社會(huì)工作小組介入手外傷患者職業(yè)康復(fù)中的應(yīng)用研究

摘要：隨著工業(yè)化發(fā)展和安全事故的增加，對(duì)患者身心造成不可逆損傷。針對(duì)職業(yè)康復(fù)期間手外傷患者身—心—社方面的共性需求，醫(yī)務(wù)社工在認(rèn)知行為理論指導(dǎo)下，開展復(fù)工準(zhǔn)備小組。小組初期主要致力于增強(qiáng)小組凝聚力，樹立康復(fù)信心；中期在緩解焦慮情緒的基礎(chǔ)上辨別非理性認(rèn)知，開展工作分析及資源挖掘；小組后期引導(dǎo)組員提高溝通水平，提升應(yīng)對(duì)技能，將認(rèn)知轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。通過系列小組活動(dòng)介入，出院跟進(jìn)時(shí)手外傷患者的返崗率為78.26%，顯示社會(huì)工作小組介入手外傷患者職業(yè)康復(fù)中的成效。

關(guān)鍵詞：小組工作；職業(yè)康復(fù)；認(rèn)知行為；手外傷

一、背景

國(guó)際勞工組織將職業(yè)康復(fù)定義為：職業(yè)康復(fù)是連續(xù)的、統(tǒng)一的全面康復(fù)的一部分，是為殘疾人謀求并維持適當(dāng)職業(yè)而進(jìn)行計(jì)劃、設(shè)想及給予職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)訓(xùn)練、改善工作環(huán)境等與職業(yè)有關(guān)的幫助。職業(yè)康復(fù)起源于19世紀(jì)的美國(guó)，該國(guó)“二戰(zhàn)”前就相繼出臺(tái)有關(guān)殘疾人相關(guān)康復(fù)法，1920年頒布的《職業(yè)康復(fù)法》是全球第一部殘疾人就業(yè)方面的法律。我國(guó)職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域香港、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)展相較成熟，上海、廣東、四川等城市在政策支持下也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)工業(yè)化發(fā)展迅速，工傷安全事故頻率上升。研究報(bào)道，在急診創(chuàng)傷患者中，手外傷所占比例為28.6%，在手工業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)甚至高達(dá)53.7%，手外傷具有高致殘率，嚴(yán)重影響患者勞動(dòng)能力，對(duì)身心造成不可逆損傷。職業(yè)康復(fù)可有效減輕手外傷患者心理焦慮、促進(jìn)身體康復(fù)順利返崗。社會(huì)工作作為促進(jìn)職業(yè)康復(fù)發(fā)展的新興力量，現(xiàn)有研究較少。醫(yī)務(wù)社工作為職業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)運(yùn)用社會(huì)工作專長(zhǎng)使傷殘者獲得并保持適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)、促進(jìn)社會(huì)參與。

二、手外傷患者職業(yè)康復(fù)需求分析

醫(yī)務(wù)社工以滿足服務(wù)對(duì)象需求為出發(fā)點(diǎn)，筆者所在醫(yī)院為全國(guó)區(qū)域性工傷康復(fù)示范機(jī)構(gòu)，承接大量手外傷康復(fù)患者，患者處于就業(yè)年齡段，病情穩(wěn)定后需返回工作崗位。社工通過病房探訪和個(gè)案服務(wù)，發(fā)現(xiàn)手外傷患者在職業(yè)康復(fù)方面存在諸多共性需求。

在生理方面，受傷后在院康復(fù)面臨勞動(dòng)功能及生活自理受限，具有早期康復(fù)需求，這是在院期間醫(yī)生、治療師、輔具工程師等的主要關(guān)注點(diǎn)。

在心理方面，康復(fù)階段住院周期更長(zhǎng)，重傷患者需多次入院，在康復(fù)過程中，具有不斷調(diào)整康復(fù)期待，緩解壓力，增強(qiáng)信心的需求。

在社會(huì)方面，手外傷患者以一線工人為主，缺乏來(lái)自家庭及親友的支持，具有維持及增強(qiáng)在院社會(huì)支持系統(tǒng)的需求；一線工作者遭受工傷事故，在面臨勞資糾紛、人身侵權(quán)時(shí)意識(shí)不足，不知如何應(yīng)對(duì)或是采取極端方法應(yīng)對(duì)，具有學(xué)習(xí)維護(hù)自身合法權(quán)益的需求；手外傷患者中，以就業(yè)年齡段青壯年為主，男性居多，承擔(dān)較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，康復(fù)期間，面臨著保障生活來(lái)源及維持再就業(yè)資源的需求。

職業(yè)康復(fù)最終目標(biāo)是社會(huì)和職業(yè)導(dǎo)向的，需要傷殘者在身體功能、心理準(zhǔn)備和職業(yè)技能諸多方面達(dá)到崗位標(biāo)準(zhǔn)。為補(bǔ)充服務(wù)不足，針對(duì)手外傷患者心理社會(huì)困境，利用社會(huì)工作小組專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為傷殘者提供全方位職業(yè)康復(fù)服務(wù)，充實(shí)職業(yè)康復(fù)過程中的資源鏈接、指導(dǎo)和安置服務(wù)，醫(yī)務(wù)社工以需求為導(dǎo)向，開展手外傷患者復(fù)工準(zhǔn)備小組。

三、小組工作的理論基礎(chǔ)

認(rèn)知行為理論以及認(rèn)知理論中的社會(huì)學(xué)習(xí)模型為基礎(chǔ)。行為理論強(qiáng)調(diào)行為是可以學(xué)習(xí)、掌握、影響的，側(cè)重當(dāng)前的問題并嘗試調(diào)整導(dǎo)致問題的行為，尤其是通過學(xué)習(xí)過程用積極地影響學(xué)習(xí)新的行為；社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為人的復(fù)雜行為主要是后天習(xí)得的，是經(jīng)由觀察他人或從事學(xué)習(xí)得來(lái)的，該理論指出個(gè)體通過觀察和模仿他所在環(huán)境中的人達(dá)到學(xué)習(xí)，觀察別人的某種行為受到贊賞或懲罰就得到強(qiáng)化，包括模仿行為、想法和感受。

認(rèn)知行為理論指出，個(gè)體的認(rèn)知調(diào)節(jié)情緒和行為，個(gè)體經(jīng)歷的情境或刺激所引發(fā)的情感和行為會(huì)根據(jù)他們的認(rèn)知過程而有所不同。該理論包括三個(gè)步驟：①預(yù)估；②干預(yù)；③評(píng)估。在干預(yù)階段，社工會(huì)使用認(rèn)識(shí)重構(gòu)、放松技巧、社交技巧訓(xùn)練、問題解決技巧、系統(tǒng)脫敏、強(qiáng)化、角色扮演等技巧和策略來(lái)促進(jìn)改變。

手外傷患者受傷住院后，面臨生理、心理和社會(huì)多重困難，會(huì)感到對(duì)前途的焦慮，面臨多重困境需要協(xié)調(diào)時(shí)，缺乏溝通技巧而易導(dǎo)致矛盾激化。醫(yī)務(wù)社工組建一個(gè)共同學(xué)習(xí)的小組，安排簡(jiǎn)歷制作、參與面試、溝通協(xié)商等環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地幫助組員增強(qiáng)相關(guān)能力，理清關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和明確問題的方向，創(chuàng)造積極影響的氛圍，幫助組員通過觀察和模仿習(xí)得一些正向的行為并在社工和其他組員的正面影響下，強(qiáng)化此類應(yīng)對(duì)行為，提高組員應(yīng)對(duì)能力。

四、小組工作介入手外傷職業(yè)康復(fù)中的實(shí)踐

（一）組員招募過程及基本情況

醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入病區(qū)通過病區(qū)轉(zhuǎn)介和主動(dòng)報(bào)名等形式招募組員。招募標(biāo)準(zhǔn)：在院接受康復(fù)治療的手外傷患者；年齡在18～60歲之間；傷情穩(wěn)定有足夠的身體條件參與小組活動(dòng)；患者存在多重困難，但具有職業(yè)康復(fù)意愿及復(fù)工需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：違反或不認(rèn)可小組規(guī)范；已實(shí)現(xiàn)復(fù)工、再就業(yè)；不適合小組服務(wù)方式。

為保證小組服務(wù)成效，充分關(guān)注每一位成員，每期招募6名入院患者，每周開展1～2次社工小組，患者出院前完成所有小組服務(wù)。近一年，共招募24名患者，開展4期完整復(fù)工準(zhǔn)備小組。其中男性15人，女性9人，小組組員的職業(yè)涉及建筑工人、手工業(yè)者、服務(wù)人員等。

（二）確立小組目標(biāo)

1.幫助入院初期小組成員樹立正確康復(fù)期待，增強(qiáng)康復(fù)信心；

2.擴(kuò)展組員的微觀及中觀社會(huì)支持系統(tǒng)，協(xié)助認(rèn)知宏觀支持系統(tǒng)；

3.增強(qiáng)組員維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)，協(xié)助組員通過合理合法的方式與各部門開展溝通；

4.提升組員復(fù)工前身體、心理及社會(huì)準(zhǔn)備水平，維持及開拓再就業(yè)資源。

（三）小組工作實(shí)施

1.小組初期

小組工作初期的目標(biāo)為消除組員陌生感，建立聯(lián)結(jié)，澄清小組目的，建立規(guī)范。醫(yī)務(wù)社工通過破冰游戲打破陌生感，并進(jìn)一步利用職業(yè)相關(guān)主題游戲，將組員職業(yè)設(shè)置為謎底，引起其他組員猜測(cè)的興趣，引導(dǎo)每一位組員探討自己的職業(yè)；同時(shí)社工帶領(lǐng)組員制定小組契約，增強(qiáng)組員對(duì)于小組認(rèn)同感；讓老患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，讓新入院患者能夠調(diào)整至合理的康復(fù)期待和提升康復(fù)信心；并帶領(lǐng)組員共同完成就業(yè)準(zhǔn)備評(píng)估，明確組員所處的就業(yè)準(zhǔn)備階段。

2.小組中期

社工引導(dǎo)組員互動(dòng)，增強(qiáng)小組凝聚力，緩解焦慮情緒，協(xié)助組員獲得新的認(rèn)知并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。每次小組社工均會(huì)設(shè)計(jì)主題游戲，帶來(lái)輕松愉快的小組氛圍，也激發(fā)組員的分享。通過認(rèn)知重構(gòu)，與案主辨別并澄清“自己是無(wú)用的”“我變成了家庭的負(fù)擔(dān)”等非理性認(rèn)知，通過社交技巧訓(xùn)練和問題解決技巧將共性問題進(jìn)行小組分析，探索用不同的方式解釋目前狀況；社工帶領(lǐng)組員繪制資源生態(tài)圖，強(qiáng)化組員對(duì)于環(huán)境中優(yōu)勢(shì)資源的發(fā)掘；使用放松技巧應(yīng)對(duì)復(fù)工時(shí)喚起的焦慮情景，并通過求職技巧學(xué)習(xí)、就業(yè)培訓(xùn)資源分享、政策知識(shí)豐富組員的職業(yè)資源，增強(qiáng)就業(yè)動(dòng)力。

3.小組后期

使用角色扮演的技巧，模擬復(fù)工協(xié)調(diào)過程中可能的情境，給到組員充分鼓勵(lì)與支持，在小組過程中，發(fā)動(dòng)其他組員對(duì)出現(xiàn)的積極溝通行為進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)消極的溝通找到彌補(bǔ)方法；通過角色互換，讓雙方嘗試互相理解，減少溝通中的敵對(duì)情緒；帶領(lǐng)組員厘清后續(xù)職業(yè)規(guī)劃，并對(duì)換崗、調(diào)薪、離職等困境討論應(yīng)對(duì)技巧，在良好溝通的前提下維護(hù)自身權(quán)益；旁聽組員也能夠在觀察的過程中學(xué)習(xí)到如何正確進(jìn)行復(fù)工安置協(xié)調(diào)，增強(qiáng)組員過渡到復(fù)工的信心。并通過小組合作，完成個(gè)人求職簡(jiǎn)歷制作，鼓勵(lì)組員將想法轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，嘗試網(wǎng)上投遞。最后，通過系列游戲、手工制作、延續(xù)服務(wù)等形式進(jìn)行小組告別。

五、小組工作成效評(píng)估

（一）服務(wù)對(duì)象參與度

小組成員從初期的較為拘謹(jǐn)，在社工的帶領(lǐng)和鼓勵(lì)下，逐漸放下戒備，組員漸漸找到共同的話題，后續(xù)手外傷組員間發(fā)生更多主動(dòng)的聯(lián)結(jié)，并在面臨困境時(shí)出謀劃策，相互肯定及贊賞，中期組員們的參與度明顯增強(qiáng)，主動(dòng)尋找問題的解決策略，同時(shí)提供自己對(duì)小組開展的建議。

（二）服務(wù)對(duì)象反饋

小組活動(dòng)結(jié)束后，參加者意見表評(píng)估結(jié)果均為“非常滿意”和“滿意”。組員反饋這樣共同溝通學(xué)習(xí)和放松平臺(tái)很必要；且游戲和分組互動(dòng)，疏導(dǎo)了心理壓力，有利于保持積極客觀的康復(fù)心態(tài)；小組工作中的陪伴、鼓勵(lì)很有意義；再就業(yè)技能的分享討論，如就業(yè)渠道、簡(jiǎn)歷制作、溝通技巧學(xué)習(xí)豐富了自身知識(shí)和相關(guān)技巧。通過小組工作擴(kuò)展了成員的社會(huì)支持，增強(qiáng)了在院康復(fù)期間患者的同儕支持。

同時(shí)組員反饋在面試和溝通技巧的講解中，需要根據(jù)不同的崗位和行業(yè)有所區(qū)分、可以設(shè)計(jì)職業(yè)技能培訓(xùn)考核、復(fù)工后工場(chǎng)探訪等環(huán)節(jié)，對(duì)社工的資源整合能力提出了更高要求。

（三）前后測(cè)對(duì)比

根據(jù)預(yù)估—干預(yù)—評(píng)估的結(jié)構(gòu)，復(fù)工準(zhǔn)備小組前后均采用林氏就業(yè)準(zhǔn)備評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，它包含 18個(gè)條目，分為考慮前階段、考慮階段、準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段。組員對(duì)條目打分，最高得分的維度代表組員就業(yè)準(zhǔn)備的傾向維度。21名小組組員完整填寫前后測(cè)，小組初期有71.4%的組員處于計(jì)劃前階段，僅3名組員處于行動(dòng)階段，小組結(jié)束后，超過一半的組員轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)備階段和行動(dòng)階段，說明組員已經(jīng)開始考慮就業(yè)問題，進(jìn)行就業(yè)前準(zhǔn)備，并開展實(shí)際復(fù)工行為。

（四）出院后跟進(jìn)情況

小組成員出院后，社工提供定期出院跟進(jìn)指導(dǎo)服務(wù)。跟進(jìn)情況顯示，24名小組成員中，成功開展23名患者回訪，小組組員返崗率為78.26%，高出國(guó)外研究手外傷半年內(nèi)約60%的復(fù)工率，5名患者因?yàn)閭樽兓俅问中g(shù)和康復(fù)等原因未能返崗。

六、專業(yè)反思

及時(shí)有效的職業(yè)康復(fù)介入利于患者身心功能的恢復(fù)，助力返崗復(fù)工。醫(yī)務(wù)社工的小組工作方法為職業(yè)康復(fù)提供了更高效方式，充分認(rèn)識(shí)到個(gè)體背后的生理、心理、社會(huì)等因素發(fā)揮的影響，聚焦于當(dāng)下問題的解決，更注重服務(wù)對(duì)象能力的獲取和成長(zhǎng)。

但實(shí)際工作中，手外傷患者對(duì)醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知度較低，在招募手外傷患者開展復(fù)工準(zhǔn)備小組的過程中，需開展跨專業(yè)合作，與醫(yī)生、治療師等進(jìn)行團(tuán)隊(duì)溝通評(píng)估，招募康復(fù)穩(wěn)定期的患者，在設(shè)計(jì)小組過程中亦需將患者的康復(fù)進(jìn)展加以考慮。

在小組開始前，需要對(duì)每位患者進(jìn)行溝通評(píng)估。在小組過程中，組員的表現(xiàn)亦需要及時(shí)向康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員反饋，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)生、治療師、護(hù)士等協(xié)助小組。小組服務(wù)的過程中，部分組員因各種突發(fā)情況流失，面對(duì)各種不確定因素，社工需要提升自己的技巧和應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)也需意識(shí)到，小組工作難以深度關(guān)注到每一個(gè)患者的問題，服務(wù)過程中，針對(duì)個(gè)別存在生理、心理和社會(huì)多重困境，僅通過小組服務(wù)難以滿足需求的患者，還需要聯(lián)合臨床團(tuán)隊(duì)、家庭和單位開展職業(yè)康復(fù)個(gè)案管理服務(wù)。

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本文得到以下項(xiàng)目支持：2022年度上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生行業(yè)臨床研究專項(xiàng)“個(gè)案管理模式下醫(yī)務(wù)社工介入手外傷患者職業(yè)康復(fù)中的應(yīng)用研究”（20224Y0002）。

（作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院社會(huì)工作部）