國內縮減約束方案對ICU患者身體約束干預效果的Meta分析

摘要：目的" 系統評價縮減約束方案在重癥監護室患者中使用身體約束干預的效果。方法" 通過計算機檢索PubMed、Web of Science、Eebase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、Wanfang Data、CBM 8個數據庫中有關ICU患者使用縮減約束方案的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2023年4月30日。由2名研究者根據Cochrane系統評價方法對納入文獻獨立進行篩選、提取資料，并評價納入文獻的偏倚風險，對符合納入標準的文獻采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果" 共納入12篇研究，3250例患者。Meta分析結果顯示，與常規身體約束護理相比，縮減身體約束方案能降低非計劃拔管率[RR=0.30，95%CI（0.20，0.46），P＜0.000 01]，減少身體約束率[RR=0.33，95%CI（0.28，0.39），P＜0.000 01]，縮短身體約束時間[MD=-15.93，95%CI（-21.97，-9.90），P＜0.000 01]，降低皮膚損傷率[RR=0.33，95%CI（0.24，0.44），P＜0.000 01]，提升護理滿意度[RR=1.19，95%CI（1.13，1.24），P＜0.000 01]。結論" 我國ICU患者進行縮減約束方案可以有效降低身體約束率，縮短身體約束時間，減少非計劃拔管率，減輕皮膚損害率，提升護理滿意度，值得臨床應用。

關鍵詞：身體約束；縮減約束方案；ICU

中圖分類號：R473" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.03.005

文章編號：1006-1959（2025）03-0026-07

Meta-analysis of the Effect of Domestic Restraint Reduction Program

on Physical Restraint Intervention in ICU Patients

HU Yajing1， YAN Lichun1， WANG Zhiyi1， YU Xian1， YI Xiaocong1， TAN Suwen1， ZHANG Yinhua1，2

（1.College of Nursing， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， Hunan， China;

2.Nursing Department of Changde Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese

Medicine， Changde 415000， Hunan， China）

Abstract：Objective" To systematically evaluate the effect of restraint reduction program on physical restraint intervention in patients in intensive care unit. Methods" PubMed， Web of Science， Embase， The Cochrane Library， CNKI， VIP， Wanfang Data and CBM databases were searched by computer for randomized controlled trials on the use of restraint reduction program in ICU patients from the establishment of the database to April 30， 2023. Two researchers independently screened and extracted data according to the Cochrane system evaluation method， and evaluated the risk of bias of the included literature. Meta-analysis was performed on the literature that met the inclusion criteria using RevMan 5.3 software. Results" A total of 12 studies involving 3250 patients were included. The results of Meta-analysis showed that compared with conventional physical restraint care， the restraint reduction program could reduce the unplanned extubation rate [RR=0.30， 95%CI（0.20， 0.46）， Plt;0.000 01]， reduce the physical restraint rate [RR=0.33， 95% CI（0.28， 0.39）， Plt;0.000 01]， shorten the physical restraint time [MD=-15.93， 95%CI（-21.97， -9.90）， Plt;0.000 01]， reduce the rate of skin injury [RR=0.33， 95%CI（0.24， 0.44）， Plt;0.000 01]， and improve the nursing satisfaction [RR=1.19， 95%CI（1.13， 1.24）， Plt;0.000 01]. Conclusion" The restraint reduction program for ICU patients in China can effectively reduce the physical restraint rate， shorten the physical restraint time， reduce the unplanned extubation rate， reduce the skin damage rate， and improve the nursing satisfaction， which is worthy of clinical application.

Key words：Physical restraint; Restraint reduction program; ICU

重癥監護室（intensive care unit， ICU）患者病情危重，伴有神志不清或譫妄躁動，極易發生自我傷害、醫療設備拆除和非計劃事件的發生等不良事件，患者面臨治療環境封閉式管理而家屬不能陪護，使得身體約束率在ICU內居高不下。身體約束常被認為是控制重癥監護病房患者計劃外拔管和預防其干擾治療的一種輔助性措施[1]。研究表明[2]，重癥監護室中身體約束使用率為0～75%，存在較大地區差異。盡管身體約束的使用是為了保護患者，但一些研究[3-6]發現會造成血液循環受損、血栓形成風險增加、皮膚損傷、神經肌肉損傷等多種不良生理影響及負性心理影響，如ICU出院后的創傷應激障礙。我國國家衛計委醫院管理研究所護理中心于2016年提出縮減身體約束降低約束率。目前，關于ICU實施縮減約束方案的研究也越來越多[7，8]，但縮減約束方案對ICU患者使用身體約束的合理性和應用價值層面暫無高質量的證據。因此，本研究通過Meta分析方法系統評價縮減約束方案對ICU患者使用身體約束的干預效果，以期為我國臨床干預ICU患者身體約束方案提供可靠的循證證據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準" 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：ICU內使用身體約束的患者，年齡≥18歲；③干預措施：對照組給予常規身體約束護理；試驗組采用縮減約束干預方案，方案內容包括約束評估、約束培訓教育、約束管理3個方面，約束評估：包括身體約束綜合評估ICU患者肌力分級、Richmond躁動-鎮靜評分（rich-mond agitation-sedation scale， RASS）、管道及皮膚情況、是否需要進行約束和約束方式；約束培訓教育：包括對護士身體約束理論知識、操作技能、替代約束方案等相關知識進行培訓教育；約束管理：包括成立身體約束管理小組對實施過程進行質量控制，同時安撫患者的緊張、焦慮情緒，加強與意識清醒的患者溝通；④觀察指標需包括身體約束率、身體約束使用時間、非計劃拔管率、皮膚異常發生率（皮膚淤青、腫脹、損傷）、護理滿意度5項指標中的任意1項或以上5項；⑤語言為中文或英文的文獻。排除標準：①原始文獻類型為綜述、學位論文、會議文獻、重復發表的文獻；②全文無法獲取、信息不全的文獻；③數據無法進行轉換或提取的文獻。

1.2檢索策略" 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等4個英文數據庫及維普期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang Data）、中國知網（CNK1）以及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）4個中文數據庫，檢索時限為建庫至2023年4月30日。檢索詞采用相應的主題詞與自由詞進行組配，通過反復預檢索最終確立檢索策略。中文檢索詞為：“縮減約束/減少約束/降低約束率”“ICU/重癥監護室”。以中國知網為例，中文檢索式為：（主題=縮減約束+減少約束+降低約束率）AND（主題=ICU+重癥監護室）。英文檢索詞為：“physical restraint reduce”“ICU/intensive care unit”以PubMed數據庫為例，英文檢索式為：（physical restraint reduce）AND（（ICU）OR（intensive care unit））。

1.3文獻篩選與資料提取" 2名研究者根據納排標準獨立檢索文獻，按照檢索策略將數據庫內檢索獲得的文獻導入NoteExpress 3.7軟件，并剔除重復文獻部分。研究者閱讀文題與摘要，初篩剔除與研究內容不相關的文獻。之后根據文獻的納入及排除標準復篩全篇，最終確定所納入文獻。之后，雙人獨立提取文獻數據，包括：題目、作者、發表年份、納入研究對象年齡、樣本例數、試驗組與對照組干預措施、結局指標。如遇分歧則進行討論或咨詢第3名研究者。

1.4文獻質量評價" 研究者根據Cochrane手冊中關于RCT評價的標準進行評價[9]，主要內容包括：隨機序列生成、分配隱藏、對患者、試驗人員實施盲法、結局數據完整性、選擇性報告、和其他偏倚7個方面，每個項目評價等級分為“高偏倚風險”“低偏倚風險”與“不清楚”3個選項。2名研究者討論評價結果若出現較大分歧則咨詢第3名研究者仲裁解決。

1.5統計學方法" 采用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）為效應統計量，連續性變量選擇均數差（MD）分析，區間估計用95%可信區間（CI）表示。異質性評價采用I2統計量來衡量異質性大小，Meta分析檢驗水準為α=0.05，當P＞0.1，I2≤50%，認為具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P≤0.1，I2＞50%，認為具有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。通過漏斗圖評估發表偏倚，通過敏感性分析檢驗研究結果的穩定性。

2結果

2.1文獻檢索結果" 通過檢索數據庫獲得相關文獻935篇，剔除重復文獻后獲得748篇，閱讀題目和摘要后剔除398篇。閱讀全文，排除不符合納入標準文獻267篇，最終納入文獻12篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征及質量評價" 納入的12篇文獻[10-21]中，總樣本量3250例，累計試驗組1637例，對照組1613例，納入文獻基本特征見表 1。12篇文獻均說明了隨機序列產生方法，2篇文獻[10，20]描述了按隨機數字表法進行隨機分組；10篇文獻[11-18，21]描述了按入院先后順序進行分組。遵循隨機干預分配，未偏離既定干預，不存在結局數據缺失、測量方法合理即為低風險；隨機序列產生過程有非隨機成分、可能預測分配結果、盲法或不全盲法、結局指標缺失即為高風險。文獻質量評價見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1身體約束率" 共10篇[10，12-16，18-21]報道了縮減約束方案對ICU患者的身體約束發生率的影響。異質性檢驗結果為P=0.0005，I2=70%，采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示試驗組在降低ICU患者身體約束發生率方面優于對照組，差異有統計學意義[RR=0.33，95%CI（0.28，0.39），Z=13.53，P＜0.000 01]，見圖2。

2.3.2身體約束時間" 共6篇[10，14，15，18-20]報道了縮減約束方案對ICU患者的身體約束時間的影響。異質性檢驗結果為P＜0.000 01，I2=93%，采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示，試驗組在減少ICU患者身體約束時間方面優于對照組，差異有統計學意義[MD=-15.93，95%CI（-21.97，-9.90），Z=5.18，P＜0.000 01]，見圖3。

2.3.3非計劃性拔管率" 12項[10-21]研究報道了縮減約束方案對ICU患者非計劃拔管發生率的影響，異質性檢驗結果為P=0.95，I2=0，提示異質性可接受，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組在降低ICU患者非計劃拔管發生率方面優于對照組，差異有統計學意義[RR=0.30，95%CI（0.20，0.46），Z=5.74，P＜0.000 01]，見圖4。

2.3.4皮膚異常" 共10篇[10-13，15，17-21]報道了縮減約束方案對ICU患者的皮膚異常情況。異質性檢驗結果為P=0.48，I2=0，采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示，試驗組在降低ICU患者皮膚異常發生率方面優于對照組，差異有統計學意義[RR=0.33，95%CI（0.24，0.44），Z=7.24，P＜0.000 01]，見圖5。

2.3.5滿意度" 共5篇[13，14，19-21]報道了縮減約束方案對ICU患者的滿意度。異質性檢驗結果為P=0.24，I2=27%，采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示，試驗組在提高ICU患者滿意度優于對照組，差異有統計學意義[RR=1.19，95%CI（1.13，1.24），Z=7.48，P＜0.000 01]，見圖6。

2.3.6發表偏倚" 基于身體約束、非計劃拔管、皮膚異常發生率指標作漏斗圖分析發表偏倚，非計劃拔管率與皮膚異常率內大部分研究較集中，表明存在小樣本效應的可能性較小；身體約束率中少數研究較分散，提示所納入的文獻可能存在一定的發表偏倚，見圖7。

3討論

3.1納入研究的方法學質量分析" 本研究納入的12篇文獻中，2篇[10，19]采用隨機數字表進行隨機分組，10篇[11-18，20，21]采用按入院時間順序進行分組；納入的研究中未提及分配隱藏，未提及是否采用盲法，但12篇[10-21]文獻研究均有客觀結局指標，對其結果影響較小；所有研究均完整報告且數據無缺失，12篇[10-21]文獻試驗組與對照組在干預前均進行了基線資料比較。提示納入文獻的方法學質量尚可，異質性較低，風險偏倚較小，證據的可靠性較高。

3.2縮減約束方案對ICU患者身體約束率和身體約束時間的影響" 本項研究發現，縮減約束方案能降低ICU患者身體約束率和身體約束時間，與李佳星等[13]研究結果相符。目前，國內ICU暫無統一的約束策略，護理人員對于患者是否采用身體約束通常依靠自身經驗判斷[22]；容易增加一些不必要的約束情況。縮減約束方案是通過科學合理的約束策略成立縮減約束小組，對患者是否采用約束進行規范的整體評估，有效降低患者身體約束時間和約束使用率的同時，也能一定程度地去減輕患者心理傷害[23]。此外，根據Meta分析結果顯示，試驗組在降低ICU患者身體約束時間與身體約束率發生率方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。縮減約束方案通常是在患者約束前動態評估約束指征，選擇合適的約束方式和約束部位，及時調整患者的身體約束方案，確保做到合理、有效使用身體約束，減少身體約束的時長和約束的使用[24]。

3.3縮減約束方案對ICU患者非計劃拔管發生率的影響" 本項研究結果顯示，試驗組在降低ICU患者非計劃拔管的發生率方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ICU患者使用身體約束是為了避免發生非計劃拔管事件[25]，但目前有研究表明使用身體約束反而會增加非計劃拔管風險[26]。由于患者使用身體約束期間活動長期收到受限，易出現煩躁和焦慮，此外，插管后的不適應會導致恐懼的情緒甚至發生躁動，從而增加計劃外拔管的發生率[27]。而采用縮減約束方案，要求ICU護士首先要對患者意識水平、肌力分級、RSSA鎮靜、管道及皮膚情況、身體約束的指征等評分，然后根據患者的生理、心理狀況給予合理性的縮減約束方案，減輕ICU患者對約束的焦慮、恐懼和煩躁的情緒，提高患者對氣管插管的理解與耐受性及家屬對氣管插管重要性的認知，增加護士和患者之間的協作，從而可有效避免影響計劃外拔管的因素，降低非計劃拔管的發生率[28]。張艷等[14]研究表明，縮減約束方案能夠提升護士對約束工具、替代約束、約束評估的認知，從而增加患者對于氣管插管的理解，進而有效地降低非計劃拔管的發生率，能在確保患者安全的情況下，最大限度避免護理不良事件的發生。

3.4縮減約束方案對ICU患者皮膚損害和滿意度的影響" 相關研究表明[29]，身體約束會造成部分患者皮膚水腫、發紅、潰瘍甚至是壞死的情況，其原因可能是長時間的約束未能及時評估約束情況或約束部位與約束工具之間未加柔軟敷料保護皮膚。縮減約束方案的實施，能幫助護士在患者約束早期識別皮膚情況，通常在約束過程中護士每2 h觀察約束部位狀況，若出現皮膚受損等情況及時進行干預，以防加深皮膚損傷。同時縮減約束方案經過合理的評估與實施能減少對患者的不必要約束，使約束更具有針對性。本研究結果顯示，縮減約束方案能有效降低ICU患者皮膚損害，提升護理滿意度，與王芳等[30]研究結果相似。由于ICU病房管理制度要求患者處于全封閉式環境下進行醫療救治，未能有家屬陪伴在側，加之被使用身體約束，隨著長時間的約束限制了患者的活動，容易給意識清醒的患者帶來負性情緒，影響患者對醫療體驗，從而降低護理滿意度[31]。而縮減約束方案注重約束期間對患者進行人文護理，在實施約束過程中能減輕患者的焦慮、恐懼等負性情緒，進一步促進患者與護士的配合度，提升對護理滿意度，獲得更好的住院體驗感。

4總結

本研究結果顯示，ICU實施縮減約束方案能降低患者發生非計劃拔管率、身體約束率、皮膚損傷率、縮短使用約束時間，提高患者對護理滿意度。目前，ICU患者仍普遍使用身體約束，護理人員需要重視身體約束給患者帶來身體及心理上的嚴重影響。縮減約束方案在一定程度上使ICU患者獲益，值得在臨床中推廣使用。由于當前研究受限，上述結論仍需高質量、大樣本的隨機對照試驗以期論證。本研究的局限性有：①本研究納入的縮減約束方案主要在國內ICU應用較多，國外ICU研究較少，所納入文獻語言僅為中文；②當前，大部分文獻僅報道了縮減約束對ICU患者的短期影響，未進行隨訪觀察，建議未來的研究增加隨訪，以了解縮減約束對ICU患者長期的影響。

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收稿日期：2023-12-26；修回日期：2024-01-29

編輯/王萌