敘事醫學主體間性融入醫學英語口語教學路徑分析

摘要：敘事醫學融入醫學院校醫學英語類課程的實踐方興未艾，以醫患溝通場景為依托的融入形式尚未得到重視。醫患溝通既是醫學敘事能力的培養工具，也是敘事醫學教育的重要目的。作為醫患溝通的典型場景，問診是開展敘事醫學教育和醫學英語口語教學的理想場域。將基于敘事醫學主體間性理論的敘事問診模式融入醫學英語口語教學，并在廣州中醫藥大學碩士研究生中進行了初步探索。以敘事問診視頻細讀和敘事問診情景表演為基本架構的英語敘事問診教學，融合了實踐敘事醫學的三個要素（關注、再現和歸屬）和培養敘事能力的兩個工具（細讀和寫作），可以達成學生醫學英語口語能力和醫學敘事能力的并軌培養，并令其將敘事醫學的主體間性精神內化于心、外化于行。結合醫學院校醫學英語口語課的教學現狀，在英語敘事問診教學實踐中還可通過師生共擔言說主體、師生同為決策主體、建構師生評價共同體達成師生主體間性的建構。

關鍵詞：敘事醫學；主體間性；醫學英語口語教學；敘事問診

DOI：10.13555/j.cnki.c.m.e.2025.02.013

中圖分類號：G642/H319 文獻標志碼：A 文章編號：2096-3181（2025）02-0246-08

基金項目：國家社科基金高校思政課研究專項一般項目（22VSZ048）；廣東省本科高校教學質量與教學改革工程建設項目“多模態話語視域下中醫藥院校醫學英語教學模式探索與實踐研究”（粵教高函〔2024〕9號）；廣州中醫藥大學2023年度人文社會科學項目一般培育項目（2023YPBY14）

An Analysis of Pathways for Integrating Intersubjectivity in Narrative Medicine into Oral Medical English Teaching

ZHOU Jiayuan

School of Foreign Languages， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China

Abstract： It is an emerging practice to integrate narrative medicine into the medical English courses of medical colleges and universities. Doctor-patient communication scenarios， as an integration medium， have not yet received much attention. Doctor-patient communication is both a tool for developing medical narrative competence and an important objective of narrative medicine education. Medical consultation， as a typical scenario of doctor-patient communication， is an ideal setting for conducting narrative medicine education and teaching oral medical English. This paper proposes integrating the narrative consultation mode based on the theory of intersubjectivity in narrative medicine into oral medical English teaching， the practice of which has been tentatively explored among the master’s students of Guangzhou University of Chinese Medicine. With the close reading of narrative consultation videos and the performance of narrative consultation scenarios as skeleton， English narrative consultation teaching incorporates the three elements in the practice of narrative medicine （attention， representation， and affiliation） and the two instruments for developing narrative competence （close reading and writing） and can achieve the simultaneous cultivation of students’ oral medical English skills and medical narrative competence， allowing students to internalize the intersubjective spirit of narrative medicine and externalize it in their actions. What’s more， taking into consideration the current situa- tion of oral medical English courses in medical colleges and universities， the teaching practice of English nar- rative consultation can involve three strategies to achieve the construction of teacher-student intersubjectivity， namely， teachers and students both acting as speaking subjects， joint decision-making by both parties and constructing a teacher-student evaluation community.

Keywords： Narrative medicine； Intersubjectivity； Oral medical English teaching； Narrative consultation

隨著現代醫學從純生物醫學模式轉向生物-心理-社會醫學模式，作為醫學人文落地工具的敘事醫學（Narrative Medicine）應運而生[1]。其創始者麗塔·卡倫（Rita Charon）[2]將之定義為“由敘事能力所實踐的醫學”，而敘事能力是“認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力”。目前，國內醫學院校的敘事醫學課程總體缺乏體系性，課程占比少，師資力量弱[3]。敘事醫學滲入醫學英語類課程的實踐更是方興未艾，為數不多的融入嘗試如熊璟[4]、韓葉等[5]的研究均以細讀包括文學作品、影視作品在內的醫學主題文本與反思性寫作為抓手。以英語醫患溝通場景本身為依托的融入形式尚未得到足夠的重視。其實，醫患溝通是有效提高醫學敘事能力的另一抓手。知名敘事醫學學者郭莉萍[6]將醫患溝通中的敘事醫學設計成“敘事醫學臨床實踐”課程（供學校或醫院酌情開設）的重要教學模塊。陳嬌娥[7]則認為醫患溝通不僅是敘事能力的培養工具，更是敘事能力訓練的目的。

醫學英語口語教學的目標是培養兼具醫學專業知識和熟練英語交際能力的復合型人才，其常用的教學方法是基于醫務工作者在醫療工作中經常面臨的場景，通過場景設置和角色對話完成語言練習，促進學生英語口語能力和醫學專業知識的結合和提升[8]。這里所說的場景自然包括醫患溝通場景。問診是醫患溝通的典型場景，也是開展敘事醫學教育和醫學英語口語教學的絕佳場域。在英語問診教學中融入敘事醫學理念，開展敘事問診教學，可推動敘事醫學教育與醫學英語口語教學深度交融、同向而行。筆者曾于廣州中醫藥大學2023級學術型碩士研究生“英語”課程的《醫學英語口語》板塊中初步踐行敘事問診教學，教學對象為各醫學專業一年級學術型碩士研究生。本文從敘事問診的重要理論基礎——主體間性——出發，總結、反思、優化筆者所得的教學經驗，以此探索敘事醫學融入醫學院校醫學英語口語教學的有效路徑。

1 主體間性：敘事問診的理論基礎

“問診是醫生看病的第一個環節，旨在得到對診斷有用的線索”[1]。敘事問診即是在問診過程中采用敘事醫學的思路和方法，主體間性（Intersubjectivity）是其重要理論基石。主體間性既是醫學的一個主要敘事特征[2]，又是敘事醫學教學必須關注的重要原則之一[9]。卡倫[2]將主體闡釋為“認知的自我、行動的自我、觀察的自我”，而“主體間性，就是當兩個主體，或者說兩個真正的自我相遇時發生的情形，自我在與他者相遇中復活”。郭莉萍[10]認為門診問診過程應被視作兩個獨立自我之間的互動，要把患者當作一個具有認知力、行動力、觀察力的能動主體，尊重并給予患者講述的權利和機會，但也要承認醫患雙方為交流所作的貢獻，醫生的詢問與患者的觀點及其對醫生話語的回應共同構成醫患對疾病的全面認識。

敘事醫學對主體間性的強調，不妨說是對醫學中醫患主客二分模式的糾偏。在醫學的孩提時代，中外醫家曾高度重視醫生與患者間的親厚合作關系“。西方醫學之父”希波克拉底就認為“，醫生之責，非一己可完成。無患者及他人合作，則一事無成”[11]。中醫作為中國的傳統醫學同樣主張醫患合作[12]。然而，16世紀以后的西方醫學逐漸發展為科學的醫學[13]。醫生作為醫學知識的掌握者和醫學技術的操作者被賦予不容置喙的權威性，其主體性得到張揚；無法掌握專業知識的患者只能對疾病體驗進行感性化描述和經驗式觀察，這種從生活世界出發的疾病敘事被認為沒有價值，患者的主體性被貶抑，淪為被診斷、被決策、被治療的疾病載體和醫學客體。近代哲學史上笛卡爾將人的身份和本質歸于心靈、把身體簡化為機械裝置的身心二元論進一步催化了患者的客體化進程“。傳統的生物醫學范式完全沿著笛卡爾‘人是機器’的思路，忽略了病人的個人特質、現實和病人疾病經歷的重要性”[9]。直至20世紀70年代，喬治·恩格爾（George L. Engel）為彌補傳統生物醫學模式的局限性，提出了生物-心理-社會醫學模式[1]。凱博文（Arthur Kleinman）區分了疾病（Disease）與疾痛（Illness）兩個概念，疾病有明確的癥狀和診斷標準，而疾痛則是患者對疾病引發的身體異常和不適反應的切身感受并帶有文化、社會和情感屬性，天生具有敘事的特性[14]。敘事醫學認為，專業醫生不應只見科學化和技術化的疾病診療，不見患者個體化的疾痛體驗，對疾痛的詮釋須由患者、家人和醫護人員共同參與[10]。換言之，敘事醫學強調醫患在醫療實踐中的雙主體性。問診過程中醫生基于醫學科學和技術的疾病認知和解釋具有價值，患者基于自身主觀視角的疾痛體驗和表達也應得到尊重。此外，敘事醫學主體間性也指向醫患主體在交流互動中實現的互惠共生關系。“通過‘對話’，醫生主體與患者主體由不平等的對抗狀態轉化為主體之間的平等和共生關系……在情感與認知上傳遞交流，在知識與能力上共同提高，最終達成治療共識”[10]。

2 英語敘事問診教學：基本框架與實施步驟

北京大學敘事醫學團隊把細讀和寫作歸納為培養敘事能力的兩個工具，將關注、再現和歸屬定位為實踐敘事醫學的三個要素[6]。筆者將敘事問診模式融入問診會話教學模塊，以敘事問診視頻細讀和敘事問診情景表演為基本架構，融合上述三要素和兩工具，創設三個實施步驟，力圖讓學生在提高醫學英語口語能力的同時提高敘事能力，并將敘事醫學的主體間性精神內化于心、外化于行（圖1）。

2.1 關注力培養：敘事問診視頻細讀

關注的表現之一是傾聽病人對疾病的解釋和疑慮，聽到并讀懂病人的生活故事[1]。“通過文本細讀，能教會醫護人員怎樣細致、全面地聆聽患者的故事，怎樣更好地理解患者的疾苦”[15]。當前的細讀實踐已“從文學文本向外延伸，審視并試圖理解視覺藝術和音樂藝術、個人對話、房間內的情緒，以及表演和手勢中的無聲交流”[9]。因此，能夠或正或反地體現敘事醫學主體間性特征的英語問診視頻是理想的課堂細讀對象。眾所周知，語言學習離不開輸入；細讀則被敘事醫學研究者視作一種人際關系輸入[15]。英語敘事問診視頻同時提供醫學英語口語和醫患關系兩個維度的輸入資源，可以實現醫學生醫學英語口語能力和敘事醫學關注力的并軌培養。

語言表達是敘事問診視頻細讀的重點之一，可從兩方面切入。一是讀提問方式。常規問診多采用封閉式問題，病人只需回答是或不是、有或沒有，其敘述被基本排除，使用開放性問題則會鼓勵病人講出自己的故事[1]。這要求教師在教學視頻的篩選上關注醫生是否采用“what“”why“”how”這樣的開放性問題。如在醫療紀錄片《紐約醫生日記》（Lenox Hill）第一季第七集中，急診科的馬克里醫生（Dr. Macri）接待疑似患有抑郁癥的病人，其開場問題即為“What’s going on？”。這一語氣親和的開放性問題成為開啟病人生活世界的密鑰，其職業、工作時間過長造成的工作壓力、親密關系失敗帶來的情感壓力皆被病人和盤托出。面對病人哽咽帶來的敘述停頓，醫生并未因時間有限而貿然換用封閉性問題加速診斷過程，而是給予患者“okay”“alright”等敘事鼓勵，直至病人道出自己所面臨的社會問題和心理重壓引發了具體的軀體癥狀——“I lost my appetite”。然而，采納開放式問題并不意味著否定封閉式問題。前者尤其適用于問診的開始階段，而后者常常出現在問診后期[16]，“適合獲取關于癥狀的具體信息”[10]。問診后半程，馬克里醫生即采納了常用于診斷抑郁癥的封閉式問題：“So are you having any thoughts of trying to hurt yourself or try- ing to get away from everything？”。教師在提醒學生關注提問方式變化的同時，也應關注這一典型句型：此處醫生為何要用“hurt yourself”（傷害自己）及“get away from everything”（擺脫一切）的委婉表達？通過討論，得出是為了避免使用“commit suicide”（自殺）等激烈措辭以致刺激病患或對其形成不良引導。學生借此掌握了該問診情境的妥帖發問方式，并能讀出近義表述之間的細微語義差別，專業問診技巧、醫患溝通素養和英語語言敏感度得到同步提升。須著重提醒學生的是，兩類問題的靈活結合正是遵循醫患主體間性模式的產物。“以患者為中心的問診以開放性問題為主，以醫生為中心的問診以封閉性問題為主”[10]。若單獨以醫生為中心，則難以獲得病患心理-社會層面的信息，即導致其癥狀的個人生活狀況；若單純以患者為中心，醫生則無法運用自己的專業知識，將從患者處取得的原材料串聯成完整有序的故事并進行醫學加工，從而識別癥狀所指向的疾病。唯有將兩種問診方式有機整合，同時考量患者主體的敘事表達和醫生主體的醫學判斷，才能作出更為全面的診斷、制定更優的治療方案。

二是讀語言細節。首先，應細讀醫生用詞。主體間性的“平等對話”內核要求醫生在問診中避免大量使用專業術語。醫生應使用患者能充分理解的詞匯和語言[16]。但“專業術語在整個醫學英語教學中占據至關重要的基礎性地位”[17]。對醫學碩士研究生而言，掌握術語更是理解英語醫學文獻、撰寫英語論文、未來參與國際學術交流的基礎。為解決此矛盾，教師可尋找因術語造成醫患溝通困難的視頻以為反例，一方面能讓學生意識到使用患者聽得懂、能理解的語言對問診成功具有重大意義，另一方面，視頻也為醫學術語提供了可理解語境，成為學生內化術語的契機。以筆者在教學中曾采用的一則YouTube英語問診教學視頻為例。視頻中的患者因頭痛持續一周就醫，醫生在詢問癥狀時使用了“respiratory symptoms”（呼吸道癥狀）這一專業表述，病人表示不解。直至醫生換以“a blocked nose”（鼻塞）、“a sore throat”（嗓子疼）、“a cough”（咳嗽）這類日常表達，病人才恍然大悟并給予否定回答，醫生因此排除了呼吸道疾病致其頭痛的可能，順利進入下一輪問詢。播放視頻后，教師可發問：醫生用詞是否有不當之處？如有，哪個用詞影響了問診效果？學生在鎖定“respiratory”的同時，也于無形中掌握了該醫學詞匯的意義及與之對應的日常問診用詞，并由此總結出敘事問診應少用術語的原則。回顧該詞時學生還可跟讀、模仿視頻中的英語母語者，借此掌握詞匯地道發音，可謂一舉數得。再者，應細讀患者敘事。卡倫之所以強調培養醫生和醫學生的細讀能力，是為了幫助其實現“多重傾聽”——關注患者講述事件的方式、還有什么沒說、隱含意義是什么[10]。因此，視頻細讀教學也應訓練學生關注并推斷病人敘事中的“未盡之言”和“言外之意”。在諾丁漢大學（University of Nottingham）發布于YouTube的一則兒童問診演示視頻中，一名女孩在父親陪同下就醫，主訴為腹痛兩周。醫生首先通過一系列開放性問題獲得了病患豐富的個人信息，包括其父剛剛失業、她就讀的學校、目前因腹痛請假在家；爾后又運用封閉性問題獲取了與主訴相關的細節信息，包括沒有嘔吐、便秘、腹瀉、體重減輕等癥狀以及腹痛只在工作日發作。其后的查體也未見異常。此時可引導學生運用細讀法將癥狀細節與女孩對于生活世界的敘說相比照，便可獲得兩條彼此呼應的線索：女孩僅在上學日腹痛，現因腹痛在家休息，這暗示其問題極有可能與校園生活有關。此后的視頻內容印證了猜測：在醫生的耐心詢問下，女孩終于道出新來的體育老師要求學生必須穿運動鞋上課，而自己卻遺失了運動鞋而受到老師責備，她害怕惹失業的父親生氣不敢告知，導致問題一直無法解決。由此醫生判斷，女孩遭受的心理壓力才是引發其腹部不適的元兇。教師在總結時，除關注問診句型和用詞，也須幫助學生挖掘細讀患者敘事背后的主體間性意涵：要獲得對疾病的全景式刻畫，就要尊重患者作為講述主體的主體性，為患者創造全面講述其生活故事的良好語境；同時也要意識到患者故事猶如待解之謎，呼喚醫生發揮閱讀主體的主觀能動性，抓住線索，抽絲剝繭，成為故事的“解迷人”。唯有醫患通力合作，方能達成對病因的全面認知和科學診斷。

非語言溝通是細讀的另一焦點。醫生以動作、眼神、身體姿態和面部表情為媒介與患方進行的非語言溝通具有舉足輕重的問診意義。作為內科醫生，卡倫本人就曾通過調整自身位置和坐姿，幫助病人更完整地講述其生活世界及恐懼和焦慮[9]。諾丁漢大學在YouTube發布的兩則醫患非語言溝通對照性視頻是優質的課堂細讀材料。視頻一中的病人陳述自己最近飽受頭痛困擾，醫生的雙眼卻始終聚焦于電腦屏幕，忙于打字，完全忽視了與患者的眼神交流。病人一度潸然淚下，醫生雖遞給她紙巾，卻面無表情、心不在焉，爾后更是接起電話大聲暢聊。這一切都讓病人感覺醫生對她的痛苦漠不關心，自己作為醫學活動主體的尊嚴和權利受到漠視，以致問診尚未結束就提前離開了診室。視頻二則截然相反。醫生不但耐心傾聽，且全程面對病人，目光懇切，身體略微前傾。遞送擦淚的紙巾時不僅送上安慰之語，臉上更流露關切之情。辦公電話響起時也選擇忽略并鼓勵病人繼續講述。這些非語言符號無一不向病人傳達著醫學的溫度，緩解了她的緊張和焦慮，更處處彰顯著醫者對病人主體權利的尊重、對病人敘事價值的肯定、對病人遭遇的深度共情。運用對比教學法，教師可邀請學生找尋兩則視頻中醫生在非語言溝通維度上的差異、總結兩者迥異的問診效果，以此為契機推導其他恰當的問診身體語言。同時也應啟發學生識別病人的肢體語言和面部表情，視頻二中的醫生正是捕捉到病人欲言又止這一神態，才通過發問了解到病人對所服藥物致其抑郁的疑慮。這樣的細讀訓練既有助于解構生物醫學訓練導致的醫學生“習得性冷漠”，又有益于錘煉其非語言溝通技巧，可令醫學生未來的醫患溝通實踐更具人文性、專業性和規范性。

2.2 再現力與反思力提升：敘事問診情景表演的腳本寫作

“再現就是創造性地理解你所聽到、看到和感知到的，為所聽、所見和所感賦予形式、秩序，從而帶來意義”[1]。再現過程也是反思過程。反思性寫作能夠幫助醫生“反思并再現與病人交流中的所見所聞”[1]。“細讀是輸入，寫作是輸出”[6]。若說細讀敘事問診視頻是輸入，與之匹配的輸出方式則是學生分組進行敘事問診情景表演，包括撰寫腳本和情景演繹兩個步驟，這符合卡倫等[9]對再現形式“一般為書寫，也可以是視覺媒介”的論斷。醫學院校的部分碩士研究生早在本科臨床實習階段就已通過科室輪轉參與門診問診。即便是沒有相關臨床經驗的本科生，對問診這一常見醫療情境也不陌生。敘事問診情景表演的腳本寫作為醫學生提供了從主體間性視角再現問診過程和反思相關醫療問題的機會，可從以下三個層面實現其再現力與反思力提升。

在人際交互層面，反思的主要路徑是再現醫生及其醫療團隊與患者及其家屬在問診中的交流方式。在筆者執教的班級中，有表演小組將體現醫患主客二分模式的問診方式融入腳本創作，交由組內某無敘事醫學素養的“實習醫學生”角色體現，其結果是醫患溝通失敗；而繼續接待病患和家屬的醫生則轉而采用敘事問診模式，其結果是問診獲得極大成功，醫生不僅對疾病作出準確診斷，還獲得了患方的充分信任。兩者的并置對比體現出學生對傳統問診模式的批判性反思，以及為契合醫患主體間性模式所作的問診方式調整與修正。這種反思與問診語言學習齊頭并進。腳本中的問診場景涉及內科、外科、婦產科、兒科、骨科等主要科室，通過再現濫用醫學術語和少用醫學術語的對比性場景，學生還潛移默化地掌握了各科的術語化問診句型及其敘事問診變體。如心內科問診場景中詢問病人是否有高血壓時，“Do you have high blood pressure？”可用來替代術語化的“Do you have hypertension？”；腎內科問診場景中詢問病人是否有腎病家庭史時，“Does anyone in your family have kid- ney disease or kidney failure？”的問診效果優于“Does anyone in your family have renal disease or renal fail- ure？”。由此，學生可達到醫學敘事能力、醫學英語口頭交際能力、醫學英語詞匯水平的三重提升。

個人內省層面的反思可以通過再現醫學生對醫生職業本質和自我成長的思考展開。某表演組于表演腳本中穿插了實習醫學生與帶教老師復盤問診過程的場景。該實習生因采用以醫生為中心的問診方式而與患者溝通不暢，進而產生對自身醫學知識和技能的懷疑，帶教教師通過回顧其表現，幫助他認識到其問題根源不在于醫科知識不足，而在于“見病不見人”，為盡快求得所謂確鑿無誤的生物醫學證據以診斷治愈疾病而打斷、忽視病人的講述，其實就是忽略了疾病的心理性、社會性維度。最后，學生總結反思所得：醫生之職不僅在于關照、解除病人的生理性和病理性疾苦，還在于理解、回應患者的心理性和社會性疾苦。該層面還蘊藏另一反思錨點：忽視患者主體性的問診模式將阻礙醫者的自我發展之路。醫生若一味依賴科學理性和輔助技術，放棄與病人的主體間互動，則會在程式化的問診流程中走向思維板結、產生職業倦怠，淪為重復勞動的技術工人。相反，敘事問診范式鼓勵醫生對病人進行個性化了解，看到疾病體驗的多樣性，這可以激發醫生的職業好奇心和探究欲，促使其成長為真正有主體性的醫者。

在社會層面，將醫患關系等社會熱點話題融入腳本寫作是實現反思的可行辦法。例如，各種高精尖儀器在醫學診斷中的大量使用是當今社會醫患關系淡化的重要原因，有些醫院為了經濟效益甚至采取物質獎勵辦法促使醫生多開高技術檢查單[18]。將“Are doctors recommending too many tests？”這一議題嵌入英文問診對話，可引導學生從醫患主體間性的新視角探究患者產生“醫生過度檢查”認知的成因。主體間性模式決定了醫患共同決策是臨床決策的理想模式。郭莉萍基于約翰·勞納（John Launer）的敘事問診模式制定的敘事性問診方案即包括“共同決策提問”[10]。在某小組的問診腳本中，醫生開具的系列檢查遭到病人及家屬的質疑，恰恰是因為醫生既未從自己的專業角度解釋檢查的用途和必要性，又未詢問病人的檢查意愿、考慮病人的家庭經濟條件。如此“父權制”的醫療決策自然難以使患者產生良好依從性。遭到質疑之后，醫生與患方進行了補救式溝通，解決了病人因醫療知識不足而產生的困惑，并在了解病人的經濟顧慮后調整了部分檢查項目，最終確定了符合病人實際的最優檢查方案。在這一腳本設計中，學生意識到，患方抵觸“醫生過度檢查”，其背后實質是對“醫生單獨決策”的抵觸，而醫患共同決策則是重構良好醫患關系的有效途徑。

2.3 歸屬感營造：情景演繹中的多重視角轉換

歸屬即“關注和再現之后螺旋上升產生的醫患間的伙伴關系”[1]。敘事醫學鼓勵采用換視角講述或寫作的方式再現不同主體的心理、身體和疾病治療訴求，幫助主體實現身份關系的認可和接納[19]。可見再現時的視角轉換帶來醫患主體的視域融合，視域融合又成為催生歸屬感的豐沃土壤。表演過程同樣涉及視角轉換，表演者需與角色合二為一才能做出真實可信的演繹。這正是為何有學者[16]認為角色塑造對醫生保持共情至關重要，并提議應為醫生提供表演基礎培訓。而敘事醫學的歸屬關系不僅關涉醫患關系，還有醫生與自己、醫生與同事、醫生與社會的關系[1]。有鑒于此，英語敘事問診情景演繹可采用角色輪換策略，借助多重視角轉換營造醫學生與病患、與未來職業、與未來同事的歸屬感，以達到不同主體間的深度理解和平等共生。

每次演示時，小組內各成員可分別扮演醫生、護士、實習醫學生、病患、家屬，在虛擬問診情境中再現醫患溝通場景，教師則鼓勵學生借助充分排練、服裝、道具等手段，盡量與角色融為一體。需注意的是，某一角色的扮演者應在組內輪換。例如，某學生可在某次扮演病患的經歷中通過語言和非語言溝通要素充分體驗擔憂、尷尬、孤獨、恐懼等疾病衍生的情感負擔，甚至是精神類疾病、性傳播疾病、肥胖導致的病恥感，進而達到與患者視域的深度融合。以組內角色輪換為契機，該生又可在新一輪的情景演繹中達成從患者到醫生的位移，以角色為導體體驗醫生在醫患對話中的關注焦點、因與病人關注點不同而產生的醫患關系張力、因采納敘事問診模式而帶來的關系重構和正面診療效果，從而強化與醫生職業的共情和認同。醫生與同事間的關系是敘事醫學希望幫助醫生妥善處理的第三個關系。醫院里存在不成文的“鄙視鏈”，橫向有不同科室間的“含金量”比較，縱向有不同層級間的職業梯度[1]。學生通過交替扮演各類醫護角色，也可加深對未來同事工作性質、職責、憂慮的了解，進而觸發彼此間的理解和尊重、欣賞和學習。最終，學生將攜帶這種同事間的“主體間性視界”進入醫療實踐，這有利于促生醫務人員內部和諧共生的人文生態環境。

3 英語敘事問診教學中的師生主體間性建構

卡倫等[10]指出，“敘事醫學基于主體間的意義建構。這不僅發生在聽者與講者之間，也發生在教師與學生之間”。健康的師生主體間性關系既非以教師為中心，也非以學生為中心。無論是單一的“教師主體”，將學生貶抑為教的客體，還是單一的“學生主體”，將教師推向學的邊緣，本身都包含師生二元對立的預設。敘事醫學主體間性視域下的師生應是互系而非互斥、共構而非獨美的教學共同體。以下將結合醫學院校醫學英語口語課的教學現狀，從三個維度探討如何建構英語敘事問診教學中的師生主體間性。

3.1 師生共擔言說主體

口語課本然應然的言說特性，要求學生在小組活動之外，也應以課堂發言為媒介言說“。課堂發言也屬于主體間性范圍”，教師須“給予學生表達機會和思考空間”，與之構成交互主體[20]。然而，醫學英語口語課作為一門實踐性強的技能課，學生在課堂發言時常常產生焦慮感[21]。即使是醫學專業研究生，面對醫學英語詞匯量大、難度偏高的醫學英語口語也會因畏懼而不敢發言[22]。這導致教師在提問—發言環節陷入自問自答的尷尬境地，被迫進入“一言堂”。從敘事問診模式中汲取靈感，圍繞問診視頻設計合理的發言問題，可以還學生以言說主體和思考主體地位。這樣的問題具有如下特征：①難易程度契合學生認知發展。與敘事問診的“開放性問題+封閉性問題”模式類似，教師的課堂提問也可采用兩類問題相結合的模式。但為順應認知挑戰從易到難的逐級躍升，提問順序可遵循封閉性問題在前、開放性問題在后的原則。前者貼合學生現有知識經驗水平，難度較低，如“Do you think the physician in the video clip does a satisfac- tory job in the consultation？”。學生在準確作答的同時也收獲了學習成效帶來的自信心和繼續答題的積極性。后者給予學生充分的思考空間，如“Can you explain why？”。回答此類問題可以促進學生認知能力和思辨能力的發展。②引發學生敘事興趣。每個學習者都有自己的故事，但大學和醫學院校卻鮮少傾聽這些故事，這會使學生覺得自己是無名之輩，沒有歸屬感[16]。因此，教師在提問時也可向學生發出分享其生活世界、描述其個人經歷的邀請。例如，“Have you ever had the experience of not being listened to or looked at when seeing the doctor？ If you have，how did you feel？”。這種個人視角的導入不僅可以喚起學生的分享欲，也能讓抽象的醫學人文問題具身化、生動化，有利于學生對問題的理解、消化和思考。此外，還應運用物理位置及身體互動為學生打造言說空間。站在教室前部的講臺位置，可以傳達教師的權威性和專業性，但臺上臺下的物理落差令學生在發言時仿佛時刻置身于教師權威目光的審視之下，不免變得謹小慎微、畏首畏尾。若教師能主動走下講臺，采用平視視角與學生面對面交流，這有助于打破師生界限，促進雙方的平等互動。而當學生因緊張而卡頓時給予鼓勵的眼神，表現出色時報以肯定的點頭、肩頭的輕拍，這些身體互動均能增強學生的自信心與參與度。

3.2 師生同為決策主體

醫患共同決策是體現敘事醫學主體間性的重要一環。教師若能在教學決策中以身垂范，將部分決策權讓渡給學生，課堂中的師生共同決策記憶將隨醫學生進入臨床實踐而轉化為醫患共同決策的本能。應注意的是，醫學院校中，無論是作為大學英語課程或是面向碩士研究生開設的醫學英語課，其公共課屬性和常采用的大班教學形態均導致教學對象來自不同的醫科專業，一個班級涵蓋多個專業的情況蔚為普遍。因此，在敘事問診情景表演的組隊和演出安排上，教師可負責宏觀決策，根據教學進度和班級規模決定小組數量、組內人數、演出時間，并提供可供選擇的角色、要求扮演者在組內輪換；學生可負責微觀決策，根據專業相關性和彼此熟悉程度確定組內成員，通過組內協商決定組員表演順序。在表演內容上，教師提供各科室敘事問診語言的簡單模板；小組則根據專業或興趣確定某具體科室為問診場景，在相應模板基礎上查找資料、發揮創意、設計情節、調整語言。此外，教師也須提供多層次、多樣化的反思議題，學生則依據具體表演情境從反思議題庫中精選適配議題融入劇本創作。敘事醫學倫理要求臨床決策既要遵循科學依據，又要符合“最適合病人個體、充分尊重病人意愿、與患方達成共識”的原則[1]。上述師生共同決策方案既通過教師宏觀決策、提供語言模板和反思議題范圍確保了教學活動的科學性，又在充分考慮到學生學習背景、研究興趣、同學關系等個體化因素的基礎上鼓勵其作出符合自身情況和意愿的選擇，如此才能保證活動取得最佳效果，才能在決策共識中建構符合敘事醫學倫理的師生關系。

3.3 建構師生評價共同體

敘事醫學主體間性模式下，師生應同為敘事問診情景表演的評價主體，借建構評價共同體實現教學相長。當前醫學英語教師隊伍的主流是英語專業出身的教師[23-24]。教師醫科知識嚴重不足已成為醫學院校醫學英語教學的共性弊病之一[25]。這一通病也見于醫學英語口語教學。研究者為補足該短板提出了多元化建議，如教師本身可進行網絡自學、旁聽本校醫學專業課，學校層面則可組織教師參加校內醫學知識培訓、到附屬醫院觀摩學習或外出學習[23]。其實，醫學生的醫學知識背景亦可為教師的醫學知識增長助力。醫學院校學生在各自專業領域的深度知識普遍勝于教授醫學英語的大學英語教師[24]，碩士研究生的專業知識更是系統豐厚。敘事問診情景表演涉及不同病種和科室，包含的專業知識點細致而繁雜，即使教師已有一定的醫科知識積累，也難以對這些知識點作出全面客觀的現場評價和點評。基于此，在敘事問診表演的早期課堂評價中，教師可將表演所涉及的醫學知識的評價權交予相關專業學生，并借此虛心求教，學生由此產生的受尊重感勢必激發其強烈的主體能動性和分享欲，從而為教師和其他專業學生提供有參考價值的醫學信息和醫科知識。教師則從語言和敘事醫學角度發揮所長，對表演所涉及的重點詞匯（尤其是醫學術語，包括使用是否得當、音素發音和重音位置是否準確）、問診句型、句子語調以及敘事問診特征、反思角度和深度等進行評價和點評。師生皆有其“評價主場”，并在各自的領域內充分發揮主體作用使對方獲益。這樣的評價模式并非一成不變：經過前期的教師示范，學生已熟悉語言和敘事醫學層面的評價子維度和子標準，此時教師便可邀請學生進行評價，通過評價檢視其學習成果，通過與之進行主體間的“評價對話”促成學生醫學英語口語能力和敘事醫學素養的螺旋上升；同時，教師也能從學生的醫學知識評價中汲取養分，以學生提出的知識點為依托進行自主式探究并求教于本校醫學專業教師，從而迅速拓展自身的醫學知識儲備，最終在該評價維度上迎來主體性復歸。

4 結語

敘事醫學與醫學英語的融合有較強的可行性，但若盲目將敘事醫學內容嵌入后者，不但會加重學生學習負擔，更有將醫學英語課變為敘事醫學英語課的風險[4]。國內醫學院校開設的醫學英語課程種類日漸豐富。如何挖掘敘事醫學與各門不同課程的“自然交匯點”，使敘事醫學合理、適度、個性化地融入醫學英語各門課程，將是今后研究的重中之重。筆者所進行的英語敘事問診教學實踐可以為之提供一點啟示。該教學模式既融合了實踐敘事醫學的三要素和培養敘事能力的兩工具，又與外語學習的輸入和輸出過程天然契合，讓學生得以在醫學英語口語的情景化學習中將敘事醫學的主體間性精神內化于心、外化于行。同時，透過敘事醫學主體間性的棱鏡，教師得以重識醫學院校醫學英語口語教學語境中的師生角色，走出完全以教師中心或完全以學生為中心的誤區，轉而建構敘事性、合作性、生長性的敘事醫學主體間性范式。這提醒我們當深挖敘事醫學理論，領會其精神內核，敘事醫學教育方能真正滲透于課程設計的方方面面，潤物細無聲地遷移為醫學生的醫學敘事能力和醫學人文素養。

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（編輯：楊雪瑩 趙伊昕）