血栓清除的缺點是耗材貴，住院費用較高，穿刺要求較高，聯(lián)合CDT仍有置管部位出血、感染的風(fēng)險。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：周 峰（1987—），男，遼寧阜新人，本科，主治醫(yī)師，主要從事血管外科方面的研究。