神經(jīng)外科患者艱難梭菌感染的臨床護(hù)理及防控

摘要：目的 本研究探討神經(jīng)外科艱難梭菌的分子流行特征及在院內(nèi)監(jiān)測條件下，及時(shí)且嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施在控制院內(nèi)艱難梭菌交叉?zhèn)鞑サ膶?shí)效性，以及臨床護(hù)理對神經(jīng)外科患者艱難梭菌感染預(yù)后的影響。方法 本單位自2011年1月開始進(jìn)行艱難梭菌院內(nèi)傳播監(jiān)測，其間發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科病房出現(xiàn)艱難梭菌交叉?zhèn)鞑ィㄟ^科室感控責(zé)任護(hù)士監(jiān)督嚴(yán)格落實(shí)防控措施，加強(qiáng)臨床護(hù)理，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測病房艱難梭菌流行；并將分離培養(yǎng)的艱難梭菌進(jìn)行全基因組測序分析，了解監(jiān)測不同時(shí)期艱難梭菌的基因特征。結(jié)果 本研究涵蓋神經(jīng)外科3個(gè)樓層的病房（病房一、病房二和病房三）住院腹瀉患者，共計(jì)分離得12株艱難梭菌，主要為ST35和ST37，分離率為10.9%（12/110）。在監(jiān)測前期，通過PCR-核糖體分型發(fā)現(xiàn)不同樓層的菌株之間存在同源性。在院感科督查下，由感控責(zé)任護(hù)士規(guī)范化嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，并對艱難梭菌患者加強(qiáng)臨床護(hù)理，在后續(xù)監(jiān)測過程中未發(fā)現(xiàn)艱難梭菌的交叉流行。通過對分離到的艱難梭菌全基因組數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)交叉?zhèn)鞑ゾ陮儆跀y帶多重耐藥基因的ST-37型艱難梭菌。結(jié)論 加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用，嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施是減少院內(nèi)傳播和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染控制至關(guān)重要的措施。同時(shí)，精細(xì)化的臨床護(hù)理能改善神經(jīng)外科艱難梭菌感染患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：艱難梭菌感染；艱難梭菌；神經(jīng)外科；臨床護(hù)理；隔離防控

中圖分類號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Clinical nursing and prevention of Clostridioides difficile infection in

neurosurgical patients

Bi Xiajing， Yang Zhi， Zhao Ping， and Tong Xiaofei

（Department of Nursing， the First Affiliated Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310003）

Abstract Objective To investigate the molecular epidemiology of Clostridioides difficile （C. difficile） in the neurosurgery department and the effectiveness of timely and strict implementation of nosocomial prevention and control measures and personal hygiene practices in controlling C. difficile cross-transmission under surveillance and to determine the impact of clinical care on the prognosis of neurosurgical patients with C. difficile infection. Methods Since January 2011， surveillance of the nosocomial transmission of C. difficile has been implemented in our hospital. During this period， a cross-transmission of C. difficile in neurosurgery wards was identified. The rigorous preventive and control measures were implemented by the infection control nurses， as well as improvements to the clinical care. Furthermore， whole-genome sequencing analysis of C. difficile was conducted to investigate the genetic characteristics of C. difficile in different surveillance periods. Results This study encompassed inpatients with diarrhea in three different neurosurgery wards （Ward 1， Ward 2 and Ward 3）. A total of 12 strains of C. difficile were isolated， with an isolation rate of 10.9% （12/110）. Among them， ST35 and ST37 were the dominant types. The strains from different wards were homologous identified by PCR-ribosomal type during the pre-monitoring period. In accordance with the supervision of hospital infection-control department， the infection control nurses strictly adhered to implement standardized disinfection and isolation measures， and improved the clinical care for patients. No cross-transmitted strains of C. difficile was not detected during the follow-up surveillance. The whole genome data of the isolated C. difficile strains revealed that the cross-transmitted strains belonged to ST-37， which carried multi-drug resistance genes. Conclusion Strengthening the rational use of clinical antimicrobial drugs， the implementation of rigorous nosocomial prevention， and personal hygiene measures are crucial measures to reduce nosocomial transmission and attain optimal hospital infection control. Meanwhile， the implementation of refined clinical care has the potential to enhance the prognosis of patients with neurosurgical C. difficile infection.

Key words Clostridioides difficile infection; C. difficile; Neurosurgery; Clinical nursing; Quarantine and prevention

艱難梭菌（Clostridioides difficile）是一種嚴(yán)格厭氧的革蘭陽性菌，艱難梭菌感染（C. difficile infection， CDI）能引發(fā)一系列臨床癥狀，包括腹瀉（≥3次/d）、發(fā)熱和腹痛，甚至可發(fā)展為結(jié)腸炎、危及生命的偽膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸，可導(dǎo)致患者死亡[1]。此外，艱難梭菌也是醫(yī)源性腹瀉中最常見的條件致病菌之一，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中交叉?zhèn)鞑ド踔帘┌l(fā)流行，構(gòu)成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2]。

艱難梭菌的傳播主要是通過直接接觸受污染的環(huán)境或物表，或通過被艱難梭菌芽胞污染的醫(yī)療設(shè)備（如溫度計(jì)）、衛(wèi)生設(shè)施（如馬桶或便盆）以及醫(yī)護(hù)人員的手，經(jīng)糞-口途徑發(fā)生并引起艱難梭菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的傳播，導(dǎo)致患者間交叉感染[3-5]。因此，為預(yù)防和控制艱難梭菌在院內(nèi)傳播，臨床需采取系列綜合干預(yù)措施，包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生、有效的隔離和徹底的環(huán)境消毒[5]。事實(shí)上，我國艱難梭菌的院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ズ托∫?guī)模的暴發(fā)流行事件均已有報(bào)道[6-7]。然而，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者艱難梭菌感染后的防控措施重視程度不足，且真正嚴(yán)格落實(shí)艱難梭菌的院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施尚為欠缺。有研究表明，通過感控責(zé)任護(hù)士的監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)防控措施，可降低院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率；同時(shí)，提高對患者精細(xì)化水平的護(hù)理，可改善患者的預(yù)后[8]。

本單位于2011年1月開始實(shí)施對艱難梭菌院內(nèi)感染監(jiān)測工作。在監(jiān)測實(shí)施后，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科病房存在艱難梭菌交叉?zhèn)鞑ナ录?jīng)院感科通過督查感控責(zé)任護(hù)士積極落實(shí)相關(guān)防控措施，并加強(qiáng)對艱難梭菌感染患者的精細(xì)化護(hù)理，最終減少病房艱難梭菌交叉?zhèn)鞑ァＲ虼耍狙芯客ㄟ^對本次事件的回顧和總結(jié)，旨在探討艱難梭菌作為引起院內(nèi)交叉感染病原菌的監(jiān)測價(jià)值，同時(shí)分析及時(shí)且嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施在控制艱難梭菌院內(nèi)傳播的實(shí)效性，以及臨床護(hù)理對神經(jīng)外科患者艱難梭菌感染預(yù)后的影響；并通過對交叉?zhèn)鞑ナ录昂蠓蛛x的艱難梭菌進(jìn)行全基因組測序分析，探索不同監(jiān)測事情艱難梭菌的基因特征，為艱難梭菌院內(nèi)防控提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 艱難梭菌的監(jiān)測

艱難梭菌作為引起院內(nèi)交叉感染的重要病原菌之一，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感科聯(lián)合傳染病重癥診治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開展艱難梭菌的臨床監(jiān)測。腹瀉患者（腹瀉次數(shù)≥3次/d）的糞便樣本送到實(shí)驗(yàn)室后，使用谷氨酸脫氫酶（DGH）聯(lián)合毒素檢測兩步法進(jìn)行艱難梭菌的臨床檢測并報(bào)告；同時(shí)根據(jù)艱難梭菌實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果和防控相關(guān)指南[5]，將艱難梭菌檢測陽性且毒素陽性的病例作為院感監(jiān)測對象進(jìn)行及時(shí)上報(bào)，并對分離的菌株定期采用毛細(xì)管凝膠電泳技術(shù)進(jìn)行PCR核糖體分型。

1.2 監(jiān)測階段和院感措施的落實(shí)階段

在2011年1月—2020年12月實(shí)施艱難梭菌臨床監(jiān)測期間，通過PCR核糖體分型發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科送檢樣本中分離的多株相似度100%條帶的同一核糖體核型，疑似患者之間存在交叉?zhèn)鞑ィS即院感科立即聯(lián)系科室感控責(zé)任護(hù)士，嚴(yán)格按防控要求落實(shí)防控措施。首先，落實(shí)艱難梭菌感染患者單間病房隔離，并艱難梭菌感染治療期間，暫時(shí)停用一切不必要的抗菌藥物使用；同時(shí)，限制探視以阻斷艱難梭菌的直接交叉?zhèn)鞑ァＦ浯危鋵?shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生。由于艱難梭菌芽胞可通過不同的接觸性媒介進(jìn)行傳播，如對醫(yī)務(wù)人員的手、聽診器等；因此在接觸患者或其個(gè)人物品時(shí)，佩戴一次性手套，使用后，立刻丟棄并執(zhí)行正確的手衛(wèi)生程序。當(dāng)有未佩戴一次性手套接觸艱難梭菌感染的患者或其物品的情況發(fā)生時(shí)，必須使用洗手液或肥皂進(jìn)行徹底洗手。再次，落實(shí)強(qiáng)化環(huán)境的消毒。患者所用的被服、衣物均使用500 mg/L有效氯溶液充分浸泡30 min后送洗；患者排泄的糞便用10000 mg/mL含氯消毒劑進(jìn)行消毒處置；同時(shí)加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，確保落實(shí)每日進(jìn)行至少30 min的紫外線消毒和每周至少1次的空氣凈化，并用1：100稀釋的含氯消毒劑對地面、桌椅和窗戶等進(jìn)行擦拭消毒。

1.3 患者艱難梭菌感染的臨床護(hù)理

除了進(jìn)行有效的消毒隔離措施外，由于神經(jīng)外科患者其特殊的治療條件，尤其是侵入性手術(shù)，家屬和患者對康復(fù)的期望值往往較高。除了常規(guī)的神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理措施外，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、消瘦且單獨(dú)隔離治療時(shí)，家屬可能會(huì)出現(xiàn)焦躁和悲觀。在這種情況下，責(zé)任護(hù)士及時(shí)向患者及家屬提供關(guān)于艱難梭菌感染的知識(shí)、心理方面給予積極的疏導(dǎo)，幫助緩解患者及家屬的精神壓力，協(xié)助他們建立后續(xù)治療和護(hù)理的信心，以此積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療。

與此同時(shí)，艱難梭菌感染患者常伴發(fā)熱癥狀，首先考慮物理降溫的方式來降低患者的體溫，若患者體溫超過38.5 ℃時(shí)，遵循醫(yī)囑給予藥物降溫，如消炎痛栓塞肛降溫，同時(shí)，密切監(jiān)測患者體溫的變化并詳細(xì)記錄，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.4 艱難梭菌的分離培養(yǎng)及鑒定

取0.2～0.3 g患者送檢的不成形糞便樣本（或水樣便0.2～0.3 mL）浸泡于無水乙醇中，室溫靜置30 min后，以3000 r/min離心15 min，棄去上清液后，加入0.5 mL生理鹽水充分混勻。然后將適量混合液均勻涂布在選擇性培養(yǎng)基環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂培養(yǎng)基（cycloserine-cefoxitin-fructose agar， CCFA）上，在Electrotek AW300SG厭氧工作站（厭氧環(huán)境：80%氮?dú)?10%二氧化碳-10%氫氣）中于37 ℃下培養(yǎng)48～72 h觀察結(jié)果。對于可疑的菌落進(jìn)行MALDI-TOF-MS鑒定，確認(rèn)為艱難梭菌的菌株（score value≥2）。對于檢測出的艱難梭菌菌株，通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）鑒定其毒素基因tcdA、tcdB、cdtA和cdtB[9-10]，以確定其是否為產(chǎn)毒菌株。

1.5 艱難梭菌PCR-核糖體分型

引物序列參考Bidet等[11]，PCR反應(yīng)條件：反應(yīng)體系50 μL；95 ℃預(yù)變性5 min；94 ℃ 1 min、57 ℃ 1 min、75 ℃ 1 min，35個(gè)循環(huán)；最后72 ℃延伸5 min。PCR擴(kuò)增后的產(chǎn)物選用S1卡夾（High Resolution Cartridge，Bioptic公司）在全自動(dòng)多功能毛細(xì)管電泳儀（Bioptic Qsep100，Bioptic公司）檢測，根據(jù)檢測條帶導(dǎo)出圖譜，圖譜導(dǎo)入BioNumerics7.6軟件進(jìn)行比對。根據(jù)系統(tǒng)算法進(jìn)行聚類分析，將相似度100%條帶認(rèn)定為同一核糖體核型。

1.6 基因組提取、測序和組裝

為了解所分離的艱難梭菌基因特征，將產(chǎn)毒素艱難梭菌重新接種于哥倫比亞血瓊脂平板，并在35 ℃的厭氧條件下培養(yǎng)48 h。隨后，用FastDNA Spin Kit試劑盒提取菌株的基因組DNA，并進(jìn)行全基因組測序（WGS）。測序是在Illumina HiSeq 2500系統(tǒng)（Illumina， San Diego， CA， USA）上完成的。在組裝前，通過 FastQC v.0.11.5對原始序列讀數(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制（https：//www.bioinformatics.babraham.ac.uk/projects/fastqc/），并使用Trimmomatic v.0.40對適配器區(qū)域進(jìn)行修剪處理[12]。最后，使用SPAdes v.3.6軟件對處理后的序列數(shù)據(jù)進(jìn)行基因組的重組裝[13]。

1.7 系統(tǒng)發(fā)育和基因組特征分析

為了探究產(chǎn)毒艱難梭菌的種群結(jié)構(gòu)，將上述組裝好的基因組數(shù)據(jù)上傳至PubMLST數(shù)據(jù)庫進(jìn)行多位點(diǎn)序列分型（MLST）（http：//pubmlst.org/organisms/clostridioides-difficile/）。并用Snippy軟件（http：//github.com/tseemann/snippy）基于參考序列艱難梭菌630 （Accession： NC_009089.1）分析產(chǎn)毒素艱難梭菌菌株之間差異性突變位點(diǎn)，即單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism， SNP）；同時(shí)，基于核心基因組的SNP利用MEGA11構(gòu)建最大似然樹和利用Cytoscape構(gòu)建最小生成樹[14]。

根據(jù)抗生素耐藥性綜合數(shù)據(jù)庫（Comprehensive Antib iotic Resistance Database， CARD）檢測耐藥基因；根據(jù)毒力因子數(shù)據(jù)庫（Virulence Factors of Pathogenic Bacteria， VFDB）確定了毒力基因。同時(shí)使用BLAST與CARD下載的gyrA和gyrB參考序列，進(jìn)行氟喹諾酮類藥物的抗性基因位點(diǎn)突變分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 艱難梭菌交叉感染事件的發(fā)生

本研究涵蓋了神經(jīng)外科3個(gè)樓層的病房（病房一、病房二和病房三）住院腹瀉患者，在監(jiān)測期間，實(shí)驗(yàn)室通過對同一時(shí)段本院所有分離的共計(jì)78株產(chǎn)毒素艱難梭菌進(jìn)行PCR核糖體分型發(fā)現(xiàn)，其中分離自3位神經(jīng)外科患者的3株艱難梭菌，其條帶相似度100%，考慮為同一核糖體核型；基于此結(jié)果及患者相關(guān)住院信息，考慮3位神經(jīng)外科患者之間可能存在交叉感染，分別為神經(jīng)外科病房三患者P1、病房二患者P2和P3（圖1）。分離自P4患者的艱難梭菌菌株距離上與上訴菌株較遠(yuǎn)，不考慮相互傳播。

2.2 院感防控措施的落實(shí)

實(shí)驗(yàn)室將此事件定義為艱難梭菌交叉感染事件上報(bào)院感科，院感科聯(lián)系我科感控責(zé)任護(hù)士，督查嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控措施和個(gè)人衛(wèi)生措施；同時(shí)，加強(qiáng)對艱難梭菌感染患者的精細(xì)化護(hù)理，減少患者和家屬負(fù)面情緒。

2.3 CDI患者護(hù)理后的臨床療效

為了解嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施，以及對艱難梭菌感染的神經(jīng)外科患者進(jìn)行精細(xì)化臨床護(hù)理的預(yù)后效果，對交叉感染前后患者的單次住院總時(shí)間、艱難梭菌感染治療后至出院的時(shí)間進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)對比研究發(fā)現(xiàn)無顯著性的差異，P值均大于0.05；但是，交叉感染防控后的患者在艱難梭菌感染治療后至出院的平均住院時(shí)長呈縮減趨勢（表1）。在后續(xù)的艱難梭菌臨床監(jiān)測中，未監(jiān)測到科內(nèi)患者艱難梭菌發(fā)生交叉感染事件的發(fā)生。

2.4 艱難梭菌基因組特征

為了解交叉?zhèn)鞑ナ录昂笃D難梭菌菌株的基因特征和神經(jīng)外科患者艱難梭菌感染流行情況，對本次研究中所收集的110份臨床糞便樣本進(jìn)行體外艱難梭菌分離培養(yǎng)，共計(jì)分離得12株艱難梭菌并進(jìn)行全基因組測序分析，組裝的基因組序列已提交至GenBank數(shù)據(jù)庫（accession number： PRJNA432876），樣本分離率為10.9%（12/110）。經(jīng)MLST分型發(fā)現(xiàn)分別為：ST-2（1株）、ST-14（1株）、ST-35（4株）、ST-37（3株）、ST-54（1株）、ST-81（1株）和ST-98（1株）型。

在2011年1月—2011年6月期間發(fā)生疑似交叉?zhèn)鞑ナ录?株產(chǎn)毒素艱難梭菌經(jīng)多位點(diǎn)序列分型發(fā)現(xiàn)同為ST-37型，均攜帶多種耐藥基因，包括AAC（6'）-Ie-APH（2\"）-Ia、ermB、cdeA和tetM，而且發(fā)現(xiàn)有g(shù)yrA突變（Thr82Ile）（圖2）。通過核心基因組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，病房三患者P1與病房二患者P3所分離的艱難梭菌核心基因組僅相差1個(gè)SNP，而病房二患者P2與同一樓層患者P3的艱難梭菌核心基因組相差多個(gè)SNP（圖3）。依據(jù)艱難梭菌分子進(jìn)化，在間隔124～364 d

的傳播分離株之間鑒定出0～3個(gè)單核苷酸變異，說明菌株為同一菌株[15]。由此判斷患者之間確實(shí)存在艱難梭菌交叉?zhèn)鞑ナ录瑸榭鐦菍拥侵苯咏佑|性艱難梭菌交叉?zhèn)鞑ィ煌瑫r(shí)也說明在臨床艱難梭菌日常監(jiān)測中，PCR核糖體分型可及早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)潛在交叉?zhèn)鞑ナ录?/p>

至此，2011年6月—2020年12月后續(xù)的監(jiān)測期共計(jì)分離的9株產(chǎn)毒素艱難梭菌，分別為ST-2、ST-14、ST-35、ST-54、ST-81和ST-98型，未發(fā)現(xiàn)與發(fā)生交叉?zhèn)鞑サ耐籗T型菌株（包括ST-37）。值得注意的，在病房二患者P8住院期間，多次分離得攜帶多種耐藥基因的ST-35型艱難梭菌，包括AAC（6'）-Ie-APH（2\"）-Ia、catD、cdeA、clbA、tetM以及gyrA突變（Thr82Ile），但均未從其他患者中分離得相同分型且小于3個(gè)SNP艱難梭菌。說明及時(shí)的院感防控措施介入并落實(shí)，對于控制和避免艱難梭菌患者之間交叉?zhèn)鞑ナ怯行У摹?/p>

3 討論

艱難梭菌感染是全球范圍內(nèi)最普遍的院內(nèi)獲得性感染性疾病之一，超過半數(shù)的艱難梭菌感染病例發(fā)生在住院期間[16]。在我國，艱難梭菌感染總流行率為11.4%，就地理分布而言，華北地區(qū)與華南地區(qū)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著，但是不同地區(qū)艱難梭菌的流行率有一定的差異性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)毒素艱難梭菌在神經(jīng)外科患者送檢樣本中的分離率為10.9%且主要流行株為ST-35和ST-37，與我院前期所報(bào)道的艱難梭菌分子流行特征相仿[18]。

艱難梭菌仍是醫(yī)源性腹瀉中最常見的致病菌之一，可導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中交叉?zhèn)鞑16]。由于艱難梭菌可形成芽胞，對高溫、干燥和消毒酒精等具有強(qiáng)大的耐受性，并在體外環(huán)境中存活數(shù)周甚至數(shù)月，從而大大增加院內(nèi)患者之間的交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)[3]。尤其是攜帶多重耐藥的艱難梭菌，這一特征會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)艱難梭菌在環(huán)境中的適應(yīng)性，尤其是在胃腸道環(huán)境中，更適合其定植生存[19]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)不同樓層患者之間的非接觸性交叉?zhèn)鞑ナ录ㄟ^全基因組數(shù)據(jù)分析確證菌株為攜帶多重耐藥基因的ST-37型。事實(shí)上，強(qiáng)化院內(nèi)感染防控措施，尤其是嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施，優(yōu)化環(huán)境衛(wèi)生，是為避免院內(nèi)患者間艱難梭菌的交叉?zhèn)鞑ズ捅┌l(fā)流行的關(guān)鍵策略[5]。在一項(xiàng)單中心實(shí)驗(yàn)研究中，首次評(píng)估了院內(nèi)防控和衛(wèi)生消毒措施的實(shí)效性，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)獲得性艱難梭菌感染的發(fā)生率每日顯著下降[20]。使用無接觸消毒技術(shù)，如紫外線、和含氯的消毒液進(jìn)行消殺，均可有效地減少病房中的艱難梭菌芽胞，從而降低艱難梭菌感染發(fā)病率[3]。此外，艱難梭菌陽性患者的單間隔離是直接有效、切斷艱難梭菌患者間交叉?zhèn)鞑サ氖侄沃籟5]。在本研究中，我科室在院感科督查下嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施后，從患者分離的產(chǎn)毒素艱難梭菌之間未發(fā)現(xiàn)交叉?zhèn)鞑ィ绕湓诨颊逷8多次分離的相同型攜帶多種耐藥基因的艱難梭菌ST-35住院期間，未從其他患者糞便樣本中分離得其相同分型的艱難梭菌。因此，艱難梭菌感染患者的單間隔離以及嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控措施和個(gè)人衛(wèi)生措施，在控制或減少艱難梭菌院內(nèi)患者之間的交叉?zhèn)鞑ナ怯行У摹４送猓訌?qiáng)對神經(jīng)外科艱難梭菌感染患者的護(hù)理措施質(zhì)量，包括艱難梭菌感染后實(shí)施的有效治療措施，包括停止一切不必要的抗菌藥物使用，以及神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理措施[8]，可以提高患者在臨床上的預(yù)后并減少患者住院日。

快速、精準(zhǔn)的分型方法有助于艱難梭菌院內(nèi)感染的監(jiān)測，毛細(xì)管凝膠電泳技術(shù)進(jìn)行PCR核糖體分型具有較高的靈敏度，對遺傳親緣關(guān)系具有良好的辨識(shí)度[21]，可以初步判斷患者之間艱難梭菌交叉?zhèn)鞑サ氖录l(fā)生。通過結(jié)合患者的臨床相關(guān)信息，PCR核糖體分型可以為臨床艱難梭菌日常監(jiān)測提供便捷且快速的手段。

通過全基因組測序分析，雖然本研究中尚未發(fā)現(xiàn)國外在院內(nèi)引起暴發(fā)流行且較為流行的BI/NAP1/027型艱難梭菌，但是發(fā)現(xiàn)交叉?zhèn)鞑ゾ闟T-37型艱難梭菌不僅攜帶多重的耐藥基因，也存在氟喹諾酮類藥物的點(diǎn)突變（gyrA，Thr82Ile），導(dǎo)致對氟喹諾酮類耐藥。盡管大多數(shù)抗菌藥物對艱難梭菌無治療作用，但耐藥的艱難梭菌在環(huán)境中具有生存優(yōu)勢[22]。此外，研究證實(shí)，攜帶有氟喹諾酮耐藥基因gyrA（Thr82Ile）突變的艱難梭菌是醫(yī)療環(huán)境中艱難梭菌傳播的重要標(biāo)志[23]。已有研究表明，通過減少氟喹諾酮類藥物的臨床使用，可以降低院內(nèi)艱難梭菌感染的發(fā)生率[24]。因此，不僅臨床一方面需要加強(qiáng)對發(fā)生艱難梭菌感染患者的院感防控措施，同時(shí)也需要加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，如減少氟喹諾酮類藥物的使用，以減少艱難梭菌感染的發(fā)生。

綜上所述，除了院內(nèi)艱難梭菌分子流行病學(xué)的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)病例的聚集和交叉?zhèn)鞑ナ录猓訌?qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用，以及嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)防控和個(gè)人衛(wèi)生措施是減少院內(nèi)傳播和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染控制至關(guān)重要措施。此外，提升臨床醫(yī)護(hù)人員對艱難梭菌感染的認(rèn)識(shí)、優(yōu)化護(hù)理措施和強(qiáng)化護(hù)理觀察細(xì)致性，對于促進(jìn)患者預(yù)后和減少患者住院日依舊具有積極的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

Sandhu B K， McBride S M. Clostridioides difficile[J]. Trends Microbiol， 2018， 26（12）： 1049-1050.

Lessa F C， Mu Y， Bamberg W M， et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States[J]. N Engl J Med， 2015， 372（9）： 825-834.

Durovic A， Widmer A F， Tschudin-Sutter S. New insights into transmission of Clostridium difficile infection-narrative review[J]. Clin Microbiol Infect， 2018， 24（5）： 483-492.

Asgary R， Snead J A， Wahid N A， et al. Risks and preventive strategies for Clostridioides difficile transmission to household or community contacts during transition in healthcare settings[J]. Emerg Infect Dis， 2021， 27（7）： 1776-1782.

McDonald L C， Gerding D N， Johnson S， et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile Infection in adults and children： 2017 update by the infectious diseases society of America （IDSA） and society for healthcare epidemiology of America （SHEA）[J]. Clin Infect Dis， 2018， 66（7）： e1-e48.

Jia H， Du P， Yang H， et al. Nosocomial transmission of Clostridium difficile ribotype 027 in a Chinese hospital， 2012-2014， traced by whole genome sequencing[J]. BMC Genomics， 2016， 17（1）： 405-415.

Qin J， Dai Y， Ma X， et al. Nosocomial transmission of Clostridium difficile genotype ST81 in a general teaching hospital in China traced by whole genome sequencing[J]. Sci Rep， 2017， 7（1）： 9627-9637.

楊芷， 童曉飛. 顱腦損傷患者家屬心理彈性及應(yīng)對方式對其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2018， 17（8）： 11-13.

Kato Y， Tani T， Sotomaru Y， et al. Eight calves cloned from somatic cells of a single adult[J]. Science， 1998， 282（5396）： 2095-2098.

Stubbs S， Rupnik M， Gibert M， et al. Production of actin-specific ADP-ribosyltransferase （binary toxin） by strains of Clostridium difficile[J]. FEMS Microbiol Lett， 2000， 186（2）： 307-312.

Bidet P， Barbut F， Lalande V， et al. Development of a new PCR-ribotyping method for Clostridium difficile based on ribosomal RNA gene sequencing[J]. FEMS Microbiol Lett， 1999， 175（2）： 261-266.

Bolger A M， Lohse M， Usadel B. Trimmomatic： A flexible trimmer for Illumina sequence data[J]. Bioinformatics， 2014， 30（15）： 2114-2120.

Nurk S， Bankevich A， Antipov D， et al. Assembling single-cell genomes and mini-metagenomes from chimeric MDA products[J]. J Comput Biol， 2013， 20（10）： 714-737.

Shannon P， Markiel A， Ozier O， et al. Cytoscape： A software environment for integrated models of biomolecular interaction networks[J]. Genome Res， 2003， 13（11）： 2498-2504.

Eyre D W， Cule M L， Wilson D J， et al. Diverse sources of C. difficile infection identified on whole-genome sequencing[J]. N Engl J Med， 2013， 369（13）： 1195-1205.

Khader K， Munoz-Price L S， Hanson R， et al. Transmission dynamics of Clostridioides difficile in 2 high-acuity hospital units[J]. Clin Infect Dis， 2021， 72（1）： S1-S7.

Wen B J， Dong N， Ouyang Z R， et al. Prevalence and molecular characterization of Clostridioides difficile infection in China over the past 5 years： A systematic review and meta-analysis[J]. Int J Infect Dis， 2023， 130（1）： 86-93.

Chen Y B， Gu S L， Shen P， et al. Molecular epidemiology and antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile isolated from hospitals during a 4-year period in China[J]. J Med Microbiol， 2018， 67（1）： 52-59.

Andersson D I， Hughes D. Selection and transmission of antibiotic-resistant bacteria[J]. Microbiol Spectr， 2017. doi： 10.1128/microbiolspec.MTBP-0013-2016.

Carling P C. Health care environmental hygiene： New insights and centers for disease control and prevention guidance[J]. Infect Dis Clin North Am， 2021， 35（3）： 609-629.

Fawley W N， Knetsch C W， MacCannell D R， et al. Development and validation of an internationally-standardized， high-resolution capillary gel-based electrophoresis PCR-ribotyping protocol for Clostridium difficile[J]. PLoS One， 2015， 10（2）： e0118150.

Deneve C， Janoir C， Poilane I， et al. New trends in Clostridium difficile virulence and pathogenesis[J]. Int J Antimicrob Agents， 2009， 33 （Suppl 1）： S24-S28.

Sholeh M， Krutova M， Forouzesh M， et al. Antimicrobial resistance in Clostridioides （Clostridium） difficile derived from humans： a systematic review and meta-analysis[J]. Antimicrob Resist Infect Control， 2020， 9（1）： 158-169.

Fortin E， Thirion D J G， Ouakki M， et al. Role of high-risk antibiotic use in incidence of health-care-associated Clostridioides difficile infection in Quebec， Canada： A population-level ecological study[J]. Lancet Microbe， 2021， 2（5）： e182-e190.