InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況對近遠期髖關(guān)節(jié)功能、骨丟失量的影響

【摘要】 目的：探究股骨近端InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況對近遠期髖關(guān)節(jié)功能、骨丟失量的影響。方法：選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的股骨骨折患者80例為研究對象，進行回顧性分析，依據(jù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位程度將患者分為正性支撐組（A組）27例、中性支撐組（B組）26例和負性支撐組（C組）27例；比較三組恢復(fù)情況、骨丟失量、Harris髖關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分。結(jié)果：A組、B組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較C組早，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組早（Plt;0.05）；A組術(shù)后12個月股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較B組、C組少，B組股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較C組少（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組Harris髖關(guān)節(jié)評分高于C組（Plt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組Harris評分均高于B組、C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組VAS評分低于C組（Plt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組VAS評分均低于B組、C組，且B組均低于C組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組、B組EQ-5D評分均高于C組（Plt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組EQ-5D評分均高于B組、C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）。結(jié)論：InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)中選用正性支撐臨床療效最好，能加快骨折患者的康復(fù)，減少骨丟失，有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位情況選擇時應(yīng)盡量選擇正性支撐、中性支撐，避免負性支撐。

【關(guān)鍵詞】 股骨骨折 股骨近端InterTAN 髖關(guān)節(jié)功能 內(nèi)側(cè)皮質(zhì) 骨丟失量

Effects of Different Reduction of the Medial Cortex during InterTAN Intramedullary Nailing on Short-term and Long-term Hip Function and Bone Loss/YANG Yongsheng， LENG Qingxiu， YAN Chen， XIE Minbo， WAN Yongmin， FANG Zhao. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： 0-095

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different reduction of the medial cortex during proximal femoral InterTAN intramedullary nailing on short-term and long-term hip function and bone loss. Method： Eighty patients with femoral fractures who were admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen from February 2021 to February 2023 were selected as the study subjects. A retrospective analysis was performed. According to the reduction of medial cortex， the patients were divided into positive support group （group A， 27 cases）， neutral support group （group B， 26 cases） and negative support group （group C， 27 cases）. The recovery， bone loss， Harris hip score， visual analogue scale （VAS） score and European quality of life-5 dimensions （EQ-5D） scores were compared among the three groups. Result： The initial partial weight-bearing time and fracture healing time in group A and group B were earlier than those in group C， the initial partial weight-bearing time and fracture healing time in group A were earlier than those in group B （Plt;0.05）. The loss of femoral neck shaft angle and loss of femoral neck length at 12 months after surgery in group A were less than those in group B and group C， the loss of femoral neck shaft angle and loss of femoral neck length in group B were less than those in group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， Harris hip score of group A was higher than that of group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， Harris hip scores of group A were higher than those of group B and group C， and Harris hip scores of group B were higher than those of group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， VAS score of group A was lower than that of group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， VAS scores of group A were lower than those of group B and group C， and VAS scores of group B were lower than those of group C （Plt;0.05）. At 3 months after surgery， the EQ-5D score in group A and group B was higher than that in group C （Plt;0.05）. At 6 and 12 months after surgery， the EQ-5D scores of group A were higher than those of group B and group C， and those of group B were higher than those of group C （Plt;0.05）. Conclusion： Applying positive support in InterTAN intramedullary nailing can achieve the best clinical efficacy. It can accelerate the recovery of patients with fracture， reduce bone loss， and effectively restore the hip joint. For reduction of the medial cortex， positive support and neutral support should be chosen as much as possible to avoid negative support.

[Key words] Femoral fracture Proximal femoral InterTAN Hip function Medial cortex Bone loss

First-author's address： Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.021

目前中國人口老齡化逐步加劇，骨折發(fā)生率也在不斷提升，而隨著年齡增加引起的骨質(zhì)疏松會削弱骨骼密度，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險，除此之外，老齡股骨骨折患者還伴有高血脂、高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病降低手術(shù)成功率，因此迫切需要一種更加安全、可靠的治療方式來治療骨質(zhì)疏松性股骨骨折患者[1-3]。目前髓內(nèi)釘在治療骨折上應(yīng)用廣泛且已經(jīng)成熟，研究表明，發(fā)達國家針對長管狀骨骨折有超過90%的概率使用髓內(nèi)釘，且隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍不再局限于長管狀骨骨折，而是變得更加廣泛，適應(yīng)性變得更強[4]。目前應(yīng)用效果良好的股骨近端InterTAN貼合人體解剖學(xué)特點，前傾角設(shè)計使其具備更高的穩(wěn)定性，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、防切出效果[5]。臨床試驗表明，選用InterTAN可減少手術(shù)時間、降低對患者的損傷，并且不易脫落，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。選用InterTAN固定后，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況也會對治療效果產(chǎn)生不同影響，目前的治療理念是推薦內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位，使近端皮質(zhì)位于遠端皮質(zhì)上方，在骨折愈合時能給予支撐，降低螺釘退出、頭頸切割、螺釘應(yīng)力集中等不良并發(fā)癥對患者的影響，除了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位外，還有中性支撐復(fù)位和負性支撐復(fù)位[7-8]。因此本研究通過探究InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況對近遠期髖關(guān)節(jié)功能、骨丟失量的影響，為治療骨質(zhì)疏松性股骨骨折患者的復(fù)位情況選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的股骨骨折患者80例為研究對象，進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻[9]《外科學(xué)》，并根據(jù)影像學(xué)診斷為單側(cè)股骨骨折；骨折前患者具備正常側(cè)髖關(guān)節(jié)功能；可進行InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

麻醉并將患者置于牽引床上，對患者常規(guī)骨折斷端復(fù)位手術(shù)處理，健側(cè)外展，牽引患肢，再內(nèi)收、內(nèi)旋小腿協(xié)助復(fù)位，在轉(zhuǎn)子前方定位后開小口，調(diào)整牽引力度和患者角度，進行復(fù)位；再開髓擴髓建立通道，沿大轉(zhuǎn)子頂點近端切開，切口為3 cm，觸及大轉(zhuǎn)子頂點時，偏前、偏內(nèi)置入導(dǎo)針，C形臂透視確認(rèn)進釘點位置處于股骨頸髓腔中央，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U大髓腔；在髓腔內(nèi)插入InterTAN主釘，根據(jù)患者基本情況選取直徑、長度合適的釘針，采用C形臂X線機引導(dǎo)，置入頭頸釘導(dǎo)針，確認(rèn)頭頸釘導(dǎo)針到達滿意位置并測深，依次置入拉力釘及加壓釘，鎖定主釘內(nèi)穩(wěn)定釘。在主釘遠端套筒的保護下，常規(guī)置入一枚鎖定螺釘，在手術(shù)透視下徒手盲鎖，安裝尾釘，透視確認(rèn)位置滿意，處理手術(shù)痕跡，對傷口消毒處理。

根據(jù)術(shù)后X線片觀察患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位情況，將其分為正性支撐組（A組）[正位影像上表現(xiàn)為頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)居于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方1個皮質(zhì)厚度（4～5 mm）之內(nèi)]27例、中性支撐組（B組）（頭頸骨塊與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平齊）26例、負性支撐組（C組）[頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)居于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外上方，或沿內(nèi)固定軸向（頭髓釘多為130°）滑動后有落入髓腔內(nèi)的趨勢]27例。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）恢復(fù)情況：記錄患者術(shù)后首次下地部分負重時間、骨折愈合時間。（2）骨丟失量：對患者進行為期12個月的隨訪，X線測量股骨頸干角和股骨頸長度以評估患者術(shù)后12個月的骨丟失量。（3）康復(fù)效果。術(shù)后3、6、12個月對患者進行Harris髖關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分。Harris髖關(guān)節(jié)評分：總分100分，0～69、70～79、80～89、90～100分五個區(qū)間分別為較差、尚可、良、優(yōu)，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好。VAS：0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。EQ-5D：包含自我照顧、包括行動等5個維度，每個維度0～3分，分?jǐn)?shù)越高越健康。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析和重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

A組，男13例、女14例，年齡60～89歲，平均（77.24±4.27）歲；平均受傷至手術(shù)天數(shù)（3.85±0.87） d；手術(shù)時間40～65 min，平均（50.54±4.56）min。B組，男13例、女13例，年齡61～89歲，平均（77.54±4.35）歲；平均受傷至手術(shù)天數(shù)（3.47±0.91）d；手術(shù)時間40～66 min，平均（51.37±4.33）min。C組，男14例、女13例，年齡60～90歲，平均（77.36±4.46）歲；平均受傷至手術(shù)天數(shù)（3.52±0.88）d；手術(shù)時間41～65 min，平均（51.62±5.09）min。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組恢復(fù)情況比較

A組、B組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較C組早，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組早，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 三組術(shù)后12個月骨丟失量比較

A組術(shù)后12個月股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較B組、C組少，B組股骨頸干角丟失、股骨頸長度丟失均較C組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 三組Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

三組術(shù)后3、6、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分在時間、組間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=127.700、36.050、10.440，P=0.000）；與術(shù)后3個月比較，三組術(shù)后6、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分均升高，且術(shù)后12個月均較術(shù)后6個月升高（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組Harris髖關(guān)節(jié)評分高于C組（Plt;0.05），但B組、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于B組、C組，且B組Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 三組VAS評分比較

三組術(shù)后3、6、12個月的VAS評分在時間、組間及交互效應(yīng)上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=354.900、43.850、2.558，Plt;0.05）；三組術(shù)后6、12個月的VAS評分均較術(shù)后3個月降低，術(shù)后12個月均較術(shù)后6個月降低（Plt;0.05）。術(shù)后3個月，A組VAS評分低于C組（Plt;0.05），但B組、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組VAS評分均低于B組、C組，且B組均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 三組EQ-5D評分比較

三組術(shù)后3、6、12個月的EQ-5D評分在時間、組間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=229.20、51.830、4.488，Plt;0.05）。三組術(shù)后6、12個月的EQ-5D評分均較術(shù)后3個月升高，且術(shù)后12個月均較術(shù)后6個月升高（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組、B組EQ-5D評分均高于C組（Plt;0.05）；術(shù)后6、12個月，A組EQ-5D評分均高于B組、C組，且B組EQ-5D評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

InterTAN髓內(nèi)釘適用性廣泛、穩(wěn)定性強、優(yōu)勢明顯、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[10-11]。有研究表明，InterTAN髓內(nèi)釘基本適用于目前所有的股骨骨折，獨特的聯(lián)合交鎖釘組合使它應(yīng)用治療后穩(wěn)定性大幅提升，對于難以治療的股骨多段骨折也有一定療效[12-13]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）也能應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性股骨骨折，崔永勝等[14]通過比較InterTAN髓內(nèi)釘與PFNA針對骨質(zhì)疏松性股骨骨折中髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用InterTAN髓內(nèi)釘恢復(fù)效果更好。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位情況分三種，即正性支撐、中性支撐和負性支撐，三種復(fù)位位置特點是股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)、與股骨干骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)對位良好、位于股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的外側(cè)，不同的復(fù)位情況會對患者產(chǎn)生的不同的恢復(fù)效果。

本研究顯示，A組首次下地部分負重時間、骨折愈合時間均較B組、C組早，且B組均早于C組。說明正性支撐復(fù)位相比于其他兩種方式，能加快患者骨折愈合，縮短患者首次下地部分負重時間。分析原因，患者骨折端復(fù)位后，會因為多種因素的影響存在滑動，正性支撐股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位位置能降低頭頸骨塊的滑動幅度，有利于對骨折患者的“二次穩(wěn)定”，加速骨折患者的治療速度[15]。中性支撐的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位位置對于骨折患者無明顯優(yōu)劣勢，但由于復(fù)位后頭頸骨塊發(fā)生滑動，使骨折患者的恢復(fù)時間增加，而負性支撐的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位位置與頭頸骨塊滑動協(xié)同，增加對骨折患者的損害，大大延長患者的愈合時間[16]。另本研究中，A組股骨頸長度丟失程度、股骨頸干角丟失角度均較B組、C組少，B組均少于C組。說明正性支撐復(fù)位的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位位置對骨折患者的損傷最小，能減少股骨丟失。分析原因，骨折患者在使用不同支撐方式時，頭頸骨折塊會有保持向外下移位趨勢，當(dāng)選擇正性支撐，復(fù)位特點與移位趨勢使股骨頸短縮、頸干角縮小，股骨頸與股骨干的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相接觸，避免壓力對骨折患者的影響，能有效減少股骨丟失和股骨頸干角角度丟失，中性支撐和負性支撐股骨頸與股骨干的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相接觸程度不同，對壓力的支持效果不同，因此相比于正性支撐，股骨移位幅度也會不同程度地增加，對骨折患者的股骨和股骨頸干角角度的丟失程度也會增加[17-18]。

本研究還顯示，術(shù)后3個月，A組Harris髖關(guān)節(jié)評分較C組高，術(shù)后6、12個月，A組Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于B組和C組，且B組均高于C組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組VAS評分較C組低，術(shù)后6、12個月，A組VAS評分均較B組和C組低，且B組均低于C組（Plt;0.05）；術(shù)后3個月，A組和B組EQ-5D評分均較C組高，術(shù)后6、12個月，A組EQ-5D評分均較B組和C組高，且B組均高于C組（Plt;0.05）。說明正性支撐對于骨折患者的臨床療效更好，能促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少痛苦，縮短康復(fù)所需要的時間。分析原因，骨折骨塊間存在滑動，不同復(fù)位位置特點會影響愈合效果，對于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、緩解痛苦、康復(fù)所需要的時間都有不同的影響[19]。正性支撐的頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在股骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方，降低骨折處骨塊滑動對股骨的損傷，縮短骨折患者早期下地鍛煉的時間，加快康復(fù)速度，減少痛苦[20]。

綜上所述，InterTAN髓內(nèi)釘固定術(shù)中正性支撐復(fù)位能獲得更好的臨床效果，愈合速度更快、首次下地部分負重時間更短，有利于促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少痛苦，對于骨折患者的整體康復(fù)有良好的療效。

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[17]劉殿奎，馬文海，張謙，等.前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同復(fù)位類型聯(lián)合INTERTAN固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，41（5）：549-553.

[18]許曉，周業(yè)金，李業(yè)奎，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐對于股骨近端防旋髓內(nèi)釘療效的影響[J].臨床與病理雜志，2020，40（9）：2414-2419.

[19]張澤，孫鳳坡，張統(tǒng)一，等.基于復(fù)位期及骨塊位置的難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型及復(fù)位技巧研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2023，25（9）：755-761.

[20]祁麟，張偉，朱正國，等.三種固定方式治療內(nèi)側(cè)缺損型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后失敗的有限元分析[J].中華骨科雜志，2023，43（5）：308-315.

（收稿日期：2024-07-25） （本文編輯：田婧）