直接攝食訓練聯合呼吸訓練對腦干卒中后吞咽障礙患者肺部感染及吞咽功能的影響

【摘要】 目的 探討直接攝食訓練聯合呼吸訓練對腦干卒中后吞咽障礙患者肺部感染及吞咽功能的影響。方法 按隨機數字表法將2023年1月—2024年4月江西省人民醫院收治的60例腦干卒中后吞咽障礙患者分為2組，每組30例。對照組采用基礎吞咽訓練聯合呼吸訓練，觀察組采用直接攝食訓練聯合呼吸訓練，比較2組患者的營養狀態、吞咽功能、生活質量、肺部感染率。結果 干預后，觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，觀察組功能性經口進食量表（functional oral intake scale，FOIS）、簡明健康狀況量表（the MOS item short from health survey，SF-36）評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組肺部感染率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30），差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 在腦干卒中后吞咽障礙患者中應用直接攝食訓練聯合呼吸訓練進行干預，可加快患者吞咽功能恢復速度，改善患者機體營養狀態，降低肺部感染風險，提升生活質量。

【關鍵詞】 腦干卒中;吞咽障礙;直接攝食訓練;呼吸訓練;肺部感染;吞咽功能

文章編號：1672-1721（2025）08-0006-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.74

腦干卒中主要是由血栓、血管破裂、血管壁異常等原因造成，發病后患者腦部神經受到一定損傷。吞咽功能障礙是腦干卒中患者常見癥狀表現。吞咽與呼吸共同受延髓控制且共用咽喉通道，一旦患者發生吞咽功能障礙，將會導致肺部儲氧能力降低，屏氣時間縮短，在吞咽食物的過程中提前開放呼吸道，從而引發誤吸、窒息等情況，嚴重時可導致肺部感染，影響預后[1]。選擇及時、規范、早期、有效的康復訓練，對改善患者吞咽功能、提高生活質量有重要意義。呼吸訓練通過縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等方式強化呼吸肌力量，提升肺活量，延長呼吸間隔，降低吞咽過程中誤吸的概率[2]。基礎吞咽訓練是臨床常用于改善吞咽功能的方法，通過對口輪匝肌、舌頭、下頜部肌肉的訓練及空吞咽等方式，增強吞咽反射靈活性，但用時較長且適配度較低，導致患者依從性不高。直接攝食訓練可通過調整飲食配置、依據改良容積-黏度測試（VVST-CV）結果設定一口量等方式，保障患者的吞咽安全，同時促進吞咽動作發生，鍛煉其吞咽功能[3]。鑒于此，本研究就直接攝食訓練聯合呼吸訓練對腦干卒中后吞咽障礙患者的影響進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數字表法將2023年1月—2024年4月江西省人民醫院收治的60例腦干卒中后吞咽障礙患者分為2組，每組30例。對照組，男性19例，女性11例;年齡35～71歲，平均年齡（52.28±4.73）歲;病程8 d～3.2年，平均病程（1.16±0.25）年;學歷水平，小學及以下7例，初中

6例，高中9例，大學及以上8例;體質量指數19.7～26.2 kg/m2，平均體質量指數（23.21±

1.33）kg/m2。觀察組，男性19例，女性11例;年齡36～70歲，平均年齡（52.37±4.62）歲;病程7 d～3.3年，平均病程（1.18±0.23）年;學歷水平，小學及以下6例，初中7例，高中8例，大學及以上9例;體質量指數19.9～26.4 kg/m2，平均體質量指數（23.11±1.48）kg/m2。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 入選標準

納入標準：符合腦干卒中[4]診斷標準，且經頭顱MRI掃描確診;FOIS[5]評定為1級—3級;生命體征平穩，意識清晰;CT檢查肺部無感染;認知功能正常;患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：有支氣管病種史或肺部病種史;合并有心、肺、肝、腎等器官嚴重疾病者;有進食或吞咽障礙史;伴有血液系統疾病;既往有腦腫瘤及其他神經系統影響吞咽功能的疾病;接受過放療者;伴有智力障礙;伴有口咽疾病。

1.3 方法

對照組采用基礎吞咽訓練聯合呼吸訓練，觀察組采用直接攝食訓練聯合呼吸訓練。2組患者均干預2周，具體方法如下。

基礎吞咽訓練。（1）指導患者發出“a”“f”“w”“y”等音節，鍛煉口輪匝肌;（2）引導患者

進行吐氣、鼓腮、哈氣等動作，鍛煉下頜部肌肉;（3）伸出舌頭，舌頭進行上下左右運動;（4）空吞咽動作練習，適當增加隨意性咳嗽練習。

呼吸訓練。（1）縮唇呼吸。引導患者放松身心后采用口呼氣、鼻吸氣的方式，呼出氣體時唇部呈“口哨狀”，用4～6 s將氣體呼出，縮唇程度由患者決定，力度按可吹動距面部30 cm紙張為宜。吸氣與呼氣時間比為1∶3或1∶2，可與腹式呼吸聯合應用。（2）縮唇呼吸聯合腹式。患者取立位、坐位或半坐臥位，放松身體。訓練時保持肩部、胸部不動，鼻子深吸氣，吸至最大量后由口部將氣體均勻呼出。練習時，腹部保持呼縮吸鼓，即在呼氣時腹部收縮使膈肌上升，吸氣時腹部外鼓使膈肌下降，呼吸中保持平靜、均勻、舒緩、輕松。（3）有效咳嗽。引導患者取坐位或半臥位，上身向前傾20°～30°，雙肩放松，深呼吸3～4次后，采用最大爆破性咳嗽咳出痰液。（4）胸廓抗阻吸氣訓練。練習前告知患者采用深呼氣的方式將肺部余氣呼出。將要吸氣時，外力按壓患者雙側胸廓至適當深度。雙手并攏，將拇指分開，置于患者胸廓外側，大拇指扣于胸大肌外側進行按壓，患者開始深吸氣。呼氣時雙手松開。訓練中采取鼻吸氣、口呼氣的方式，均勻緩慢呼吸。該方法適用于以胸式呼吸為主的患者。（5）腹式抗阻吸氣訓練。按壓的位置為掌根放在患者肚臍水平線外側，吸氣前按壓至適當的深度，鼻吸氣后屏氣1～2 s，從口部呼出，呼氣時雙手松開，緩慢均勻進行呼吸。該訓練適用于以腹式呼吸為主的患者。（6）胸廓外展技術。家屬與操作者位于床兩側，握住患者單側手臂。吸氣前，將患者兩側胸廓外展約135°。呼氣時，將患者兩側胸廓收至環抱狀。（7）海姆立克排痰手法。兩手五指分開放于患者腹部（胃體表位置下部），患者將咳嗽時，雙手按其咳嗽頻率進行快速按壓，雙手力度保持一致，可幫助咳嗽反射較弱的患者順利排出痰液。

直接攝食訓練。（1）測試飲食的配制。使用舒食素S（日本NUTRI公司出品，黃原膠類增稠劑）進行配制，將液體制作成低稠（1%）、中稠（2%）、

高稠（3%）3個稠度。（2）采用改良容積-黏度吞咽測試（volume viscosity swallowing test-Chinese version，

VVST-CV）動態評估患者進食的安全性、有效性及一口量。（3）測試時間為直接攝食訓練前、拔除胃管前、攝食訓練后。（4）攝食訓練指征。根據VVST-CV測試結果，確認無吞咽安全性問題、患者及家屬簽署同意書后，即可進行。（5）訓練用食物為舒食嚥練。（6）攝食訓練方法。根據VVST-CV結果決定攝食訓練的一口量，食物總量從每次

20 mL逐漸遞增至每次200 mL。如果患者在5 min內可以進食訓練用食物200 mL，連續3 d沒有嗆咳和隱形誤吸，經患者、家屬及主管醫師同意，即可拔除胃管。拔管后，根據VVST-CV測試結果，使用舒食素U調整進食食物的性狀，由細泥、細餡逐漸過渡到軟食。

1.4 觀察指標

觀察2組患者的營養狀態、吞咽功能、生活質量、肺部感染率。（1）營養狀態。在干預前、干預2周后，于患者空腹時抽取3～5 mL手肘靜脈血，離心處理（轉速3 000 r/min，半徑10 cm，時間10 min）后，將血清置于-80 ℃的環境中保存待測，采用全自動生化分析儀[南京勞拉電子有限公司，蘇食藥監械（準）字2013第2401169號，規格FAITH-1600]檢測血清總蛋白、白蛋白，采用血紅蛋白分析儀[艾康生物技術（杭州）有限公司，浙食藥監械（準）字2010第2400491號，規格MissionTM Hb]檢測血紅蛋白。（2）吞咽功能。在干預前、干預2周后，采用FOIS評估患者的吞咽功能。不能經口部攝取食物為1級;管飼進食，可按最小量攝入液體或食物為2級;管飼進食，可攝入質地單一的液體或食物為3級;可口部攝入質地單一的食物為4級;代償或特殊準備后，可口部攝入質地豐富的食物為5級;不需準備，可口部進食，但食物有限制為6級;無限制，可完全口部攝取食物為7級。1～7級分別計1～7分。（3）生活質量。在干預前、干預2周，采用SF-36[6]評估患者的生活質量。SF-36共8個領域、36個條目，每個條目1～5分，評分范圍36～180分，評分越高則患者的生活質量越高。（4）肺部感染率。統計并比較2組患者肺部感染率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀態

干預后，觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 吞咽功能與生活質量

干預后，觀察組FOIS、SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 肺部感染率

觀察組肺部感染率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30），差異有統計學意義（χ2=

4.706，P=0.030）。

3 討論

吞咽功能障礙是腦干卒中后常見癥狀，其發生與患者腦部神經功能異常密切相關[7]。吞咽障礙極易引發誤吸、脫水、吸入性肺炎等臨床問題，可從多方面影響患者的生活質量，還可能誘發嚴重的心理疾病，加重家庭與社會負擔[8]。

積極尋求有效的康復方案對腦干卒中后吞咽障礙患者具有重要意義。呼吸訓練通過對呼吸肌的訓練，提高患者肺部儲氧能力及呼吸肌力，在增強咳嗽反射能力的同時，增強呼吸控制能力，有效降低吞咽功能異常導致的誤吸率，提升患者生活質量[9]。訓練過程中，縮唇呼吸通過引導患者吞咽肌群（如咀嚼肌、環咽肌等）參與訓練，強化肌群協調性，增強肌力，改善吞咽功能;腹式呼吸、胸廓、腹式抗阻吸氣訓練及胸廓外展技術可充分擴張胸廓，提升胸腔負壓，幫助患者調整為深呼吸、慢呼吸的呼吸狀態，延長呼吸間隔，降低呼吸頻率，改善吞咽時氣短問題，從而增加進食量及食物種類，改善機體營養狀態;有效咳嗽及海姆立克排痰手法可提升咳出能力，增強異物侵入氣管后患者咳嗽反射能力，減少吸入的同時，降低肺部感染率。直接攝食訓練是臨床上常用于改善吞咽障礙的重要手段，通過對食物種類、一口量的把控，改善吞咽功能，從而提高患者生活質量[10]。該訓練模式將食物制為3個稠度，可充分刺激咽部感受器，使患者感受食物吞咽時產生的本體感覺;采用VVST-CV對患者一口量、進食安全性等進行動態評估，可有效保障訓練安全性;訓練采用循序漸進的策略，食物總量由20 mL遞增為200 mL，食物形狀由細泥過渡為軟食，逐步提高患者吞咽功能，可刺激患者食欲，增加食物攝入量，改善患者的營養狀態[11-12]。本研究結果顯示，干預后，觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，觀察組FOIS、SF-36評分高于對照組，觀察組肺部感染率低于對照組，提示直接攝食訓練聯合呼吸訓練對腦干卒中后吞咽障礙患者進行干預，可有效改善吞咽障礙及營養指標，提升患者生活質量，減少肺部感染的發生。分析原因，呼吸訓練可提升患者肺部肌力及呼吸控制能力，降低呼吸頻率，改善吞咽時屏氣時間短的問題，降低異物感染肺部的風險;直接攝食訓練可通過對吞咽肌群的訓練，改善吞咽功能，增加食物攝取量，改善機體營養指標;二者聯合，可通過不同作用機制改善患者吞咽功能，增加營養攝取，提升生活質量，減少滲漏、誤吸情況的發生，起到預防肺部感染的作用。

綜上所述，直接攝食訓練聯合呼吸訓練對腦干卒中后吞咽障礙患者進行干預，可恢復患者吞咽功能，改善機體營養狀態，提高生活質量，降低肺部感染發生風險，臨床應用價值較高。

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（編輯：郭 瑞）

基金項目：江西省衛生健康委科技計劃（202310177）

作者簡介：伍海慶（1985—），女，江西南昌人，本科，主管護師，主要從事康復護理方面的工作。